Case

Agnes Borneo
Sumindah

Pembimbing :
Dr. Waluyo Eko, Sp.U
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. K
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 34 tahun
 Suku bangsa : Jawa
 Status perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Pekerjaan : mekanik
ANAMNESIS
 Diambildari: Autoanamnesa, tanggal :
23-09-2016 , Jam : 10.30 WIB

 Keluhan Utama: Susah buang air kecil

sejak 1 minggu SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tahun 2014 pasien pernah mengalami keluhan yang sama,
susah memulai untuk BAK, saat buang air kecil dirasakan nyeri
kemudian keluar batu berukurang ± 0,5 cm yang berwarnah
merah karang. Nyeri pinggang juga dirasakan terutama pada
pinggang sebelah kanan. Rasa tidak lampias saat BAK diirasakan
juga oleh OS keluhan juga disertai demam dan menggigil. Mual
dan muntah juga dirasakan OS. Tidak ada darah saat BAK. Saat
batu keluar, keluhan pasien mulai membaik sehingga pasien
memutuskan untuk tidak melakukan pengobatan di RS

1 tahun SMRS pasien mengalami keluhan yang sama namun

memberat karena sakitnya tidak tertahankan tapi OS mengaku
tidak keluar batu seperti yang dulu. Sehinggaa keluarga
memutuskan untuk membawa OS kerumah sakit KOJA untuk
mendapat pengobatan dan pasien diberikan terapi ESWL karena
ada batu ginjal sebesar biji kacang tanan dan setellah terapi
keadaannya membaik
 Lanjutan RPS....
 1 minggu SMRS pasien kembali merasakan gejala
yang sama, susah untuk BAK dan kadang harus
mengedan, saat BAK dirasakan nyeri dan tidak
lampias. OS mengaku nyeri pinggang sampai
menjalar ke kemaluannya. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan disertai demam dan menggigil. OS
mengaku tidak ada batu atau darah yang keluar
saat BAK. Pasien berinisiatif mengobati sendiri
dengan mengkonsumsi obat herbal dan bisa BAK
namun makin lama pasien tidak bisa BAK dan perut
bagian bawah terasa penuh sehingga pasien di
bawa ke IGD
Penyakit Dahulu (Tahun)
 Mempunyai riwayat batu ginjal sejak
tahun 2014
 Hiperetensi(-)
 DM (-)
 Asma (-)
 Alergi (-)
Riwayat kebiasaan :
 Sejak bekerja sebagai mekanik di proyek
pasien mengaku jarang untuk minum air
Putih. Dalam sehari pasien hanya
mengkonsumsi air putih sebanyak ± 1
botol aqua besar dan lebih sering
mengkonsumsi minuman bervitamin C
setiap harinya bahkan sampai 5 botol.
Pasien juga sering menahan untuk buang
air kecil.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit Kepala
 ( - ) Bisul  (-) Trauma
 ( - ) Rambut  (-) Sakit kepala
 ( - ) Keringat malam  (-) Sinkop
 ( - ) Kuku  (-) Nyeri pada sinus
 ( - ) Kuning / Ikterus
 ( - ) Sianosis
ANAMNESIS SISTEM
Mata Telinga
 ( - ) Nyeri  ( - ) Nyeri
 ( - ) Radang  ( - ) Gangguan
 ( - ) Sekret pendengaran
 ( - ) Gangguan  ( - ) Sekret
penglihatan  ( - ) Kehilangan
 ( - ) Kuning / Ikterus pendengaran
 ( - ) Ketajaman  ( - ) Tinitus
penglihatan
ANAMNESIS SISTEM
Hidung Mulut
( - ) Rhinnorhe
(-) Bibir

 ( - ) Gejala penyumbatan
 ( - ) Nyeri (-) Lidah
 ( - ) Gangguan
penciuman (-) Gusi
 ( - ) Sekret
 ( - ) Epistaksis (-) Mukosa
 ( - ) Trauma
 ( - ) Benda asing (foreign
body)
ANAMNESIS SISTEM
Tenggorokan Leher
( - ) Nyeri ( - ) Benjolan
tenggorokan  ( - ) Nyeri leher
 ( - ) Perubahan
suara
ANAMNESIS SISTEM
Dada (Jantung / Paru) Abdomen
( - ) Sesak napas
 (- ) Muntah
 ( - ) Mengi  (- ) Muntah
( - ) Diare
 ( - ) Batuk

 ( - ) Konstipasi
 ( - ) Batuk darah  ( - ) Nyeri epigastri
( + ) Nyeri kolik
 ( - ) Nyeri dada

 ( - ) Tinja berdara
 ( - ) Berdebar-  ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
debar 
ANAMNESIS SISTEM
Saluran Kemih / Alat
kelamin Saraf dan Otot
( + ) Disuria
( - ) Riwayat

 ( - ) Hesistancy
 ( - ) Kencing batu trauma
 ( - ) Hematuria  ( - ) Nyeri
 ( - ) Nokturia
 ( - ) Urgency  ( - ) Bengkak
 ( + ) Kolik
 ( - ) Retensio urin
ANAMNESIS SISTEM
Ekstremitas BERAT BADAN
(-) Bengkak  Berat badan rata-
(-) Deformitas rata : 70 Kg
(-) Nyeri  Berat badan

(-) Sianosis sekarang : 70 Kg

STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital : TD : 130/80 N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt S : 36,8oC
 Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi
merata
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
 Telinga : Normotia, sekret -/-, abses -/-
 Hidung : Deviasi septum(-), Normosepta, sekret (-
), perdarahan (-)
 Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T1-T1
 Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, trake
ditengah
STATUS GENERALIS
 Thorax : Kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Paru-paru :
Inspeksi : Kedua hemi thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
luka / hematoma (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
vocal fremitus sama pada paru kiri dan kanan dan benjolan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada intercostal 5 linea midclavicular sinistra,
diameter 2 cm.
Perkusi : Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas atas:
 Kanan Kiri
 Tonus : normal normal
 Massa : tidak ada tidak ada
 Sendi : normal normal
 Gerakan : normal normal
 Kekuatan : normal normal
 Edema : tidak ada tidak ada
Status UROLOGIS
Regio CVA
 Inspeksi : tidak tampak
adanya massa
 Palpasi bimanual :(-/-)
 Nyeri tekan : ( +/ - )
 Nyeri ketuk : ( +/ - )
 Ekstremitasbawah:
Kanan Kiri
 Tonus : normal normal
 Massa : tidak ada tidak ada
 Sendi : normal normal
 Gerakan : normal normal
 Kekuatan : normal normal
 Edema : tidak ada Tidak ada
 Regio suprasimfisis
 Inspeksi : tidak tampak adanya massa, tidak
teraba penuh
 Palpasi : nyeri tekan ( - )
 Perkusi : nyeri ketuk ( - )
Regio genitalia eksterna
 Inspeksi : tanda radang (-), darah (-).
sekret (-). jejas (-), terpasang kateter (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), suhu sama
dengan sekitar
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin 14,4 g/dL 13.5 – 18.0 g/dL

Leukosit 5.69 /uL 4.000 – 10.500 /uL

Hematokrit 41,9 % 42.0 – 52.0 %

Trombosit 138.000 /uL 163.000 – 337.000

/uL

Ureum 24.8 16.6 – 48.5

Kreatinin 0.98 0.51 – 0.95

 UrineLengkap
- makroskopik
warna hijau Kuning pucat
kekeruhan Agak keruh jernih
BJ 1.030 1.002 – 1.035
pH 6.0 4.6 – 8.0
Protein 1+ (-)Negatif
Glukosa (-) Negatif (-)Negatif
Keton (-) Negatif (-) Negatif
Bilirubin (-) Negatif (-) Negatif
Darah samar 3+ (-) Negatif
Leukosit Esterase (-) Negatif (-) Negatif
Nitrit (-) Negatif (-) Negatif
urobilinogen 0,2 EU 0,1-1.0
- Mikroskopis
Leukosit 2-3 /LPB < 10
Eritrosit 40-45 /LBP <3
silinder (-) Negatif (-) Negatif
Sel epitel 1+
Kristal (-) Negatif (-) Negatif
Bakteri 1+ (-) Negatif
Jamur (-) Negatif (-) Negatif
 BNO-VP
RESUME
 Pada tanggal 22 september 2016, OS datang ke
UGD karena mengeluh susah BAK dan disertai nyeri
saat BAK. Jika ingin BAK pasien sampai mengejan.
Nyeri pada pinggang kanan yang menjalar ke
kemaluan juga dirasakan namun hilang timbul.
Demam dan menggigil juga menyertai. Pasien
memiliki riwayat kencing batu dan riwayat
pengobatan batu ginjal.
 Pemeriksaan fisik :
Ditemukan
Regio CVA
Nyeri tekan : ( +/ - )
Nyeri ketuk : ( +/ - )
Pemeriksaan penunjang BNO-
VP
 Kesan : ureterolitiasis Kanan distal
DIAGNOSA KERJA
 Ureterolitiasis
 Batu ginjal
 ISK
 BPH
PENATALAKSANAN
 Medikamentosa
 pasang DC
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Ketorolac 3x30 mg (IV)-
-Rencana ESWL
 Non-Medikamentosa
 Mengkonsumsi cairan (air putih ) yang
banyak dengan target urine 2 L / hari
PROGNOSIS
 Vitam : dubia ad bonam
 Fungsionam : dubia ad bonam
 Sanationam : dubia ad bonam
Kesimpulan
OS Tn.K usia 34 tahun menderita ureterolithiasis
distal dextra dari anamnesis gejala klinis dan
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
penunjang yang didapatkan.