UTAMAKAN

KESELAMATAN
PASIEN

KONSEP DAN
SASARAN “PATIENT
SAFETY “

Nadirawati, S.Kp., M.Kep

Disampaikan pada MK Patient Safety 2019

 PEMBAHASAN

• PENGERTIAN “KEJADIAN TIDAK

DIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT
SAFETY
• MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ?
• KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
• TEORI PATIENT SAFETY
• SASARAN PATIENT SAFETY
1. What?

3. How?

2. Why?
KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
 DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Polda Metro Jaya

4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat
5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra
Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien
11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya

12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri

Raya, Sulawesi Utara
14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
16. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

17. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya
18. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya

19. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim

20. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya

21. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda
cacat permanen Jawa Barat
22. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya

23. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya

24. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya

25. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya
RSCM Jkt

26. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya

27. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri
Wiran mata dan dada rusak parah
28. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya

29 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal

30. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

31. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda
(Annisa) Bandung Jawa Barat
32. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
33. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya

34. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya
35. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

36. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan
37. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

38. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat

39. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya

40. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt
41. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

42. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.B Pelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS
mengambil ginjal korban Bandar Lampung

43. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)

44. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar
diakui WHO
45. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal
PT Bio Farma Indonesia
dll

BUHAROYAN NADAPDAP SH Sumber : Dari berbagai sumber

In a Hospital :
Because there
are hundreds
of medications,
tests and
procedures,
and many
patients and
clinical staff
members in a
hospital, it is
quite easy for
a mistake to
be made. . . .

(JCAHO :
Joint Commission
on Accreditation of
Healthcare
Organization)
 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

• Kesalahan yang terjadi dalam proses

asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.

(KKP-RS)
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/
Adverse Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak
bertindak (ommision), dan bukan
karena “underlying disease” atau
kondisi pasien (KKP-RS).
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :

“keberuntungan” (mis,pasien terima suatu obat kontra

indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staff lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Medical Error (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT - KPRS (PATIENT SAFETY)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan

pasien lebih aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya
diambil. (KKP-RS)
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
PATIENT SAFETY BUKAN KEGIATAN YANG BARU.
PATIENT SAFETY SUDAH MENYATU DENGAN
PROSES PENGOBATAN KEPADA PASIEN ITU
SENDIRI

“ Patient Safety programs were born of

existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”
MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?
 IOM (INSTITUTE OF MEDICINE) : TO ERR IS HUMAN
(Manusiawi Berbuat Kesalahan)
 National Academy of Sciences :
* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
 IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 –
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional

3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri

(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Patient Safety “Blaming”

-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-“Pertahanan RS” :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kecurigaan meningkat
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai
sejak “Landmark” Laporan IOM th 2000.

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :“Safety is

a fundamental principle of patient care and a critical
component of quality management.” (World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme WHO,2004

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)

dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di
JCC
 PATIENT SAFETY DI BERBAGAI NEGARA

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
WHO

Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan

suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan “World

Alliance for Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient
Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas,
cidera dan kematian yang diderita pasien
 Near Miss
“Accident Model”
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
 TEORI
PATIENT SAFETY
 Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)
 Summary Of WHO/SEAR Regional
Workshop on Patient Safety

• Patient safety must be built into all aspects of

healthcare
• Patient safety is action-oriented
• Patient safety is a mindset and a behavior
• Patient safety requires a safe reporting
environment
• Patient safety requires a partnership with
patients, their families and communities
• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis
sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan
moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang
menurun yang justru menimbulkan potensi untuk
melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

• PERTANYAAN PIMPINAN :
– Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan
itu ?”)
– Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
– Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved in an adverse event need...
• support
• advice
• recognition of systems

 nature of adverse
events
 sense of security
about Investigation
& improvement
processes

Fallibility is part of the human condition

We can’t change the human condition
We can change the conditions under which people work
 Medical error: NPSA – NHS, 2005
‘As I emptied the syringe, I
realised with horror that I’d
picked up the wrong one’

‘I made an incision over what I

Chairman, British Medical Association took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve’

President, Royal College of Surgeons of England

‘I suddenly realised that I’d put in

far too much heparin’

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

Patients who experience an adverse event need..

• Apology -- emphaty

• to know what happened
• advice about necessary treatment
• change to prevent recurrence
• ongoing support
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di

bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat

RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd

Party Payer” : Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-
asuransi akan mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai
provider kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian
akan diikuti oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS
yang aman.

Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn

fokus di kawasan Patient Safety.
 Sasaran Keselamatan Pasien

9/19/2017 copyright (your organization) 2003 9

 KESIMPULAN
• DUGAAN MALPRAKTEK  KTD
• “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien  Partnership
• “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
• DIBUTUHKAN “KOMITMENT “
Terima Kasih…