SUPERVISOR :

dr. WIDODO MARDI S., SpS

 Nama : Tn. I
 Usia : 28 tahun
 Pekerjaan : Penjual pakaian
 Alamat : Jln. Tanjung, Malang
 No RM : 11028267
 KELUHAN UTAMA : Nyeri Leher
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang dengan keluhan nyeri leher yang
dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu dan memberat
dalam 1 minggu terakhir. Nyeri seperti kaku pada leher,
hilang timbul, memberat saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat. Nyeri dirasakan di daerah
leher yang menjalar sampai bahu dan punggung. Saat
ini pasien merasa sulit menolehkan kepala. Keluhan
nyeri kepala (+) 1x, kram (-), rasa tebal (-), lemas badan
(-), gg.keseimbangan (-), kejang (-), mual muntah (-),
gg. BAB (-), gg. BAK (-). Riwayat trauma/ tertusuk (-),
Riwayat sakit gigi (-). Riwayat demam (-). Riwayat
penurunan BB drastis (-). Riwayat batuk lama (-)
 RIWAYAT TERAPI :
• Pijat urut, tetapi keluhan tidak berkurang
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
DM (-), HT (-)
 RIWAYAT KELUARGA :
(-)
 LIFE STYLE :
• Merokok (+) sejak 5 tahun yang lalu, 5-6 batang/hari
• Pekerjaan pasien menjual pakaian, sering mengangkat
barang-barang berat dan diletakkankan di bahu kanan
pasien
 STATUS INTERNA
• T : 110/90 mmHg, N : 92 x/mnt, RR : 18 x/mnt
• K/L : anemis -/-, icteric -/-, pembesaran kel. Leher (-)
• Thoraks : c/ S1S2 reguler;
p/reguler, vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
• Abdomen : flat, soefl, meteorismus (-)
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-), syanosis (-)
 STATUS NEUROLOGIS :
• GCS 456, kaku leher (+)
• Meningeal sign : kaku kuduk (?), kernig (-), brudzinski
I/II/III/IV (-)
• Nervus Cranialis
 N. I/II  tidak dapat dievaluasi karena keterbatasan alat
 N. III  PBI Ø 3mm/3mm, RC +/+, otot-otot mata normal
 N. IV/VI  otot-otot pergerakan bola mata normal
 N. V  normal, RK +/+
 N. VII, VIII, IX, X, XII  normal
 N. XI M. Sternocleidomastoideus  pasien tidak dapat
menoleh dan tidak dapat memflexikan kepala; M.Trapezius
 pasien dapat melawan tahanan bahu.
• ANS dalam batas normal
• Motorik : tonus N/N kekuatan 5/5
N/N 5/5
• RF :
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2
• RP:
 Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky -/-
 Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/-
• Sensoris dalam batas normal
• Pemeriksaan Neurologis tambahan:
 Lhermitte test (-), Bragard (-), Sicard (-)
 Nyeri leher intermiten dan progresif
 Nyeri menjalar ke bahu dan punggung
 Nyeri kepala (+)
 Kaku kuduk (+)
 Riwayat sering mengangkat beban berat
 Riwayat merokok
 Spasme m. sternocleidomastoideus
 Susp. Vertebra cervicalis
 M. sternocleidomastoideus
 Susp muscle spasme dd susp spondylolisthesis
dd susp hernia cervicalis
 Plain Photo Regio Cervical AP/Lateral
 Paracetamol 400 mg
Diazepam 1 mg
Amitryptilin 10 mg 2x1 caps
Caffein 20 mg
 Neurodex 1x1 tab
 Muscle relaxant  myonal 2x1 tab
 Melakukan stretching di sela-sela pekerjaan,
maksimal tiap 3 jam sekali
 Senam untuk melemaskan otot-otot di leher dan
memelihara fungsi sendi tulang leher secara
optimal
 Istirahat jika ada nyeri yang hebat.
 Kompres panas atau mandi dengan air hangat
selama 15 - 20 menit setiap 2 - 3 jam. Kompres
dingin (es batu) juga dapat digunakan selama 10 -
15 menit tiap 2 - 3 jam.
 Hindari gerakan-gerakan mengangkat benda
berat, coba duduk, berdiri, dalam posisi yang baik
(lurus) dan ergonomis