Morning Report

Poliklinik Neurologi
2 November 2011

PPDS:
dr. Syafira Hanum
Supervisor :
dr. Widodo Mardi. S, SpS
 Identitas
Nama : Ny. Maria
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Alamat : Lawang
Pekerjaan : IRT
Kunjungan : tgl 1 November 2011
Anamnesis:
Keluhan utama : Nyeri punggung bawah
• Nyeri punggung bawah dirasakan sejak 4 bulan yg lalu, nyeri
dirasakan menjalar, seperti kemeng dari punggung ke tungkai
kanan sampai betis kanan, tidak ada keluhan pada tungkai kiri
• Nyeri awal dirasakan saat bangun dari duduk yang lama saat
bekerja, seperti nyeri mendadak di punggung bawah, kemudian
dibuat tiduran dan hilang, tetapi muncul lagi makin lama makin
memberat
• Nyeri hilang timbul, dirasakan saat berjalan ataupun istirahat.
Nyeri tambah terasa saat batuk dan mengejan.
• Nyeri disertai rasa kaku otot di sekitar punggung
• Tidak dirasakan adanya kelemahan pada kaki
• Nyeri dirasakan meningkat bila batuk atau bersin
• Penderita tidak mengalami trauma sebelumnya
• Tidak ada riwayat gangguan kencing ataupun berak
• Tidak ada riwayat penurunan berat badan, batuk lama,
panas sebelumnya disangkal
• Tidak ada riwayat tumor/kanker
• Riwayat hipertensi, kolesterol tinggi, diabetes, atau asam
urat tinggi disangkal
Pemeriksaan fisik:
- Status internal
compos mentis, T=120/70 mmHg,
N=80x/m RR=24x/m Tax=37°C
Head an -/- ict -/-
Thorax cor S1S2 normal, murmur(-)
pulmo rh -/- wh -/-
Abdomen flat, supel, BS normal, met (-)
Extremities edema -/-
Status neurologi:
GCS 456 Fungsi luhur normal
MS Kaku kuduk(-)
PBI ø3mm/3mm RC+/+ RK+/+
Paresis N. cranialis (-)
Motorik tonus normal
Ekstrimitas superior :
C5 (shoulder abd) m. deltoideus 5/5
C6 (elbow flexion) m. biceps 5/5
C7 (elbow ekstension) m.triceps 5/5
C8 (finger flexion) m. flexor digitorum profundus 5/5
T1 (finger abduction) m. opponen pollicis 5/5
 Ekstrimitas inferior :
• L2 (hip flexion) m. illiopsoas 5/5
• L3 (knee extension) m. quadriceps 5/5
• L4 (dorsoflexion) m. tibialis anterior 5/5
• L5 (toe extension) m. extensor hallucis longus
5/5
• S1 (plantar flexion) m. gastrocnemius 5/5
Sensorik normal
Proprioseptif normal
Physiological Reflex : Patological Reflex :
B +2/+2 H -/- O -/-
T +2/+2 T-/- G -/-
K +2/+2 B-/-
A +2/+2 C-/-
ANS : retensi uri(-), alvi (-)

• Status lokalis :
Inspeksi : skoliosis (-), benjolan (-)
Cara berjalan : normal
Palpasi : spasme otot (+), nyeri tekan (-) benjolan (-)
Perkusi : nyeri ketok (-)
• Tes Patrick (-)
• Tes kontra Patrick (-)
• Tes Laseque +(45) dermatom L5
• Tes Bragard + (45) dermatom L5
• Tes Sicard + (45) dermatom L5
• Tes Nafziger (-)
• Tes Valsava (+)
Diagnosis Klinis:
Kronik intermitten radikuler pain
Nyeri terkadang dirasakan meningkat bila batuk atau bersin
Tes Bragard + (45) dermatom L5
Tes Sicard + (45) dermatom L5
Tes Valsava (+)

Diagnosis topis : radik L5

Diagnosis etiologis : Susp. HNP lumbalis
Differensial diagnosa : strain lumbalis
Diagnosis sekunder :-
Planning diagnosis :
Laboratorium : Darah lengkap, LED, hitung jenis, GDS, CRP,
faktor rematoid
EMG
Foto ro lumbosacral AP/lateral
MRI lumbosacral
Terapi :
• Farmakologis :
• Na diklofenak 2 x 50 mg
• Carbamazepin 2x100 mg
• Neurodex 2 x 1tab

• Non farmakologis :
Tirah baring
Korset
Rehabilitasi medik
TERIMA KASIH….
SEMOGA BERMANFAAT…
 ANATOMI
Vertebra, Medula spinalis,
meningen dan radiks

Waxman S.G. Clinical Neuroanatomy Lange. 26th edition; 2010