Laporan Kasus Emergency Medicine

TRAUMA KEPALA
OLEH:
Dyah Kusuma P.
Geo Bertha Fernanda

PEMBIMBING:
dr. Munsifah Z., Sp.EM
CASE REPORT
 LAPORAN KASUS

 Nama : Tn. F
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 29 tahun
 Alamat : Tambun
 2 jam SMRS pasien dibonceng dengan menggunakan
motor dan terjatuh karena bertabrakan dengan
mobil. Pingsan (+), muntah (+), keluar cairan
bercampur darah dari telinga (-), keluar cairan
bercampur darah dari hidung dan mulut (-). Setelah
kecelakaan, pasien dibawa ke IGD RSUD Ciamis dan
dirujuk ke RSHS
 Primary Survey

 A : bebas
 B : pergerakan dada simetris, RR 22 x/menit reguler,
retraksi (-), sat 02 98%.
 C : TD: 107/62 mmHg, Nadi:76 x/mnt, akral
hangat(T.ax: 36’C), CRT <2’
 D : GCS E4 V5 M6
 Pemeriksaan Fisik

 KU: Tampak sakit sedang

 TD : 100/70, N : 80x/menit, RR: 20x/menit ,Tax :
36°C
 Kepala dan Leher :
Inspeksi : konjungtuva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor (3mm/3mm), racoon eye
-/-, pembesaran kelenjar getah bening -/- deformitas (-), kontusio (-), luka penetrasi (-),
luka bakar (-), luka robek (-), memar (-), distensi vena leher (-)
Palpasi: nyeri (-) , trakea di tengah
 Thoraks:
inspeksi: memar (+) deformitas (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), paradoksal
movement (-), luka bakar (-), luka robek (-),
palpasi: krepitasi (-)
auskultasi : dbn
perkusi : sonor
 Abdomen :
◦ Inspeksi: deformitas (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-), luka robek (-),
memar (-)
◦ Palpasi: tenderness (-), nyeri (-)
 Pelvis:
◦ Inspeksi: deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-),
luka robek (-), memar (-)
◦ Palpasi: tenderness (-), instability (-), krepitasi (-)
 Femur:
◦ inspeksi deformitas (-), krepitasi (-), luka babras (-), luka penetrasi (-), luka bakar (-),
luka robek (-), memar (-)
 • GCS : E4 M6 V5 = 15
• Pupil :
Kanan Kiri

Status
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 2,5 mm 2,5 mm

Neurologis
RCL + +
RCTL + +
 • Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri
Kaku Kuduk -
Brudzinski I - -

Status
o o
Laseque < 70 < 70
Kenig < 135o < 135o

Neurologis Brudzinski II - -
 • Saraf Kranial :

Status
Neurologis
 • Saraf Kranial :

Status
Neurologis
 • Saraf Kranial :

Status
Neurologis
 • Saraf Kranial :

Status
Neurologis
 • Saraf Kranial :

Status
Neurologis
 • Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ektremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah 4444 4444

Status
Tonus
Ektremitas Atas Dalam batas normal Dalam batas normal
Ekstremitas Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal

Neurologis Trofi
Ekstremitas Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
Ekstremitas Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
Refleks
Fisiologis
Biseps + +
Tripceps + +
Patella + +
Achilles + +
Patologis
Hoffman-Tromner - -
Babinski - -
 Kanan Kiri
Raba Halus
• Sensorik :
Ektremitas Atas Dalam batas normal Dalam batas normal
Ekstremitas Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
Nyeri
Ektremitas Atas Dalam batas normal Dalam batas normal

Status Ekstremitas Bawah

Suhu
Dalam batas normal Dalam batas normal

Neurologis
Ektremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Getar
Ektremitas Atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Propioseptif
Ektremitas Atas Dalam batas normal Dalam batas normal
Ekstremitas Bawah Dalam batas normal Dalam batas normal
 • Otonom :
Kanan Kiri
Alvi Normal
Uri Normal

Status
Hidrosis Dalam batas normal Dalam batas normal

Neurologis
 • Gait dan Koordinasi:
Kanan Kiri
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status Tes Jari – Hidung

Tes Tumit – Lutut
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Neurologis Rebound Phenomenon Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Diagnosis

Diagnosis Klinis : Cedera Kepala Ringan

Diagnosis Topis :
Diagnosis Etiologis : Trauma kepala
Diagnosis Patologis :-
 Planning

Pemeriksaan Penunjang Medikamentosa

Radiologis Infus Asering 20 tpm
- CT scan kepala Inj. Ketorolac 30 mg (IV)
- Foto polos thorax Inj. Omeprazole 40 mg (IV)
 Prognosis

Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanactionam

Ad Bonam Ad Bonam Ad Bonam