MORNING REPORT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL IHSAN

Pembimbing : dr. Krishna Pradananta, Sp.B, FinaCS

RABU MALAM, 30 OKTOBER 2019
Jumlah kasus : 1

RAISA KARSANA P FENDA KHAFIDOTENTY

AVINDA DEVIANI QUINY LULU
AFIFAH SEPTIVANI AZZAHRA MAHRUNNISA
Kasus 1
Identitas Pasien
 Nama : An. D
 Usia : 4 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Majalaya
 Pekerjaan : Dibawah Umur
 Waktu Kedatangan : Rabu malam, 30 Oktober 2019 (21.00
WIB)
KELUHAN UTAMA
Lidah tertusuk lidi
ANAMNESIS
Pasien An. D berusia 4 tahun diantar oleh kedua
orangtuanya ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan lidah
tertusuk lidi sejak 1,5 jam SMRS. Keluhan terjadi saat pasien
sedang bermain dengan kakaknya dan terjatuh dengan posisi
tengkurap dan lidi yang sedang dipegang menusuk ke lidahnya.
Keluhan di sertai dengan nyeri pada daerah luka dan terdapat
cairan berwarna merah saat pertama kali tertusuk. Saat kejadian,
orang tua pasien langsung membawa anaknya ke RS di Majalaya
dan langsung di rujuk ke RSUD Al-Ihsan untuk mengatasi
keluhannya.
Pemeriksaan Fisik
 KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran
 Kualitatif : Kompos mentis
 Kuantitatif (GCS) : 15 (E4 M6 V5)
 Tanda-tanda Vital
 TekananDarah : 100/70mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,5
 Pemeriksaan fisik
KEPALA THORAX
• Bentuk simetris, pergerakan simetris
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
anikterik, pupil bulat, isokor ukuran 3mm • Jantung: S1 S2 murni, regular, gallop (-), murmur (-)
• Paru : VBS kanan=kiri, ronchi -/-, wheezing -/-
• Hidung : Simetris, sekret -/-
ABDOMEN :
• Telinga : Simetris, sekret -/- ◦ Inspeksi : datar
• Mulut / Lidah: status lokalis ◦ Auskultasi : bising usus (+) normal
◦ Palpasi : lembut, NT (-), NL (-),
• Gigi : Tidak ada kelainan hepar dan lien tidak teraba pembesaran

LEHER ◦ Perkusi : timpani di seluruh region

EKSTRIMITAS
• Bentuk normal
◦ Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 s
• KGB tidak teraba
Status lokalis
a/r lingual
Inspeksi :

 Luka tusuk (+)

 Diameter 0,2

 Eritema (-)

 Edema (-)

 Pendarahan (-)

Palpasi :

 nyeri tekan (+)

 edema (-)
 Diagnosa Klinis

Vulnus ictrum a/r lingual 1/3 anterior

Diagnosa Kerja
Vulnus ictrum a/r lingual 1/3 anterior
 Tatalaksana

IGD
- Wound toilet
- Ekstraksi lidi
- Perawatan luka

Pasien pulang, di sarankan ke poli bedah mulut

Cefadroxyl syr 125mg/5ml 2 x 2 cth
Sanmol syr 120mg/5ml 2 x 1½ cth (prn)
Prognosis

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
Kasus 2
Identitas Pasien
 Nama : Tn A
 Usia : 24 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jelekong
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Waktu Kedatangan : Rabu malam, 30 Oktober 2019 (20.10
WIB)
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut kanan bawah
ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan perut
kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan di ulu hati dan
berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan
terus menerus, keluhan semakin dirasakan ketika pasien berjalan
dan menaiki tangga.
Keluhan disertai dengan mual muntah, demam -, dan pasien
mengeluhkan sulit BAB 3 hari SMRS. Pasien mengaku memiliki
kebiasaan tidak makan makanan berserat dan memiliki riwayat
magh.
Pasien sudah berobat ke mantri namun, keluhan tidak kunjung
membaik dan akhirnya pasien dating ke RSUD Al-Ihsan untuk
Pemeriksaan Fisik
 KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran
 Kualitatif : Kompos mentis
 Kuantitatif (GCS) : 15 (E4 M6 V5)
 Tanda-tanda Vital
 TekananDarah : 122/65mmHg
 Nadi : 100x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,5℃
 Pemeriksaan fisik
KEPALA THORAX
• Bentuk simetris, pergerakan simetris
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
anikterik, pupil bulat, isokor ukuran 3mm • Jantung: S1 S2 murni, regular, gallop (-), murmur (-)
• Paru : VBS kanan=kiri, ronchi -/-, wheezing -/-
• Hidung : Simetris, sekret -/-
ABDOMEN : status lokalis
• Telinga : Simetris, sekret -/-
EKSTRIMITAS
• Mulut / Lidah : mukosa oral basah ◦ Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 s

• Gigi : caries -

LEHER

• Bentuk normal

• KGB tidak teraba

Status lokalis
a/r abdomen

Inspeksi: datar, DC -, DS –

Auskultasi : BU + normal

Palpasi :
 Lembut, defense muscular –
 NT + NL + pada titik Mc Burney
 H/L tidak teraba pembesaran

Perkusi:
 PS –
 PP –

Pemeriksaan tambahan:

 Rovsing sign +

 Obturator sign +

 Psoas sign +
Pemeriksaan Lab
 HB : 14,4
 Leukosit : 17240
 Eritrosit : 4,75
 Hematokrit : 41,9
 Trombosit : 245
Diagnosa Klinis
Appendiksitis akut

Alvarado score 8
Diagnosa Kerja
Appendiksitis akut
 Tatalaksana

IGD
- IVFD RL 20 gtt
- Ketolorac 2 x 1 amp IV
- Cefotaxime 2 x 1 gr IV

Pasien dirawat di zumar

Rencana appendectomy kamis sore oleh dr. Deddy
Laporan Operasi
• Dilakukan tindakan LE oleh dr. Deddy Kurniawan, SpB pada hari Kamis, 31
Oktober 2019 pada pukul 19.00 WIB

• Diagnosis prabedah : akut appendisitis

• Diagnosis pascabedah : akut appendisitis

• Ditemukan appendiks letak retrocaecal dengan panjang ± 10 cm diameter 0,5

cm, hiperemis (+)
Prognosis

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
Kasus 3
Identitas Pasien
 Nama : Ny. I
 Usia : 24 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Ciparay
 Pekerjaan : IRT
 Waktu Kedatangan : Rabu malam, 31 Oktober 2019 (01.01
WIB)
KELUHAN UTAMA
Luka robek di kepala
ANAMNESIS
Pasien Ny.I berusia 24 tahun dating ke IGD RSUD Al-Ihsan
dengan keluhan luka robek di kepala yang terjadi sejak 4 jam
SMRS. Keluhan terjadi karena pasien dilempar gelas beling oleh
suaminya.
Keluhan di sertai dengan nyeri pada daerah luka dan terdapat
darah yang terus menerus keluar. Pasien langsung menutup luka
dengan kain namun karena darah tidak berhenti. Pasien di bawa
ke RSUD Al-Ihsan untuk mengatasi keluhannya.
Pemeriksaan Fisik
 KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran
 Kualitatif : Kompos mentis
 Kuantitatif (GCS) : 15 (E4 M6 V5)
 Tanda-tanda Vital
 TekananDarah : 120/80mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,6℃
 Pemeriksaan fisik
KEPALA THORAX
• Bentuk simetris, pergerakan simetris
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
anikterik, pupil bulat, isokor ukuran 3mm • Jantung: S1 S2 murni, regular, gallop (-), murmur (-)
• Paru : VBS kanan=kiri, ronchi -/-, wheezing -/-
• Hidung : Simetris, sekret -/-
ABDOMEN :
• Telinga : Simetris, sekret -/- ◦ Inspeksi : datar
• Mulut / Lidah: mukosa oral basah ◦ Auskultasi : bising usus (+) normal
◦ Palpasi : lembut, NT (-), NL (-),
• Gigi : Tidak ada kelainan hepar dan lien tidak teraba pembesaran

LEHER ◦ Perkusi : timpani di seluruh region

EKSTRIMITAS
• Bentuk normal
◦ Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 s
• KGB tidak teraba
Status lokalis
a/r frontoparietalis dextra
Inspeksi :

 Luka robek (+)

 Ukuran 3 x 2 x 0,5 cm

 Eritema (-)

 Edema (-)

 Pendarahan (+)

 Dasar : dermis

Palpasi :

 nyeri tekan (+)

 edema (-)

 Krepitasi -
 Diagnosa Klinis

Vulnus laceratum a/r frontoparietal dextra

Diagnosa Kerja
Vulnus laceratum a/r frontoparietal dextra
 Tatalaksana

IGD
- Wound toilet
- Wound hecting
- Luka di balut perban
- ATS 1500 IU IM

Pasien pulang
Cefadroxyl 2 x 500 mg PO
Asam mefenamat 3 x 500 mg PO (prn)
Prognosis

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam