A.

DEFINISI
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
merupakan lembar yang digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan dari beberapa Profesional
pemberi asuhan pelayanan pasien, yang terdiri atas
dokter, perawat, bidan, ahli gizi/dietisien, apoteker,
fisioterapi, dan pemberi asuhan lainnya (KARS,2016)
 B.PENANGGUNG JAWAB PENGISIAN
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) antara lain:
dokter, perawat, bidan, apoteker, dietisien/ahli gizi,
fisioterapis,dan PPA lainnya yang telah memiliki
kewenangan.
 Sistem PPA di RS

YanKep
Yan
Medis
PPA: Yan
Saling terkait Profesional
Saling berhubungan lain
Saling menentukan

 PATIENT
Komunikasi
Dokumentasi SAFETY
Dokumentasi keperawatan :
merupakan bukti pencatatan dan laporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat.

The Royal Children's Hospital Melbourne

Kegunaan dokumentasi :
 Alat komunikasi
 Pertanggunggugatan
 Metode pengumpulan data
 Sarana evaluasi
 Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
 Sarana Pendidikan lanjutan
 Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan
Dokumentasi Keperawatan:
 Diperlukan untuk komunikasi klinis yangbaik.

 Dokumentasi yang baik memberikan refleksi yang

akurat terhadap penilaian perawatan, perubahan
kondisi, perawatan yang diberikan, serta informasi
pasien yang relevan untuk menunjang PPAdemi
memberikan asuhan yang terbaik.

 Dokumentasi sebagai bukti yg sangat penting dan

legal bagi kebutuhan dalam asuhan keperawatan.
Melalui dokumentasi, perawat berkomunikasi dengan PPA
lainnya tentang pengkajian, diagnosis, rencana
keperawatan, intervensi dan hasil dari intervensi.


Perawatan yang baik dan aman, ketika perawat
mendokumentasikan perawatan yang mereka lakukan, PPA
yg lain dapat mereview dokumetasi dan merencanakan
kontribusi mereka utk memberikan perawatan yang aman
dan sesuai.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Asesmen

 Evaluasi Diagnosa
Kep

Intervensi Implementasi
 Catatan Perkembangan
Progress Notes

Progress Notes
Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan dari
tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan,dan
disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama

KARS,AGUSTUS2015
S (Subjective) :
adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.

O (Objective) :
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A(Analisis) :
adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,
teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

P(Planning) :
adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa
HASIL EVALUASI:
1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkanperubahan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

2) Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan

perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang
telah ditetapan

3) Tujuan tidak tercapai : jika klien tidakmenunjukkan

perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan
timbul masalahbaru.
Kasus
20/8/2015 pk 09.15
Bayi laki2 lahir dari ibu usia 33 thn, G2P2A1, uk 29 – 30 mg,
spontan segera menangis BBL1380 gr riwayat KPD disangkal
D/ BBLR,SMK,.
 CATATANPERKEMBANGAN PASIENTERINTEGRASI
VERIFIKASI
DPJP
Instruksi PPA
(Tulis Nama,
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN Termasuk
Profesio beri Paraf,
PELAYANAN Pasca Bedah
Tgl, nal Tgl, Jam)
(Instruksi
Jam Pemberi (DPJP harus
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai ditulis dgn
Asuhan membaca/mer
Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada rinci dan
evi ew
akhir catatan) jelas)
seluruh
Rencana
Asuhan)
20/08/ Dr SpA S: BKB+ BBLR, lahir spontan, uk 29 – 30 mg • Monitoring
2015 O: BB1380 gram, RR55 x /mnt ,SaO2 : 97% dgn headbox 6 termoregula
Jam09.10 lpm, Sh 35oC, HR160x/mnt si kontinyu
A : BKB+BBLR • Monitor intake
P: Rawat Incubator, O2 –CPAP,flow 5, PEEP8, F1O2 21%, output/ 7 jam
IT ratio, Ro thorax, D 10%, 4 cc / jam, Termoregulasi
Puasa sp 6 jam
Paraf..

S: -
20/08/ O : bayi dlm incubator, lahir spontan, uk 29 – 30 mg, AS7/8,
2015 Perawat Peri BBL1380 gram, PB36cm,
Pk 09.30 LK/LD : 26/24, JK: laki2, anus (+) HR155 x/mnt, RR:55x/mnt,
St O2 76%, Bayi diberikan O2 headbox 6 lpm, ivfd D 10% 15
tpm, bayi tampak sianosis disekitar wajah dan ektremitas,
sesak (+),retraksi (+)
A : pola nafas tdk efektif
 CATATANPERKEMBANGAN PASIENTERINTEGRASI
VERIFIKASI
HASIL ASESMEN DPJP
PASIEN DAN (Tulis Nama,
Profesio PEMBERIAN Instruksi PPA beri Paraf,
Tgl, nal PELAYANAN Termasuk Pasca Tgl, Jam)
Jam Pemberi Bedah (DPJP harus
Asuhan (Tulis dengan format (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas) membaca/mer
SOAP/ADIME, disertai evi ew
Sasaran. seluruh
Tulis Nama, beri Paraf Rencana
pada akhir catatan) Asuhan)
2/2/2015 Perawat P: Pola nafas normal dalam 7 jam Monitor sh tb, HRdan RRsecara kontinyu,
Jm8.00 Perawatan Monitor warnakulit Dr SpA
Paraf.. Monitor tanda hipertermi,hipotermi
Monitor intakeoutput
Kolaborasi dengan dokter SpA : pem AGD dan
Thprax Foto