ANATOMI DAN FISIOLOGI VASKULARISASI PARU

Bronkus, jaringan ikat paru dan pleura visceralis menerima darah dari
arteri bronchial yang merupakan cabang dari aorta descendens. Vena
bronchiales (yang berhubungan dengan vena pulmonales) mengalirkan
darahnya kevena azigos dan vena hemiazigos

Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari cabang-cabang terminal

arteri pulmonalis.darah yang teroksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler
alveoli masuk kecabang-cabang vena pulmonalis yang mengikuti
jaringan ikat septa intersegmentalis keradix pulmonalis
Fisiologi:

Sirkulasi bronkial :
 nutrisi pada paru dan saluran napas
 tekanan pembuluh darah sistemik
 cenderung terjadi perdarahan lebih hebat

Sirkulasi pulmonar
 mengatur pertukaran gas
 tekanan rendah
DEFINISI HEMOPTISIS
Batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak yang berdarah, berasal
dari saluran nafas di bawah pita suara. Sinonim batuk darah ialah
hemoptoe atau hemoptisis.4Batuk darah lebih sering merupakan tanda
atau gejala dari penyakit yang mendasari sehingga etiologinya harus
dicari melalui pemeriksaan yang seksama.5

Tingkat kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh 3 faktor:

• Terjadinya asfiksia

• renjatan hipovolemik (hypovolemic shock)

• Adanya pneumonia aspirasi

ETIOLOGI
• Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne
oleh karena jamur dan sebagainya.

• Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.

• Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.

• Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).

• Benda asing di saluran pernapasan.

• Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

 Penyebab batuk darah menurut penyelidikan
Osler A. Abbott:

Presentase
Presentase Pasien
Penyakit Pasien Penyakit
Hemoptisis
Hemoptisis

Karsinoma
56,0 Empiema 24,5
bronkogenik

Metastasis
Abses paru 49,2 24,0
Karsinoma

Infark pulmonal 44,0

Tumor
Bronkiektasis 43,5 20,0
Mediastinum

Tuberkulosis 36,5 17,5

Krista kongenital 25,8 Obstruksi Esofagus 9,0

Etiologi lain hemoptisis adalah sebagai berikut :

• Batuk darah idiopatik

• Batuk darah sekunder

a. Oleh karena keradangan, ditandai vaskularisasi arteri bronkiale > 4%

(normal1%): Contoh TB, Bronkiektasis, Abses paru, Pnemonia, Bronkitis

b. Neoplasma: Contoh Karsinoma paru, Adenoma

c. Lain-lain: Contoh Trombo emboli paru – infark paru, Mitral stenosis,

Kelainan kongenital aliran darah paru meningkat,Trauma dada.
PATOFISIOLOGI
Batuk darah pada tuberculosis pada umumnya terjadi oleh karena:
 Adanya Rasmussen’s aneurysm yang pecah.

Teori dimana terjadi perdarahan aneurisma dari Rasmussen ini telah lama
dianut, tetapi beberapa laporan otopsi lebih membuktikan terdapat
hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri
bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan. Setelah
berkembangnya arteriografi dapat dibuktikan bahwa pada setiap proses
paru terjadi hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang
berperan memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terdapat kegagalan
arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas.
Oleh karena itu terdapatnya Rasmussen aneurisma pada kaverna
tuberculosis yang merupakan asal perdarahan diragukan. Adanya
kekurangan protrombin yang disebabkan oleh toksemia dari basil
tuberkulosa yang menginfeksi parenkim paru.
Batuk darah pada karsinoma paru.

Terjadi oleh karena erosi permukaan tumor dalam lumen bronkus atau
berasal dari jaringan tumor yang mengalami nekrosis, pecahnya
pembuluh darah kecil pada area tumor atau invasi tumor ke pembuluh
darah pulmoner.

Batuk darah pada bronkiektasis:

 Mukosa bronkus yang sembab mengalami infeksi dan trauma batuk
menyebabkan perdarahan.
 Terjadi anastomose antara pembuluh darah bronchial dan pulmonal dan
juga terjadi aneurisma, bila pecah terjadi perdarahan.
 Pecahnya pembuluh darah dari jaringan granulasi pada dinding bronkus
yang mengalami ektasis.
Batuk darah pada bronchitis kronis:

Terjadi oleh karena mukosa yang sembab akibat radang, terobek oleh mekanisme
batuk.

Batuk darah pada abses paru:

Pada abses kronik dengan kavitas berdinding tebal yang sukar menutup, maka
pembuluh darah pada dinding tersebut mudah pecah akibat trauma pada saat
batuk.

Batuk darah pada mitral stenosis dan gagal jantung kiri akut:

 Bila batuk darah ringan, perdarahan terjadi secara perdiapedesis, karena tekanan
dalam vena pulmonalis tinggi menyebabkan rupture vena pulmonalis atau distensi
kapiler sehingga butir darah merah masuk ke alveoli.

 Menurut ferguson, batuk darah terjadi karena pecahnya varises di mukosa

bronkus.

 Pada otopsi ternyata ada anastomose vena pulmonalis dan vena bronkialis yang
hebat sehingga tampak seperti varises.
Batuk darah pada infark paru:

Pada infark paru karena adanya penutupan arteri, maka terjadi anastomose.
Selain itu juga terjadi reflek spasme dari vena di daerah tersebut, akibatnya
terjadi daerah nekrosis dimana butir-butir darah masuk ke alveoli dan terjadi
batuk darah.

Batuk darah pada Good Pasture syndrome:

Terjadi kelainan pada membrane basalis alveol kapiler yaitu terbentuknya

antibody to glomerular basement membrane (anti GBM Ab) lebih spesifiknya
kolagen tipe IV pada paru sehingga membuat hilangnya keutuhan
membranan basalis epithelial-endotelial dan memudahkan masuknya sel
darah merah dan netrofil masuk ke dalam alveoli.

Batuk darah pada infeksi jamur:

Terjadi friksi pada pergerakan mycetoma dan terjadi pelepasan antikoagulan

serta enzim proteoitik yang menyerupai tripsin dari jamur.
Batuk darah pada batuk keras:

- Sifat khas bahwa darah terletak di permukaan sputum, jadi tidak

bercampur di dalamnya.

- Kelenjar getah bening yang mengapur, waktu batuk terjadi erosi pada
bronkus yang berdekatan.

- Mungkin bronkolit yang ada pada saat batuk menggeser lumennya.

- Batuk yang keras dan berulang-ulang merobek mukosa bronkus.

Cedera dada

Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami

transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya
batuk darah.
KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut Pusel:

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam

sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 – 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 – 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan 150-500 ml

Massive batuk dengan perdarahan 500-1000 ml atau lebih

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan:
• Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam
• Yang sering terjadi darah bercampur dengan sputum. Umumnya pada
bronkitis.
• Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam
• Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar.
Biasanya pada kanker paru, pneumonia, TB, atau emboli paru.
• Hemoptisis massif : >600 ml/24 jam
• Biasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis
• Pseudohemoptisis
• Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas
laring) atau dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa
perdarahan buatan (factitious).
Johnson membuat pembagian lain menurut jumlah darah yang keluar
menjadi:

• Single hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung kurang dari 7 hari.

• Repeated hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung lebih dari 7 hari

dengan interval 2 sampai 3 hari.

• Frank hemoptysis yaitu bila yang keluar darah saja tanpa dahak.
MANIFESTASI KLINIS
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif :

• Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan
dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti.

• Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan
tetapilebih dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10
g%, sedangkanbatuk darahnya masih terus berlangsung.

• Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan
tetapilebih dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%,
tetapi selamapengamatan 48 jam yang disertai dengan perawatan
konservatif batuk darahtersebut tidak berhenti.
Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah:

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan rasa panas di Darah dimuntahkan dengan rasa mual
tenggorokan (Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan, dapat disertai Darah dimuntahkan, dapat disertai

dengan muntah dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit, mikroorganisme, hemosiderin, Sisa makanan

makrofag

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat penyakit dahulu Penyakit paru Peminum alkohol, ulcus pepticum,

(RPD) kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-) / Blood Test (+) /

Benzidine Test (-) Benzidine Test (+)
DIAGNOSIS
Anamnesis
Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam hal batuk darah adalah:
Jumlah dan warna darah yang dibatukkan.
Lamanya perdarahan.
Batuk yang diderita bersifat produktif atau tidak.
Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan.
Ada merasakan nyeri dada, nyeri substernal atau nyeri pleuritik.
Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan
dan batuk
Wheezing
Perdarahan di tempat lain bersamaan dengan batuk darah
Perokok berat dan telah berlangsung lama
Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
Hematuria yang disertai dengan batuk darah.
Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.
Pemeriksaan fisik

Untuk mengetahui perkiraan penyebab.

Panas merupakan tanda adanya peradangan.

Auskultasi :

Kemungkinan menonjolkan lokasi.

Ronchi menetap, whezing lokal, kemungkinan penyumbatan oleh : Ca,

bekuan darah.

Friction Rub : emboli paru atau infark paru

Clubbing finger : memberikan petunjuk kemungkinan keganasan

intratorakal dan supurasi intratorakal (abses paru, bronkiektasis).
Pemeriksaan penunjang

• Foto toraks

• Pemeriksaan bronkografi

• Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi

• Laboratorium: darah tepi lengkap; AGDA; CT dan BT; PT dan APTT

• Pemeriksaan bronkoskopi
PENATALAKSANAAN
Tujuan pokok terapi ialah:

• Mencegah asfiksia.

• Menghentikan perdarahan.

• Mengobati penyebab utama perdarahan.

Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :

• Terapi konservatif: Mencegah penyumbatan saluran nafas

• Memperbaiki keadaan umum penderita

• Menghentikan perdarahan

• Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

• Terapi pembedahan:

a. Reseksi paru: lobektomi atau pneumonektomi

b. Terapi kolaps: pneumoperitoneum, pneumotoraks artifisia, torakoplasti, frenikolisis

(membuat paralise N. phrenicus).

c. Lain-lain: embolisasi artifisial.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat mengancam jiwa penderita adalah asfiksia, sufokasi
dan kegagalan sirkulasi akibat kehilangan banyak darah dalam waktu
singkat. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah penyebaran
penyakit ke sisi paru yang sehat dan atelektasis. Atelektasis dapat
terjadi karena sumbatan saluran napas sehingga paru bagian distal
akan mengalami kolaps dan terjadi atelektasis. Atelektasis dapat terjadi
karena sumbatan saluran napas sehingga paru bagian distal akan
mengalami kolaps dan terjadi atelektasis
PROGNOSIS
• Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita
mengalami hemoptosis yang rekuren.

• Tingkatan hemoptisis: hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai

prognosis yang lebih baik.

• Jenis penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis.

• Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan

untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan
penderita.

• Hemoptisis <200ml/24jam prognosa baik

• Profuse massive>600cc/24jamprognosa jelek 85% meninggal