Morning Report POLI

Rabu, 12 Maret 2012

 Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 28 tahun
Alamat : Malang
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Agama : Islam
No.register : 10647326
 Anamnesa
Auto dan heteroanamnesa oleh pasien dan
isteri pasien
Keluhan Utama: Kejang
Pasien pertama kali mengalami kejang pada
tahun 2005. Saat kejang pasien tidak sadar,
kejang berlangsung selama 2-3 menit.
Setelah kejang pasien tidak sadar dan terlihat
kebingungan. Sebelum kejang pasien seperti
melihat gambaran masa lalu. Kejang dimulai
dari wajah dan berlanjut keseluruh tubuh.
Saat kejang lidah tergigit (-), busa (-), mata
melirik ke atas. Kejang berulang saat itu (-).
Pertama kali kejang, pasien berusia 21
tahun. Pasien biasanya kejang apabila
kecapekan atau stres.
Saat itu pasien langsung dibawa kerumah
sakit dan mendapat obat selama 6 bulan
setelah itu stop dan pasien kejang lagi.
Kemudian pasien berobat terus sampai
sekarang.
Selama pengobatan pasien mengalami
kejang lagi pada tahun 2007, 1 kali dan
2009 1 kali, lalu obat dinaikkan dosisnya
dari 2x1 menjadi 2x2
Terakhir kejang bulan januari 2012.
Riw kelahiran: lahir spontan, cukup bulan
Riw Trauma: sering jatuh sebelumnya
Riw kejang demam (-)
Riw keluarga : sepupu pasien (+)
Riw Pengobatan: dr.Sp S dengan pengobatan
dilantin 2x200mg, rekam EEG (+) 2 kali
tidak dibawa.
 Pemeriksaan fisik
Status Interna
GCS 456. KU CM. Gizi  looked overweight
TD: 110/80 mmHg N: 72x/menit RR:16x/menit
K/L an-/- ict-/- pembesaran KGB (-)
Thoraks : c/ S1 S2 single, murmur (-)
p/ simetris, vesikuler, rh-/- wh-/-
Abdomen : flat, soefl, meteorimus (-)
Extremitas : akral hangat, ed-/-
 STATUS NEUROLOGIS
• GCS 456, Fungsi luhur: dbN
• Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski
I/II/III/IV (-)
• Nervus Cranialis
– N. I  tidak dapat dievaluasi karena keterbatasan alat
– N.II  visus ODS >1/60 , funduskopi tidak dilakukan
– N. III  PBI Ø 3mm/3mm, RC +/+, otot-otot mata normal
– N. IV/VI  otot-otot pergerakan bola mata normal
– N. V  RK +/+
– N. VII  normal
– N. VIII, XI  normal
– N. IX, X  normal
– N. XII  normal
 Cont...
– ANS  normal
– Motorik : tonus N/N kekuatan 5/5
N/N 5/5
– RF :
• BPR +2/+2
• TPR +2/+2
• KPR +2/+2
• APR +2/+2
– RP:
• Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky -/-
• Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/-
– Sensoris : normal
 Diagnosis Klinis
Kejang berulang
Diagnosis topis : center cephalic
Diagnosis etiologis : epilepsi umum tonik
klonik
Differensial diagnosa : syncope, TIA, vertigo
Diagnosis sekunder : -
Planning diagnosis :
• EEG ulang
• Pemeriksaan lab DL, hapusan darah tepi, serum
elektrolit, GDA, fungsi hati, fungsi ginjal
• Pemeriksaan kadar OAE
• MRI
 Planning Therapy
Farmakologi
Dilantin 2 x 200 mg
 Planning Monitoring
• Kapatuhan
• Efek samping minum obat
• Frekuensi bangkitan
TERIMAKASIH