REFERAT

“Diagnosis Dan Tatalaksana

Tuberkulosis Abdomen Terbaru”
Oleh:
Lisa Aprilia
201810401011063

Pembimbing :
dr. Hamida, Sp.P
 BAB I

PENDAHULUAN
 TB abdomen adalah jenis yang paling umum dari tuberkulosis ekstra-paru, yang terdiri dari
tuberkulosis dari saluran pencernaan, peritoneum, omentum, mesenterikum dan kelenjar
getah bening dan organ perut lainnya seperti hati, limpa dan pankreas.
 TB ekstra paru melibatkan 11-16% dari semua pasien tuberkulosis, 3-4% diantaranya
merupakan TB abdomen 2
 PENDAHULUAN

– TB abdomen mungkin terjadi karena reaktivasi dari fokus aktif. Fokus infeksi pada
gastrointestinal disebabkan karena penyebaran bakteri melalui hematogen dari fokus
paru yang diperoleh selama infeksi primer.
– Status sosial ekonomi yang rendah, gizi dan kebersihan yang buruk, imunosupresi
(seperti HIV atau AIDS), penggunaan steroid, riwayat transplantasi organ (terutama
ginjal), dan diabetes, meningkatkan risiko penyebaran dan terjadinya tuberkulosis
ekstraparu.
– TB abdomen dapat diklasifikasikan lebih lanjut sesuai dengan pola infeksi yakni luminal
atau usus, peritoneal, visceral (yang melibatkan organ padat seperti hati, pankreas, dan
limpa), atau kelenjar getah bening
TINJAUAN BAB II
PUSTAKA

TUBERKULOSIS
ABDOMEN
- Tuberkulosis abdomen (TB
Abdomen) didefinisikan
sebagai infeksi pada saluran
pencernaan, peritoneum,
organ padat abdomen,
dan/atau kelenjar limfe
abdomen oleh
Mycobacterium tuberkulosis

4
Epidemiologi
– TB ekstra paru melibatkan 15-20% dari
semua pasien tuberkulosis, 3.0-6.7%
diantaranya merupakan TB abdomen.

– TB peritoneal adalah presentasi yang

paling umum dari TB abdomen dan
menyumbang 1,0-6,1% dari semua kasus
TB ekstra paru
 PATOFISIOLOGI
Dengan menelan makanan atau susu yang terinfeksi –
TB intestinal primer

Dengan menelan sputum yang terinfeksi - TBC

Tuberkulosis abdomen dapat intestinal sekunder
terjadi secara primer atau bisa
sekunder akibat fokus tuberkular Penyebaran hematogen dari fokus tuberkular yang
di tempat lain dalam tubuh. jauh

Penyebaran dari fokus yang berdekatan yang

terinfeksi

Melalui saluran limfatik

Manifestasi
Klinis
 Manifestasi Klinis

– Biasanya dijumpai pada orang dewasa muda berusia 20-40 tahun

– Dalam urutan frekuensi, tuberkulosis abdominal bermanifestasi sebagai limfadenitis
tuberkulosis, peritonitis dan tuberkulosis hepatosplenic atau pankreas.
– Manifestasi klinis tergantung pada lokasi dan jenis keterlibatan.
– Gejala tersebut terutama mencakup
– (i) gejala konstitusional pada sekitar sepertiga pasien (demam, malaise, anemia,
keringat malam, kehilangan berat badan, kelemahan), dan
– (ii) gejala dan tanda-tanda lokal yang mengarah pada organ yang terlibat
 Peritonitis TB
onset mencakup
beberapa minggu hingga Pemeriksaan fisik menunjukkan:
beberapa bulan  Asites
 nyeri perut
 Perut terasa lembek
Gejala yang paling umum: ditandai dengan adanya
• nyeri perut obstruksi usus, benjolan
• Demam
• penurunan berat badan Bentukan ‘Kepompong’ TB
• Sembelit abdomen ditandai dengan
• Diare adanya obstruksi usus dan
• Hepatosplenomegali benjolan
Tuberkulosis Abdomen

– TB lambung primer tanpa bukti adanya lesi di tempat lain

sangat jarang
– TB lambung, biasanya melibatkan daerah antral,
keterlibatan daerah pra-pilorus, fundus, obstruksi
saluran keluar dari lambung (pyloric orifice) biasanya
disebabkan oleh ulkus yang tidak sembuh atau lesi
hipertrofik
Tuberkulosis intestinal
– TB intestinal atau TB usus diklasifikasikan sebagai ulseratif,
hipertrofik, ulserohipertrofi, dan fibrotik (striktur)
– Sering pada Ileocaecal
– Manifestasi klinis:
– Nyeri perut
– Penurunan berat badan
– Demam
– Adanya obstruksi usus.
– Diare  jarang. Diare dapat terjadi pada TB Intestinal
tipe ulseratif
– perdarahan rektal  TB kolon
 Tuberkulosis
Duodenum
Lesi duodenum bisa bersifat intrinsik (ulceratif,
hipertrofi atau ulcerohipertrofi) atau ekstrinsik
(mis. Kompresi duodenum dengan pembesaran
kelenjar getah bening dari luar periduodenal)

Gejala: obstruksi duodenum

Komplikasi : Hematemesis, terjadinya
perforasi, fistula (pyeloduodenal,
duodenokutaneus), dan ikterus obstruktif
dengan kompresi saluran empedu
 Tuberkulosis
Rektal
• Haematochezia  gejala yang
paling umum
• Gejala konstitusional
• Konstipasi
• Frekuensi perdarahan rektum
yang tinggi mungkin karena
trauma mukosa yang
disebabkan oleh tinja
scybalous yang melintasi
segmen striktur
Tuberkulosis Esofagus

– Jarang terjadi
– Selain gejala konstitusional, disfagia, odinofagia dan rasa tidak
nyaman pada retrosternal atau rasa nyeri adalah gejala yang
umum dijumpai.

Sepertiga tengah esofagus adalah lokasi yang paling sering

terkena yakni didekat karina karena kedekatannya dengan
kelenjar getah bening mediastinum.
 Diagnosis banding Peritonitis karsinomatosis
tuberkulosis peritoneum

Dapat dibedakan dengan:

• Analisis cairan asites  sitologi akan menjadi positif untuk sel-
Diagnosis sel ganas dengan protein tinggi dan gradien asites rendah
• CT scan
Banding
Obstruksi Penyebab ekstraluminal seperti adhesi, massa
usus (usus buntu, divertikulitis, karsinomatosis
peritoneum, tumor neuroendokrin, limfoma),
strangulasi, hernia, dan malrotasi

Penyebab intraluminal seperti Crohn’s disease,

intususepsi, radiasi enteropati, dan massa ganas
perlu dipertimbangkan
 Diagnosis
Tuberkulosis
Abdomen
 Diagnosis Tuberkulosis
Abdomen
Diagnosis TB ekstra paru, terutama TB Abdomen, sulit untuk
ditegakkan, karena rendahnya tes mikrobiologis
Kriteria Paustian menyarankan agar diagnosis ditegakkan jika salah
satu dari empat kriteria berikut diamati:
– histologi menunjukkan tuberkel dengan nekrosis kaseosa,
– temuan operasi sugestif dan histologi yang konsisten dari kelenjar
getah bening mesenterika,
– inokulasi atau kultur yang menunjukkan pertumbuhan
Mycobacterium tuberculosis, atau
– histologi yang menunjukkan basil tahan asam dalam lesi.
 Diagnosis Tuberkulosis Abdomen

– kriteria Paustian sulit ditentukan  modifikasi Logan terhadap kriteria Paustian:

menggunakan respons terhadap terapi anti-tuberkulosis
– Beberapa modalitas investigasi untuk diagnosis TB abdomen:
– Pemeriksaan darah dapat menunjukkan berbagai tingkat anemia, leukopenia dan
peningkatan LED
– Serum biokimia: kadar albumin serum mungkin rendah. Serum transaminase normal.
Kadar alkali fosfatase serum yang tinggi dapat diamati pada tuberkulosis hepar.
– Tes mantoux
– Teknik Pencitraan
 Evaluasi Radiologis

– CT scan dapat digunakan untuk mengidentifikasi kelainan intraluminal dan ekstramural

dan telah menggantikan penggunaan studi barium.
– Temuan yang mendukung diagnosis termasuk adanya asites, penebalan dan peningkatan
peritoneum, adanya nodul atau penebalan omental, limfadenopati, peningkatan mural
dan penebalan dinding usus, dan penyempitan/striktur pada intestinal, serta yang
lainnya
– Adanya lesi paru, gambaran hipodens pada pembesaran kelenjar getah bening yang
menunjukkan nekrosis, dan asites dianggap sangat menunjukkan adanya TB (ketika
membedakan dari Crohn’s disease)
Temuan radiologis
dan endoskopi pada
TB perut.
A: gambar kolonoskopi yang
menunjukkan katup ileocaecal
yang menyempit dan menebal;
B: ulkus kolon melingkar;
C: dinding caecal yang menebal
pada CT;
D: CT menunjukkan asites
dengan penebalan peritoneal.
CT: computed tomography.
 Beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan
Studi Barium
• Barium meal follow through adalah salah satu tes diagnostik untuk lesi intestinal.
• Lesi intestinal yang sangat menunjukkan TB termasuk striktur multipel, caecum atau ileum terminal
distended.
• Barium enema kontras ganda dapat menunjukkan kolon asendens yang memendek, caecum yang
terdeformasi (tidak beraturan, memendek, menyempit), katup ileocaecal yang tidak kompeten dengan
sudut ileocaecal yang tumpul dan ileum yang melebar

Ultrasonografi (USG)
• Bermanfaat dalam menilai adanya TB ekstraintestinal (peritoneal, kelenjar getah bening)
• menunjukkan massa matted loops usus kecil dengan dinding menebal, dan ascites yang terlokasi
• Septa halus (lengkap atau tidak lengkap), debris echogenik (terlihat sebagai untaian halus dan partikel)
dapat dilihat dalam asites tuberkular.
• Penebalan mesenterika usus kecil (15 mm atau lebih) dengan peningkatan echogenisitas ditambah
adanya limfadenitis mesenterika  khas TB abdomen (mesenterika) dini
• Membantu mendeteksi TB usus  dilatasi pada loop usus kecil, penebalan dinding usus menunjukkan
halo hypoechoic berukuran> 5 mm
 Beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan

Kolonoskopi
• Diagnosis banding utama pada endoskopi adalah Crohn’s disease
• Ulkus TB cenderung melingkar dan biasanya dikelilingi oleh mukosa yang meradang.
• Katup yang tidak jelas dengan lipatan yang bertumpuk di sekitarnya lebih mungkin
disebabkan oleh TB daripada Crohn’s disease

CT scan Abdomen
• Diagnosis banding biasanya mencakup Crohn’s disease, limfoma, atau karsinoma
• CT scan  membantu untuk menilai patologi intraluminal dan ekstra luminal, dan luasnya
penyakit
• Temuan CT scan yang paling umum adalah penebalan mural konsentris dari daerah ileocecal,
dengan atau tanpa dilatasi usus proksimal
• CT scan menunjukkan bahwa limfadenopati tuberkulosis abdomen melibatkan sebagian
besar daerah mesenterika, para-aorta atas dan bawah, periportal, dan pankreatikoduodenal
 Evaluasi Diagnostik untuk Tuberkulosis Peritoneum

– Indikasi TB peritoneum : Adenosine deaminase (enzim yang disekresikan oleh limfosit

teraktivasi) nilai > 39 U / L dalam asites
– Analisis cairan asites: menunjukkan cairan berwarna kekuningan, sitologi dominan
limfosit, nilai protein tinggi, dan gradien asites albumin serum rendah
– Hasil polimerase chain reaction (PCR) diharapkan rendah. Namun, hasil pemeriksaan
yang positif pada cairan peritoneum, spesifik untuk diagnosis.
– Peritoneoscopy mungkin perlu digunakan dalam beberapa kasus dan dapat menunjukkan
tuberkel, peritoneum yang menebal, dan adhesi
 Evaluasi Diagnostik untuk Tuberkulosis Usus/Intestinal
– Temuan kolonoskopi pada TB intestinal termasuk ulkus intestinal (biasanya transversal), pseudopolip,
striktur (biasanya pendek) dan keterlibatan katup ileocaecal  bukan patognomonik, dapat ditemukan
pada Kondisi lain
– Diagnosis histologis atau sitologis sering didasarkan pada FNAB (fine-needle aspiration) atau biopsi
pada kelenjar getah bening abdomen, peritoneum atau omental yang menebal, atau pada biopsi
endoskopi dari segmen usus yang terlibat
– Ciri-ciri yang memberi kesan TB meliputi adanya granuloma, giant cell, nekrosis kaseosa, dan adanya
basil tahan asam.
– Alat mikrobiologis untuk diagnosis meliputi hapusan dan kultur untuk pemeriksaan basil tahan asam
dan tes berbasis PCR
– Tes Xpert® MTB / Rif  penggunaannya masih terbatas untuk TB abdomen
– Uji coba terapi anti tuberkulosis juga dapat digunakan dalam diagnosis dan membedakan TB
abdomen dari kondisi lain
Membedakan Tuberkulosis Intestinal dan
Crohn’s disease
Tuberkulosis Intestinal
– pireksia, keringat malam, keterlibatan paru, asites, ulkus
transversal, patulous ileocaecal valve, dan keterlibatan
caecal pada kolonoskopi.
– Temuan histologis granuloma submukosa atau granuloma
konfluen, pembelahan limfosit, dan ulkus berjenjang
histiosit,
– pada CT scan ditemukan keterlibatan segmen pendek,
– Interferon gamma release assays (IGRA) positif
– ulkus transversal, patulous ileocaecal valve, <4 segmen
yang terlibat, dan skar atau pseudopolyps
Crohn’s disease
– laki-laki, adanya darah dalam tinja, lesi perianal,
obstruksi usus, manifestasi ekstraintestinal, ulkus
longitudinal pada kolonoskopi, gambaran cobblestone,
striktur, bridging mukosa, dan keterlibatan rektal.
– Histologi menunjukkan kolitis
– pada CT scan ditemukan penebalan mural asimetris,
stratifikasi mural, comb sign, dan proliferasi jaringan
fibrofatty
– adanya ulkus longitudinal atau aphthous, lesi anorektal,
dan cobblestoning
 Perbedaan antara Crohn’s disease dan
Tuberkulosis intestinal
Parameter Crohn’s disease Tuberkulosis Intestinal
Durasi Panjang Singkat
Gambaran klinis Diare kronik Demam
Haematochezia Asites
Penyakit perianal Keterlibatan paru
Manifestasi ekstraintestinal
Ulkus oral
Keterlibatan lokasi Kolon kiri (Rektum) Kolon kanan (caecum)
Beberapa segmen kolon Jumlah segmen kolon lebih sedikit (<4)
Gambaran endoskopi Ulkus serpiginosa langitudinal, ulkus Ulkus transversal/melintang
aphthous Patulous ileocaecal valve
Jembatan mukosa
Pseudopolyps dan cobblestoning
Faktor yang berhubungan Kekambuhan setelah operasi Respon endoskopik terhadapterapi anti
dengan pengobatan tuberkulosis dengan penyembuhan ulkus*
 Perbedaan antara Crohn’s disease dan
Tuberkulosis intestinal
Parameter Crohn’s disease Tuberkulosis Intestinal
Gambaran histologis Focally enhanced colitis Nekrosis kaseosa
Granulosa konfluen dan submukosa
Lymphocyte cuffing
Ulkus yang dilapisi histiosit
Gambaran radiologis Comb sign Pulmonary infiltrat atau fibrosis
Skip lesion Asites
Statifikasi mural intestinal Limfadenopati abdomen
Fibrofatty proliferation (> 1 cm dan dengan pusat hypodense *)
Striktur eksentrik Keterlibatan segmen pendek
Striktur konsentris pendek
Laboratorium dan marker Positif ASCA (anti-Sacchromyces cerevisae PCR positif untuk IS6110 *
serologi antibodies) IGRA (interferon gamma release assay)
positif
Faktor yang berhubungan Kekambuhan setelah operasi Respon endoskopik terhadapterapi anti
dengan pengobatan tuberkulosis dengan penyembuhan ulkus*
Tatalaksana
Tuberkulosis
Abdomen
 Tatalaksana Tuberkulosis Abdomen
Semua kasus TB gastrointestinal yang didiagnosis harus menerima setidaknya 6
bulan terapi antituberkulosis yang mencakup dua bulan pertama terapi dengan
isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol tiga kali seminggu.

Walaupun rejimen pengobatan 6 bulan direkomendasikan sesuai dengan pedoman

program TB nasional yang telah direvisi, banyak dokter memperpanjang rejimen
pengobatan menjadi 9 atau 12 bulan.
Namun, tidak ada perbedaan yang terlihat dalam keefektifan antara rejimen terapi
jangka pendek 6 bulan dengan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid selama 2 bulan
diikuti oleh rifampisin dengan isoniazid selama 4 bulan (seri 6R) dan 12 bulan
dengan regimen standar etambutol dan isoniazid serta streptomisin yang
ditambahkan untuk 2 minggu
 Tatalaksana Tuberkulosis Abdomen

– Gambaran penyembuhan pada TB intestinal, dapat dilihat dengan endoskopi (terutama

ulkus)
– Dalam kasus ulkus yang tidak dapat sembuh dengan pengobatan anti tuberkulosis 
pertimbangkan TB yang resistan terhadap obat atau diagnosis alternatif
– Kultur dan sensitivitas obat harus dilakukan pada pasien dengan lesi mukosa yang tidak
dapat sembuh atau saat evaluasi awal pada mereka yang memiliki riwayat terapi anti
tuberkulosis sebelumnya atau pasien dengan HIV
– Untuk tindak lanjut pasien dengan TB peritoneal, dapat dilakukan ultrasonografi
abdomen untuk mencari resolusi asites dan pemeriksaan ini bisa menjadi strategi yang
sesuai
 Kecurigaan TB Abdomen
Atas dasar gejala dan temuan radiologis

Evaluasi dengan radiologi, endoskopi,

mikrobiologi dan histologi
TBC terkonfirmasi
Kemungkinan tuberkulosis
• Positif mikrobiologis
• Positif pada pemeriksaan gen
• Granuloma Tindak lanjut yang
• Peningkatan adenosin deaminase
spesifik
• Menyingkirkan diagnosis lainnya
disarankan dari pasien
(Xpert® MTB / Rif)
dengan TB Abdomen.
Mulai terapi dengan empat obat anti
tuberkulosis (HRZE)
HRZE: isoniazid,
Tindak Lanjut
• Penilaian klinis bulanan
rifampicin,
• Penilaian obyektif pada 2-3 bulan (endoskopi, ultrasonografi) pyrazinamide, dan
etambutol.

Tidak ada perbaikan

Perbaikan
Singkirkan TB yang resisten dan
Lanjutkan tindak lanjut hingga
diagnosis alternatif
pengobatan anti tuberkulosis selesai
 KESIMPULAN BAB III
DAN SARAN

KESIMPULAN
- Tuberkulosis abdomen merupakan infeksi
Mycobacterium tuberkulosis pada saluran
pencernaan, peritoneum, organ padat
abdomen, dan/atau kelenjar limfe abdomen
- Manifestasi klinis TB abdomen tergantung
pada lokasi dan organ yang terlibat.
Modalitas investigasi untuk diagnosis TB
abdomen termasuk radiologis, biokimia,
histologi atau sitologi, dan mikrobiologis,
termasuk tes molekuler dan pemeriksaan
penunjang

32
 Saran
– Mengingat besarnya beban penyakit
pada pasien TB Abdomen, ditemukan
sebuah kebutuhan mendesak untuk
melakukan uji coba terapi berkualitas
tinggi dalam rangka menentukan
strategi manajemen yang paling
optimal, terutama mengenai waktu
pengobatan TB abdomen. Selain itu,
dibutuhkan pula biomarker yang
mudah dan murah serta akurat untuk
diagnosis TB abdomen, terutama untuk
menyingkirkan diagnosis banding
seperti Crohn’s disease.