DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Oleh: M.Nurhadi
Dikutip dari Nursalam
PROBLEM SOLVING APPROACH

TUNTUTAN GLOBAL

NURSALAM-2004
UNTUK APA – PROSES
KEPERAWATAN
 SEBAGAI METODE PENDEKATAN
ILMIAH - UNTUK MENYELESAIKAN
MASALAH KEPERAWATAN KLIEN
 PENINGKATAN CITRA PROFES
 MENDUKUNG PENINGKATAN
KUALITAS PELAYANAN KES.

NURSALAM-2004
KOMPONEN DOKUEMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSIS
3. PERENCANAAN
4. TINDAKAN
5. EVALUASI
DOKUMENTASI
NURSALAM-2004
 1
PENGKAJIAN

NURSALAM-2004
 ALUR PENGKAJIAN
Pengumpulan Data (PULTA)

Wawancara Pem. fisik Tes Diagnostik

IPPA: Head-to-
toe;
R- O – S (B1-B6)
Data Subyektif Data Obyektif

ANALISIS Data
Masalah
NURSALAM-2004
 PENGKAJIAN
SYARAT DATA YG BAIK
(LARB)
1) LENGKAP
2) AKURAT
3) RELEVAN
4) BARU
NURSALAM-2004
 3
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NURSALAM-2004
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
P+E+S
AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?

P= NANDA(13 POLA PERUBAHAN;

GORDON (11 POLA KESEHATAN)

E= PSMM (PATHOPHYSIOLOGY; SITUATION;

MATURATION; MEDICATION)

S= SIGN & SYMPTOMS

NURSALAM-2004
 IDENTIFIKASI (STATUS KESEHATAN, MASALAH)

Dapatkah perawat memberikan tindakan yang tepat untuk mencapai tujuan?

Ya Tidak

Diagnosa keperawatan Apakah tindakan medis dan

keperawatan diperlukan untuk
mencapai tujuan yang dimaksud?

Pelaksanaan tindakan Ya Tidak

keperawatan untuk pencegahan/
pengobatan
Hilangkan dari rencana
keperawatan

Masalah Kkolaboratif

Laksanakan tindakan Rujuk ke tenaga kesehatan Laksanakan sesuai

keperawatan sesuai petunjuk dokter atau
domain perawat lainnya untuk kolaborasi tenaga kesehatan lain
NURSALAM-2004
PROBLEM TREE Gangguan Gangguan
Ranting
lainnya Konsep Diri

4 Akibat Risiko tinggi

hipovolemik

Batang
1 Masalah Utama
Kekurangan (TREE)
(Core Problem)
volume cairan

2 Penyebab Diare 20x/hari AKAR

3 Penyebab dari Makan rujak

Penyebab cingur
NURSALAM-2004
 COMMONEST
NURSING PROBLEMS
B1: BREATHING - RESPIRATORY
Ineffective Airway Clearance; Ineffective Breathing
Pattern; Impaired Gas Exchanged

B2: BLOOD - CARDIOVASCULAR

Chest Pain; dyspnea; palpitations (cardiac output);
FVD; FVE

B3: BRAIN - NEURO

Increased Intracranial Pressure; risk for injury

NURSALAM-2004
 B4: BLADDER - GENITOURINARY
Incontinance; unuri;

B5: GASTROINTESTINAL
Altered nutrition (less/more); Altered bowel elimination;
Swollowing

B6: BONE – MUSCULOSCELETAL - INTEGUMENT

Activity intolerance; risk contractur; AVN; Self-care defficit

PSYCHOSOCIAL
Anxiety; Ineffective – coping; communication; etc

NURSALAM-2004
 PENULISAN
AKTUAL; RISIKO (POTENSIAL) ?

AKTUAL:
Kekurangan volume cairan (P) b.d
diare 10 x/hari dan muntah (E)

RISIKO / RISTI
Risti peningkatan intrakranial b.d post
trauma kapitis NURSALAM-2004
 3
PERENCANAAN

NURSALAM-2004
 A. PRIORITAS

B. TUJUAN (SMART)– S-P-O-K

C. KRITERIA HASIL

D. RENCANA TINDAKAN

NURSALAM-2004
A.PENENTUAN PRIORITAS

1. MENGANCAM NYAWA

2. MENGANCAM KESEHATAN
(ADL)

NURSALAM-2004
 BERDASAR (MASLOW)

F = FISIOLOGIS
A = AMAN
K = KASIH SAYANG
H = HARGA DIRI
A = AKTUALISASI DIRI
NURSALAM-2004
 B. TUJUAN
S : SPECIFIC
M : MEASURABLE
A : ACHIEVABLE
R : REASONABLE
T : TIME
RUMUS= S + V + KONDISI + WAKTU
Pasien dapat berjalan sepanjang 100 mtr
setelah diberikan
NURSALAM-2004
latihan fisik
 C. KRITERIA HASIL
INDIKATOR
K–A–P–P
K – KOGNITIF
A – AFEKTIF
P – PSIKOMOTOR
P – PERUBAHAN BIOLOGIS
NURSALAM-2004
 D. PERENCANAAN: DET
 DIAGNOTIK / OBSERVASI: kaji, evaluasi,
observasi, monitor, ukur, dll

 EDUKATIF: ajarkan, beritahu, jelaskan, dll

 TINDAKAN (independen, dependen,

interdependen) mobilisasi, atur posisi, infus;
injeksi; rawat luka; kolaborasi
NURSALAM-2004
 PENULISAN
 Obs. TTV & dehidrasi, 2 jam
 HE
 Infus
RL 1000 cc
 Oksigen 2 Lt, p.r.n
 dll

NURSALAM-2004
4. PELAKSANAAN

NURSALAM-2004
 HOW
Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

Proses of Care - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
Error - Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
-Kesalahan proses (mitigation)
-Dpt dicegah
-Pelaks POA Pasien
tdk komplit & cidera Adverse Event (AE)
salah
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn commission
omission
Sentinel

Proses of Care Pasien Adverse Event

(Non Error) cidera
KPRS-2011
 PRINSIP - CWIPAT
C = CHECK THE ORDER
W = WASH YOUR HANDS
I = IDENTIFY THE THE PATIENT
P = PROVIDE SAFETY & PRIVACY
A = ASSESS THE PROBLEMS
T = TEACH & TELL THE PATIENT
NURSALAM-2004
 5
EVALUASI

NURSALAM-2004
 PROSES EVALUASI

1. MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN

(K-A-P-P)
2. PENENTUAN KEPUTUSAN:
- BERHASIL TOTAL (SEMUA)
- BERHASIL SEBAGIAN
- GAGAL / TIDAK BERHASAIL
3. JENIS: FORMATIF & SUMATIF
NURSALAM-2004
PENULISAN EVALUASI

S : SUBJECTIVE
 O : OBJECTIVE
 A : ASSESSEMENT (berhasil, tidak, tercapai
sebagiam)
 P : PLANNING (stop, modifikasi, lanjutkan)

 I : IMPLEMENTATION
 E : EVALUATION
 R : REVISSION
NURSALAM-2004
DOKUMENTASI

NURSALAM-2004
 TUJUAN
1. Identifikasi Status Kes. (Pengkajian – evaluasi)
2. Jaminan Hukum
3. Jaminan mutu
4. Komunikasi
5. Keuangan
6. Pendidikan
7. Penelitian
8. Akreditasi
NURSALAM-2004
 PENETAPAN DOKUMENTASI

PRINSIP: S–M–E
S = STANDAR
M = MUDAH (SEMUA PERAWAT
 DAPAT MELAKSANAKAN)

E = EFFISIEN DAN EFEKTIF

NURSALAM-2004
MODEL DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN

NURSALAM-2004
SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) - TRADITIONAL

TANGGAL/ SUMBER CATATAN KEPERA

WAKTU WATAN

NURSALAM-2004
POR (PROBLEM ORIENTED RECORD

DAFTAR MASALAH (P) RENCANA CATATAN

TINDAKAN PERKEMBANGAN
S
O
A
P

NURSALAM-2004
 FOCUS - DAR

DATA ACTION RESPONSE

(INTERVENSI) (EVALUASI)

NURSALAM-2004
PIE (PROBLEM INTERVENTION & EVALUATION

PROB WAK
TU
INTER- EVALUASI
LEM VENSI WAK PAGI WAK SIANG WAKT MALAM
(S & O) TU TU U

S S S
O O O
A A A
P P P

NURSALAM-2004
COMPUTERISED - PROGRAM
DATA: E & S MASALAH INTERVENSI
S V OBS.TTV

O
?
S V AJARKAN
RELAKSASI
O

S MEDITASI

NURSALAM-2004
HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN
DLM. DOKUMENTASI
1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll, Coret -
Paraf
2. Jgn. Menulis – Mengkritik Pasien
3. Koreksi – Sesegera Mungkin
4. Catat – Fakta (Jgn. Perkiraan)
5. Jangan – Kosong
6. Harus. Dapat Dibaca
7. Nama terang & Tanda Tangan
NURSALAM-2004
THANKS FOR YOUR ATTENTIONS

See You

NURSALAM-2004