MORNING REPORT

Rekap Pasien Jaga Malam Tanggal 15 November 2016

Tim Jaga : Kiani Laras dan Fitriani Irhamna
Onsite: dr. Adi Purnawarman,Sp.JP(K)-FIHA

Pasien Diagnosa Terapi Planning

Ny.Safimawati, 51 • CHF Fc • Bed rest •EKG DPJP:
th NYHA III-IV • O2 2-4L/I • Darah rutin dr. Adi
• Inj. Furosemid 1 amp/8 jam •Ureum , Purnawar
• Bisoprolol 1x5 mg tab kreatinin, man,Sp.JP
• Simvastatin 1x20 mg tab KGDS (K)-FIHA
• Ramipril 1x5 mg tab •Echo
• Spironolacton 1x25 mg tab •Rawat PJT
MORNING REPORT
Disusun Oleh:

KIANI LARAS

Pembimbing:
dr. Adi Purnawarman,Sp.JP(K)-FIHA

BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016
SKENARIO

Ny.S datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu dan memberat sejak 1 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan baik saat
saat istirahat maupun saat beraktifitas. Sesak nafas tidak dipengarhi oleh
cuaca maupun makanan. Pasien juga sering terbangun di malam hari karena
sesak nafas. Pasien lebih nyaman jika tidur dengan menggunakan 2 bantal.
Pasien mengaku berat badannya bertambah hingga 4 kg dalam 4 hari terakhir.
Pasien mengeluhkan kedua kakinya bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Kaki
bengkak dirasakan semakin lama semakin memberat. Nyeri dada disangkal.
Riwayat DM (+) sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (+) sejak 1
tahun
Pemeriksaan Fisik
Vital sign:
•TD : 180/100 mmHg
•Nadi : 100x/menit
•RR :30 x/menit
•T : 36ºC

Mata : Konj Palpera pucat (-/-)

Sklera ikterik (-/-)
T/H/M : dbn
 • Abdomen:
I: distensi (-)
• Leher: TVJ R+2cmH2O, P: soepel, tidak ada
pembesaran KGB (-) pembesaran organ
P: timpani (+), shifting dullnes
• Toraks: (-)
I:simetris A: Peristaltik (+)
P:SF ka=SF ki
P:sonor/sonor,
A: ves (+/+), rh (+/+) di 1/3 • Ektremitas
basal paru kanan dan kiri, Edema (-/-) (+/+)
wh (-/-) Sianosis (-/-) (-/-)
Pucat (-/-) (-/-)
• Cor:
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba d ICS V
midklavikula sinistra
P: batas jantung normal
A: BJ I>BJ II, reguler, bising (-)
JUMP. 1 TERMINOLOGI

• Sesak nafas adalah kesulitan bernapas yang disebabkan karena

suplai oksigen ke dalam jaringan tubuh tidak sebanding dengan
oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh.
• Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas
90 mmHg.
• Diabetes mellitus adalah adalah suatu penyakit atau gangguan
metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan
tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme
karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi
insulin
 JUMP. 2 IDENTIFIKASI MASALAH

1. Megapa Ny.S mengalami sesak nafas ?

2. Mengapa Ny.S sering terbangun malam hari karena sesak
nafas?
3. Disebut apakah sesak nafas saat berbaring?
4. Apa yang menyebabkan kedua kaki Ny.S menjadi bengkak?
5. Apa saja faktor penyebab terjadinya penyakit ini?
6. Apakah yang menjadi masalah pada penyakit Ny.S?
 Jump 3. Analisa Masalah

1.Sesak nafas yang terjadi pada pasien tersebut disebabkan

karena adanya kongestif pada bagian paru-paru pasien yang
disebabkan oleh adanya kegagalan jantung memompa darah
secara adekuat.
2. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) adalah sebuah
episode akut dari pernapasan pendek yang berat dan batuk
yang biasanya muncul saat malam hari dan menyebabkan
pasien terbangun dari tidurnya, biasanya terjadi setelah satu
sampai tiga jam setelah pasien beristirahat. PND dapat
bermanifestasi sebagai batuk atau mengi, yang dipikirkan
timbul karena peningkatan tekanan pada arteri bronkial
sehingga terjadi kompresi saluran napas, disertai dengan
edema interstisial paru yang pada akhirnya menimbulkan
terjadinya resistensi saluran pernapasan pada pasien.
3. Orthopneu didefinisikan sebagai kondisi sesak yang muncul
saat posisi berbaring lurus dan biasanya muncul sebagai
manifestasi lanjut pasien dengan gagal jantung. Kondisi ini
biasanya membaik dengan perubahan posisi menjadi duduk tegak
atau dengan menggunakan tambahan bantal saat tidur. Kondisi ini
timbul akibat cairan yang berasl dari sirkulasi splanknik dan
ekstremitas bawah memasuki sirkulasi utama pada saat posisi
berbaring, sehingga terjadi peningkatan tekanan pada pembuluh
pulmoner.
4. Gagal jantung kanan cenderung mengakibatkan
pengumpulan darah yang mengalir ke bagian kanan jantung.
Hal ini menyebabkan pembengkakan di kaki, pergelangan
kaki, tungkai, hati dan perut.

12
5. Faktor penyebab terjadinya gagal jantung antara lain :
• Penyakit Jantung Koroner.
• Tekanan Darah Tinggi (hipertensi).
• Kelainan Katup Jantung.
• Kerusakan Otot Jantung (kardiomiopati)
• Miokarditis.
• Kelainan jantung bawaan.
• Abnormalitas irama jantung.
• Penyakit kronis lain
6. Penyakit yang terjadi pada Ny. S dikenal sebagai gagal
jantung kongestif terjadi karena otot jantung tidak dapat
memompa darah sebagaimana mestinya atau dapat juga
terjadi karena kegagalan pengisian darah pada jantung

14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 DESEMBER 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 11,1 12 -15 gr/dl

Hematokrit 32 45-55%
Eritrosit 4,5 4,2-5,4 x 106/mm3
Trombosit 251 150 - 450 x 103/mm3
Leukosit 7,0 4.1-10.5 x 103/mm3
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 6 0-6%
Basofil 0 0-2%
Neutrofil Segmen 46 50 - 70 %
Neutrofil Batang 0 2-6 %
Limfosit 38 20 - 40 %
Monosit 10 2-8%
 KGD sewaktu 101 <200 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 145 132-146 mmol/L
Kalium 3,4 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 116 98-106 mmol./L

Ginjal Hipertensi
Ureum 28 13-43 mg/dl
Kreatinin 0,40 0,51-0,95 mg/dl
Elektrokardiografi

Bacaan EKG tanggal 15 Desember Segmen ST :

2016 ST elevasi : (-)
1. Irama : Sinus takikardi ST depresi : (-)
T inverted : (-)
2. Laju : 115 x/i
Q patologis : (-)
3. Axis : Normal RVH : (-)
4. Interval PR : 0,20 s VES : (-)
5. Morfologi LVH : (+)
- Gel P : 0,12 s Kesimpulan : 17
- Kompleks QRS: durasi 0.12 s Irama sinus takikardi, HR 115x/I, normoaxis,
LVH
Jump. 4 Skema
Ny.S Hipertensi lama Peningkatan resistensi Vaskular Afterload meningkat

Kontraktilitas jantung menurun Hipertrofi otot jantung Kerja jantung meningkat

kongesti Sesak nafas dan edema tungkai

Diagnosis banding
•CHF
•ADHF
•COPD

GAGAL JANTUNG •Definisi

KONGESTIF •Klasifikasi
•Etiologi
•Patofisiologi
•Manifestasi klinis
•Penatalaksanaan
•prognosis
1. Definisi CHF
2. Klasifikasi CHF
3. Etiologi CHF
4. Patofisiologi CHF
5. Manifestasi klinis CHF
6. Penatalaksanaan CHF
7. Prognosis CHF

Jump 5. Learning
Objective
Gagal Jantung Kongestif

Defenisi
Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana seorang pasien
harus memiliki tampilan berupa:
• Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat
melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan);
• tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki);
• adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat
Klasifikasi CHF

21
Penegakan Diagnosis

22
 Kriteria Framingham

Kriteria major Kriteria minor

 Paroksismal noctural  Edema ekstremitas
dispneu  Batuk malam hari
 Peningkatan JVP  Dyspnea d’effort
 Ronkhi paru  Hepatomegali
 Kardiomegali  Efusi pleura
 Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
 Edema paru akut
normal
 Gallop S3  Takikardia (>120x/menit)
 Refluks hepatojugular
(+)

Diagnosa gagal jantung : minimal 1 kriteria major + 2 kriteria minor atau

penurunan berat badan >4,5 kg dlm 5 hari pengobatan.
 Penatalaksanaan

Terapi non-farmakologis terdiri atas :

 Manajemen perawatan mandiri
1. Ketaatan pasien berobat
2. Pemantauan berat badan mandiri
3. Asupan cairan
4. Pengurangan berat badan
5. Kehilangan berat badan
6. Latihan fisik
Terapi farmakologis terdiri atas :

 ACE Inhibitor  diberikan pada pasien gagal jantung simtomatik dan

fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40%, memperbaiki fungsi ventrikel
 Beta Bloker  diberikan pada pasien dengan gejala ringan sampai berat
 Antagonis aldosteron  dosis kecil harus dipertimbangkan pada semua
pasien dengan fraksi ejeksi ≤ 35% dan gagal jantung simtomatik berat
tanpa hiperkalemia dan gangguan ginjal berat
 ARB  diberikan pada pasien gagal jantung simtomatik dan fraksi
ejeksi ventrikel kiri ≤ 40% yang tetap simtomatik walau sudah diberikan
ACEI dan beta bloker dosis optimal
 Hydralazin dan ISDN  pada pasien gagal jantung simtomatik dan
fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 40%, sebagai alternatif jika intoleran dengan
ACEI dan ARB
• Digoksin  diberikan pada pasien gagal jantung dengan atrial
fibrilasi
• Diuretik

26
•TERIMAKASIH