Presentasi Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing:
Pembimbing dr. Nurita H, Sp. S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

Periode 9 November s/d 14 Desember 2019
RSUD Kabupaten Bekasi
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. A
• Usia : 48 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• Tgl Lahir : 10/04/1971
• Tgl Datang : 06/11/2019
 ANAMNESIS

• Penurunan kesadaran sejak 7 hari

Keluhan
SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari SMRS
• tangan dan kaki kanan terasa
lemas, kesemutan, dan masih
dapat digerakkan sedikit-
sedikit.
• Bicara pasien menjadi pelo
dan lidah jatuh ke belakang
• Keluhan muncul saat pasien
sedang istirahat
• Pusing (-), sakit kepala (-),
muntah (-), dan pingsan
sebelum timbul kelemahan (-)
6 hari SMRS Masuk Rumah Sakit
• dirawat di RS OMNI • Pasien rujukan dari OMNI
• Kesadaran pasien menurun, dengan penurunan kesadaran
pasien cenderung selalu tidur • Tidak ada perubahan pada
dan mendengkur kondisi pasien sejak dirawat di
• melakukan pemeriksaan CT RS.
scan, MRI, dan
echocardiogram. Diagnosis
SNH dan Kardiomegali.
• dilakukan tindakan Digital
Subtraction Angiography
(DSA), namun belum ada
perubahan.
 Riwayat Penyakit Terdahulu
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat diabetes melitus : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat kolestrol tinggi : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat hipertensi : Ibu pasien
• Riwayat diabetes melitus : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Resume Anamnesis

Seorang Laki-laki 48 tahun datang ke IGD RSUD Kab. Bekasi

dengan keluhan penurunan kesadaran disertai dengan tangan
dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan sejak 7 hari
SMRS. Keluhan disertai bicara menjadi pelo dan lidah jatuh ke
belakang. Keluhan diawali dengan tangan dan kaki kanan
terasa lemas, kesemutan dan kemudian memberat dan tidak
bisa digerakkan sama sekali.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : GCS E4 M3 V1

Tanda vital
•Tekanan darah : 155/90
•Laju nadi : 81 x/menit
•Laju napas : 20 x/menit, reguler
•Suhu : 36,9° C
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Kepala : Normocephal, ‘droopy mouth’ (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
Ptosis -/- , Pupil bulat anisokor, RCL +/-, RCTL+/+
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,
retraksi (-)
Cor : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : Suara Nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), stridor (+)
Abdomen : Permukaan datar, bising usus (+), supel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
 Status Neurologis
• GCS : E3 M3 V1
• Pupil : anisokor, RCL +/-, RCTL -/- • Motorik : Lateralisasi dextra
• Tanda Rangsang Meningeal : • Sensorik : tidak bisa dinilai
Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 -/- . • Otonomik : BAK +, BAB –
Laseque >70° / >70° Kerning >135°/
• Score Hasanudin 9,5
>135° , Brudzinski 2 -/-
• Nervus Kranialis :
• N V ( tidak bisa dinilai)
• N VII ( tidak bisa dinilai)
• N XII ( lidah jatuh ke belakang)
Status Neurologis

PUPIL TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri Kaku kuduk -

Bentuk Bulat Bulat Kanan Kiri

Diameter 3 mm 1 mm Brudzinski I - -

Refleks cahaya langsung + - Laseque >70° >70°

Refleks cahaya tak - - Kernig >135° >135°

langsung Brudzinski II - -
Status Neurologis
SARAF KRANIALIS
N. Kranialis Kanan Kiri N. Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius) N. III (Okulomotorius)
Pergerakan Bulbus Tidak dapat Tidak dapat
Subyektif Tidak dapat Tidak dapat dilakukan dilakukan
Dengan Bahan dilakukan dilakukan Strabismus - -
Nistagmus - -
Exoftalmus - -
N. II (Optikus) Pupil (Besar, bentuk) D : 3 mm D : 1 mm
Refleks cahaya langsung + -
Tajam Tidak dapat Tidak dapat Refleks cahaya tidak - -
Penglihatan dilakukan dilakukan langsung

Lapang N. IV (Troklearis) Tidak dapat Tidak dapat

Pergerakan mata dilakukan dilakukan
penglihatan
Fundus okuli
Status Neurologis
SARAF KRANIALIS
N. Kranialis Kanan Kiri
N. V (Trigeminus)
Membuka mulut Tidak dapat Tidak dapat
Menguyah dilakukan dilakukan N.VIII (Vestibulokoklearis)
Mengigit Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek kornea Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VI (Abdusens) Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pergerakan mata Tidak dapat Tidak dapat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
dilakukan dilakukan
N. IX (Glosofaringeus)
Refleks kecap 1/3 belakang Tidak dapat dilakukan
N. VII (Facialis) Sensibilitas faring
Mengerutkan dahi Tidak dapat Tidak dapat
Menutup mata dilakukan dilakukan
Tersenyum
Mencucurkan bibir
Rasa kecap 2/3 depan lidah
Status Neurologis
SARAF KRANIALIS
N. X (Vagus)
Arkus faring Tidak dapat dilakukan
Uvula
Berbicara
Menelan
N. XI ( Assesorius )
Menenggok kanan kiri Tidak dapat dilakukan
Mengangkat Bahu
N. XII ( Hipoglossus )
Lidah deviasi Lidah jatuh ke belakang
Artikulasi
 Status Neurologis Reflek Fisiologis
Refleks Dextra / Sinistra
■ Anggota gerak atas dan bawah Biseps +2 / +2

Motorik : -/+ Triseps +2 / +2

Brachioradialis +2 / +2
Pergerakan : Lateralisasi dextra Patella +2 / +

Kekuatan : tidak dapat dinilai Achiles +/+

Refleks patologis
Tonus : Baik
Refleks Ekstremitas Ekstremitas

Atropi : (-) Dextra Sinistra

Babinski - -
Sensibilitas : tidak dapat dinilai Chaddock - -
Openheim - -
Taktil : Dalam batas normal
Gordon - -

Nyeri : (-) Schaeffer - -

Suhu : Dalam batas normal

Status Neurologis
Uji Romberg Tidak
Keseimbangan dan Koordinasi
dilakukan
■ Cara berjalan : Tidak dilakukan Uji Tunjuk Barany (-)
■ Test Romberg : Tidak dilakukan (past-ponting test),
■ Disdiadokokinesis: Tidak dilakukan Finger to Nose (-)

■ Ataksia : Tidak dilakukan Pointing Test (-)

Disdiadokokinesis (-)
■ Rebound phenomen: Tidak ada
kelainan Nistagmus (-)
 No. KRITERIA SKOR
Score Hasanuddin 1. Tekanan Darah
- Sistol ≥ 200 ; Diastol ≥ 110 7,5
- Sistol < 200 ; Diastol < 110 1
2. Waktu Serangan
■ Interpretasi : NHS < 15 atau HS > 15 - Sedang bergiat 6,5
- Tidak sedang bergiat 1
■ Pada pasien ditemukan tekanan 3. Sakit Kepala
darah Sistole < 200 ; Diastole < 110 , - Sangat hebat 10
- Hebat 7,5
waktu serangan sedang tidak bergiat, - Ringan 1
tidak ada penurunan kesadaran dan - Tidak ada 0
tidak terdapat muntah proyektil 4. Kesadaran Menurun
(1+1+0+7.5+0 = 9,5) maka hasilnya - Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah 10
onset 7,5
adalah stroke non hemoragik. - 1 jam s/d 24 jam setelah onset 6
- Sesaat tapi pulih kembali 1
- ≥ 24 jam setelah onset 0
- Tidak ada
5. Muntah Proyektil
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah 10
onset 7,5
- 1 jam s/d < 24 jam setelah onset 1
- ≥ 24 jam setelah onset 0
- Tidak ada
 Pemeriksaan Lab HITUNG JENIS
Basofil 0 % 0.0 – 1.0
Eosinofil 0 (L) % 1.0 – 6.0
Neutrofil 84 (H) % 50 – 70

LAB RESULT UNIT NORMAL Limfosit 8 (L) % 20 – 40

DARAH LENGKAP Monosit 8 % 2–9

Hemoglobin 16,1 g/dL 13.0 – 18.0 Laju Endap

15 (H) mm/jam < 10
Hematokrit 44 % 40.0 – 54.0 Darah (LED)

Eritrosit 5.47 10^6/uL 4.60 – 6.20 KIMIA KLINIK

MCV 81 fL 80 – 96 Natrium 142 mmol/L 135 – 145
MCH 29 pg/mL 28 – 33 Kalium 3,0 (L) mmol/L 3.5 – 4.5
MCHC 37 (H) g/dL 33 – 36 Klorida (Cl) 99 mmol/L 96 – 106
Trombosit 214 10^3/uL 150 – 450 SGOT (AST) 36 U/L < 38
Leukosit 18.3 (H) 10^3/uL 5.0 – 10.0 SGPT (ALT) 44 (H) U/L < 41
Glukosa
139 mg/dL 80 – 170
Sewaktu
Resume
Pada anamnesis laki-laki 48 tahun dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 7 hari
yang lalu. Keluhan diawali dengan tangan dan kaki kanan terasa lemas, kesemutan dan
kemudian memberat dan tidak bisa digerakan sama sekali. Kemudian diikuti dengan
bicara pasien menjadi pelo dan lidah jatuh ke belakang. Pemeriksaan Fisik, didapatkan
tekanan darah 155/90 dan yang lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan
neurologis didapatkan, rangsang meningeal, reflex fisiologis dan patologis dalam batas
normal, pada pemeriksaan saraf otak N. XII lidah deviasi kearah posterior, pemeriksaan
motorik ditemukan lateralisasi dextra.
Diagnosis Klinis

• Penurunan kesadaran

Diagnosis Topis

• Hemiparese dextra

Diagnosis etiologis

• Vaskuler  Stroke Non Hemoragik e.c

emboli
Diagnosis Banding

1. Stroke Non Hemoragik e.c trombus

2. Transient Ischaemic Attack (TIA)
3. Stroke Hemoragik
 Tatalaksana
Terapi Non-Medikamentosa
• Tirah baring
• Diet rendah garam, rendah lemak, rendah kalori
• Fisioterapi

Terapi Medikamentosa
• IVFD NaCl 0.9 % 500 cc/8 jam
• IV Citicolin 2 x 1 gram
• IV Mecobalamin 2 x 500 gram
• Asam folat 3 x 1 PO
 Prognosis

• Quo ad Vitam : Dubia ad malam

• Quo ad functionam : Dubia ad malam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 Edukasi

• Edukasi ke keluarga pasien mengenai prognosis kondisi

pasien
• Edukasi ke pasien mengenai pilihan terapi yang dapat
dilakukan.
THANK YOU
25
 RPS
• Pasien seorang Laki-laki 48 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kabupaten
Bekasi pada tanggal 12 November 2019 dengan keluhan tangan dan kaki sebelah
kanan tidak bisa digerakkan. Keluhan sudah dirasakan oleh pasien sejak 7 hari yang
lalu. Pasien merupakan pasien rujukan dari RS OMNI dan sudah dirawat 6 hari disana,
sebelum akhirnya dirujuk ke RSUD Kabupaten Bekasi.
• Pada awalnya keluhan muncul saat pasien sedang istirahat berbaring, diawali dengan
tangan dan kaki kanan terasa lemas, kesemutan, dan masih dapat digerakkan sedikit-
sedikit. Namun lama-kelamaan kelemahan dirasakan bertambah berat, tangan dan
kaki dirasakan memberat jika diangkat dan tidak bisa digerakkan sama sekali. Bicara
pasien menjadi pelo dan lidah jatuh ke belakang bersamaan saat kelemahan tangan
dan kaki dimulai. Keluarga pasien mengatakan kesadaran pasien menurun beberapa
jam setelah bicara mulai pelo, pasien cenderung selalu tidur dan selalu mendengkur.
Pasien sangat sulit dibangunkan dan tidak dapat diajak berbicara.
RPS
• Keluhan tambahan seperti pusing, sakit kepala, muntah, dan pingsan sebelum
dan/atau sesudah timbul kelemahan disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal.
• Pasien sebelumnya sempat dirawat di RS OMNI selama 6 hari dengan diagnosis
stroke sumbatan dan penyakit jantung (dinding jantung menebal). Pasien sudah
melakukan pemeriksaan CT scan, MRI, dan echocardiogram. Pada pasien juga
sudah dilakukan tindakan Digital Subtraction Angiography (DSA), namun keluarga
mengelukan belum ada perubahan.
• Riwayat kolestrol tinggi disangkal, hipertensi disangkal, diabetes mellitus
disangkal, penyakit paru disangkal, riwayat konsumsi alkohol disangkal. Pasien ada
riwayat merokok sejak muda hingga sekarang, sehari pasien merokok tidak sampai
satu bungkus.
CT Scan