APPENDISITIS
Penguji :
dr. Taufik Sudirman, Sp. B
Disusun Oleh :
1. Cynthia Fransiska (01073170040)
2. Fiona Wongkar (01073170168)
3. Isabella Friska (01073170102)
4. Jason Calvin (00000004297)
5. Johanes Henry (1305004626)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. KW
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perum Binong Permai Blok BB/11, Tangerang
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
No. Rekam Medis : RSUS 00-58-54-05
Status Pembayaran : BPJS 1
ANAMNESIS
STATUS GENERALIS :
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
VAS : 8-9
Pemeriksaan Fisik
TANDA-TANDA VITAL:
Temp : 37.2°C
HR : 98x/menit
RR : 18X/menit
TD : 130/90 mmHg
Saturasi O2 : 100%
Status Generalis
Status Generalis
Status Generalis
Status Lokalis
Inspeksi :
Perut terlihat sedikit membuncit. Luka bekas operasi(-), jejas (-), Darm
contour (-), Darm Steifung (-), warna kulit di daerah perut sama dengan
warna kulit disekitarnya.
Auskultasi :
BU + kesan menurun. Metallic sound (-)
Palpasi :
Supel (+), Massa (-), NT (+) kuadran kanan bawah McBurney Sign (+),
Nyeri lepas kuadran kanan bawah (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+),
Rovsing sign (-), Defans musculaire (+) pada kuadran kanan bawah
Status Lokalis
Perkusi :
Timpani seluruh lapang abdomen, Nyeri ketok pada titik McBurney.
Rectal Toucher :
tonus sphincter ani baik. Ampulla tidak prolaps. Mukosa licin, NT (+) pada
jam 9-12, massa (-). Pada handscoon : feses (+), darah (-)
Diagnosis
Diagnosis Kerja : Suspek Appendisitis Akut
Diagnosis Banding : Kehamilan ektopik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Pencitraan :
• Darah lengkap • USG
• PT-APTT • X-RAY Thorax
• SGOT-SGPT
• Ur/Cr
• GDS
• Elektrolit
Penatalaksanaan Awal
Terapi Non-Medikamentosa
• Tanda-tanda vital dan kesadaran umum pasien
• Edukasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini
dan kemungkinan rencana tindakan yang perlu dilakukan yaitu
operasi sebagai diagnostik dan tatalaksana definitif
• Menjelaskan indikasi, kontraindikasi dan komplikasi kepada
pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan operasi
• Melaporkan hasil temuan pemeriksaan kepada sejawat dokter
spesialis bedah umum untuk kemungkinan tatalaksana operatif
• Meminta informed consent dari pasien dan keluarga pasien.
Penatalaksanaan Awal
Terapi Medikamentosa
• Inj RL 20 tpm
• Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• Inj Ranitidine 50 mg IV
• Inj Omeprazole 40 mg IV
• Inj Ketorolac 30 mg IV
• Pro appendectomi
• Puasa minum dan makan pre-operasi
Pemeriksaan Penunjang
• 03 Desember 2018
Pemeriksaan USG
• Penemuan : • Cairan bebas : Tidak ditemukan
• Hepar : Normal • Uterus : Normal, tampak IUD
• Lien : Normal • Ketebalan endometrium : 5mm
• Sistem vena porta : Normal • Ovarium Kanan : tampak folikel
berukuran +- 1.9x2.3 cm
• Vena cava inferior, vena hepatica :
Normal • Ovarium kiri : Tampak folikel
berukuran +-1.9x1.1cm
• Sistem bilier : Normal
• Pada abdomen kanan bawah tampak
• Kantung empedu : Normal gambaran doughnut Sign
• Pankreas : Normal
• Ginjal kanan dan kiri : Normal • Impresi:
• Sistem pelviokalises : Normal Sugestif apendisitis
• Buli-buli : Normal • Organ intraabdominal lainnya
dalam batas normal
• Kelenjar getah bening : Tidak
tampak membesar
Foto Rontgen Thorax (PA)
• Temuan
• Paru : normal
• Mediastinum : normal
• Trakea dan bronkus : normal
• Hilus : normal
• Pleura : normal
• Diafragma : normal
• Jantung CTR : <50%
• Aorta : normal
• Vertebra torakal dan tulang-tulang lainnya : normal
• Jaringan lunak : normal
• Abdomen yang tervisualisasi : nromal
• Leher yang tervisualisasi : normal
• Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Alvarado Score
Gejala Klinis Value
Anoreksia (-) -
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu -
Leukositosis -
• Prognosis :
• Ad vitam : Dubia ad Bonam
• Ad sanationam : Dubia ad Bonam
• Ad functionam :Dubia ad Bonam
LAPORAN INTRA OP
Prosedur dilaksanakan pada tanggal 03 Desember 2018 dimulai pada jam 18.00
berakhir pada jam 19.00, dengan laporan sebagai berikut:
Pasien dalam posisi supine dengan spinal anestesi. Dilakukan tindakan
aseptik dan antiseptik pada daerah operasi lalu dilakukan drapping. Dibuat
sayatan menurut McBurney sepanjang kurang lebih 10 cm dan otot-otot
dinding perut dibelah secara tumpul. Peritoneum dibuka. Appendiks letak
antecaecal dengan panjang kurang lebih 7 cm dengan diameter kurang dari 0.8
cm, hiperemis +, edema +, fecalith + di 1/3 pangkal apendektomi. Double
ligase. Kontrol perdarahan. Peritoneum dijahit dan dinding perut dijahit lapis
demi lapis. Operasi selesai.
FOTO INTRA OP
FOTO INTRA OP
Follow Up
• 4 Desember 2018
S : Os mengeluhkan nyeri pada luka bekas OP dengan skala nyeri 6/10.
Os juga mengeluh belum bisa BAB namun sudah bisa buang angin
O : TTV. TD: 120/70 nadi: 82x/menit RR: 20x T: 36.4
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : luka bekas operasi terawat. Rembesan (-)
Auskultasi : BU + 8x/menit
Palpasi : Timpani pada 9 regio abdomen
Perkusi : Nyeri tekan pada regio iliac abdomen dekstra
A : Post Appendectomy H+1
P : medikamentosa (ketorolac 30 mg 3x1, Ranitidine 50 mg 2x1, Ceftriaxone 2x1 gr)
Non medikamentosa (diet makanan lunak, obs KU dan TTV, GV/hari)
Follow Up
• 5 Desember 2018
S : Os mengeluhkan nyeri pada luka bekas OP dengan skala nyeri 6/10.
Os juga mengeluh belum bisa BAB namun sudah bisa buang angin
O : TTV. TD: 120/80 nadi: 78x/menit RR: 20x T: 36.4
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : luka bekas operasi terawat pada titik McBurney (+). Rembesan (-)
Auskultasi : BU + 10x/menit
Palpasi : Timpani pada 9 regio abdomen
Perkusi : Nyeri tekan pada regio iliac abdomen dekstra
A : Post Appendectomy H+2
P : medikamentosa (ketorolac 30 mg 3x1, Ranitidine 50 mg 2x1, Ceftriaxone 2x1 gr)
Non medikamentosa (diet makanan lunak, obs KU dan TTV, GV/hari)
Follow Up
• 6 Desember 2018
S : Os mengeluhkan nyeri pada luka bekas OP dengan skala nyeri 4/10.
Os juga mengeluh belum bisa BAB namun sudah bisa buang angin
O : TTV. TD: 120/70 nadi: 72x/menit RR: 20x T: 36.2
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : luka bekas operasi terawat pada titik McBurney (+). Rembesan (-)
Auskultasi : BU + 10x/menit
Palpasi : Timpani pada 9 regio abdomen
Perkusi : Nyeri tekan pada regio iliac abdomen dekstra
A : Post Appendectomy H+2
P : medikamentosa (ketorolac 10 mg TAB 3x1No XV, Cefixime 200 gr tab 2x1 No XV
Non medikamentosa (mengedukasi pasien untuk GV dan kontrol jahitan setelah 3 hari,
pasien boleh pulang)
TINJAUAN PUSTAKA
• Anatomi Apendiks
Apendiks merupakan struktur yang
tubular berukuran pada orang dewasa = 5-15
cm (diameter : 0,5-0,8 cm). Sampai saat ini
fungsi dari organ tersebut belum secara pasti
dipahami. Secara embriologi, apendiks
terbentuk dari endoderm pada minggu ke 5
saat pembentukan sekum dan appendiks
muncul pada minggu ke 8. Lumen apendiks
sempit dibagian proksimal dan menyempit di
bagian distal
Kecendurungan familiar
Malformasi herediter dari organ, apendiks terlalu panjang, vaskularisasi
tidak baik, letaknya yang mudah terjadi apendisitis
Kebiasaan makanan yang kurang serat menyebabkan konstipasi
Ras dan Diet
Bangsa kulit putih memiliki pola makan tinggi serat
Negara berkembang memiliki pola makan rendah serat meningkatkan
kejadian apendisitis
Tumor/Carcinoid
Neoplasma yang ditemukan pada usus halus dan apendiks bila
neoplasma ini menyumbat apendiks dapat terjadi apendisitis
Klasifikasi Apendisitis
1(a) Apendisitis Akut Sederhana (Cataral Apendisitis) :
Diakibatkan oleh obstruksi dan peradangan dimulai dari
mukosa dan submukosa.
Sekresi mukus menumpuk di dalam lumen apendiks →
tekanan intralumen meningkat → aliran limfe terganggu
→ mukosa apendiks menebal, edema dan kemerahan.
1(b). Apendisitis Akut Purulent (Suppurative Apendisitis) :
Tekanan yang semakin meningkat sekarang
mempengaruhi aliran darah balik vena dan menyebabkan
trombosis → memperberat iskemik dan edema
Invasi mikroorganisme ke lapisan serosa menyebabkan
warna lapisan menjadi suram karena dilapisi eksudat dan
fibrin.
Klasifikasi Apendisitis
Apendisitis Akut Purulent (Suppurative Apendisitis) :
Ditandai dengan ransangan peritoneum lokal = nyeri
tekan, nyeri lepas McBurney, defans muskular dan nyeri
gerak aktif serta pasif
3. Apendisitis Abses :
Massa lokal berbentuk pus di fossa iliaka kanan, lateral
dari sekum, retrosekal, subsekal dan pelvic.
Klasifikasi Apendisitis
4. Apendisitis Perforasi :
Pecahnya apendiks yang sudah gangren menyebabkan pus
masuk ke dalam rongga perut sehingga menjadi peritonitis
umum.
Dinding apendiks tampak daerah yang terjadi perforasi
dan dikelilingi oleh jaringan nekrotik
Klasifikasi Apendisitis
5. Apendisitis Kronis :
Merupakan lanjutan dari apendisitis akut supuratif
Proses radang yang persisten dengan virulensi rendah
Terdapat obstruksi parsial pada lumen
Dx ditegakkan : nyeri kuadran kanan bawah berulang >2 minggu
dan radang kronik baik terlihat secara makroskopik/mikroskopik.
PATOFISIOLOGI
• Sumbatan → infeksi
• Hiperplasia jaringan limfoid
• Fekalith
• Benda asing
• Striktur
• Kinking
• Perlengketan
Apendisitis Infiltrat
Merupakan suatu usaha dari tubuh untuk mencegah
penyebaran dari infeksi. Dibatasi oleh omentum, sekum, kolon
dan peritoneum. Adanya massa phlegmon yang disertai sedikit
atau tidak ada pus. Penyebaran terjadi tergantung dari status
imunitas tubuh penderita. Appendikular infiltrat dibagi menjadi :
• Appendikular infiltrate mobile
• Appendikular infiltrate fixed
Apendisitis infiltrat
Apendisitis Kronis
Diakibatkan apendiks yang pernah meradang tersebut
tidak pernah menjadi perlengketan ke organ sekitarnya
sehingga menimbulkan obstruksi dan menyebabkan keluhan
nyeri perut kanan bawah yang berulang. Dapat menyebabkan
keluhan berulang atau dikenal eksaserbasi akut. Inflamasi
ringan + gejala akan menjadi perforasi setelah 24-36 jam dan
membentuk abses dalam 2-3 hari
Manifestasi Klinis
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek appendisitis akut dibuat skor
alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : skor <6
dan skor >6. Selanjutnya dilakukan apendiktomi, setelah operasi
dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan apendiks dan
hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : radang akut
dan bukan radang akut.
Keterangan Alvarado score :
• Interpretasi dari Modified Alvarado Score :
• 1 – 4 sangat mungkin bukan appendisitis akut
• 5 – 7 sangat mungkin appendisitis akut
• 8 – 10 pasti appendisitis akut
• Penanganan berdasarkan skor Alvarado :
• 1 – 4 : observasi
• 5 – 7 : antibiotik
• 8 – 10 : operasi dini
Skoring
Skor Ohmann
Skoring
Skor Samuel
Diagnosis Banding
Pada anak-anak dan balita : intususepsi, diverticulitis dan
gastroenteritis akut.
Intususepsi paling banyak <3 tahun. Pada diverticulitis nyeri
didapatkan pada daerah umbilikal. Diare, mual, muntah dan
leukositosis yang ditemukan pada GEA menyebabkan sulit
dibedakan dengan apendisitis.
Pada anak-anak usia sekolah : GEA, konstipasi, infark omentum
Pada infark omentum dapat teraba massa pada abdomen dan
tidak ada referred pain
Pada pria dewasa muda umumnya Crohn’s disease, kolik traktus
urogenitalis dan epipidimitis. Oleh karena itu, pemeriksaan fisik
pada skrotum dapat menyingkirkan dd epidimitis sedangkan pada
Crohn’s disease ditemukan diare dan gejala kram yang lebih
menyolok. Kolik Traktus urogenitalis menyebabkan nyeri yang
dirasakan menjalar dari pinggang ke genitalia serta pada
urinalisis dapat ditemukan eritrosit.
Pada usia lanjut keganasan dari traktus gastrointestinal dan
saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus dan kolesistitis.
Gejala yang muncul yang diakibatkan oleh keganasan bersifat
lambat sedangkan umumnya gejala dari apendisitis bersifat cepat
progresinya. Ulkus perforasi memberikan onset yang akut dan
tidak ada referred pain. Pada orang tua disarankan untuk CT-
scan karena hasilnya lebih bermakna dibandingkan pemeriksaan
laboratorium.
Pada wanita, kelainan pada obstetrik dan ginekologis dapat
menjadi diagnosis banding dari apendisitis.
• Kehamilan ektopik
• Keguguran
• Kista ovarium yang pecah
• Pelvic Inflammatory Disease
• Kelahiran prematur
• Abruptio Placenta
Gastroenteritis : mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit
sedangkan pada apendisitis didahului rasa sakit pada regio
epigastrium
Limfadenitis mesenterika : nyeri perut samar-samar di kuadran
kanan bawah yang didahului oleh gastroenteritis
Peradangan pelvis : karena lokasi tuba falopi dan ovarium
kanan yang dekat dengan apendiks. Dibedakan dengan anamnesis
bahwa didapatkannya kontak seksual. Nyeri bersifat difus di
kuadran kanan bawah (tidak terlokalisir) dan umumnya disertai
keputihan
Kehamilan ektopik : riwayat terhambat menstruasi, nyeri perut
mendadak. Adanya perdarahan dari jalan lahir.
Batu ureter atau batu ginjal : riwayat kolik dan nyeri
sepanjang traktur urinarius serta menjalar ke inguinal. Pada
pemeriksaan urinalisis ditemukan hematuria. Foto polos
abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tsb.
Komplikasi Apendisitis
Appendikular infiltrat : massa terbentuk akibat mikro atau
makro perforasi dari appendiks yang meradang lalu ditutupi oleh
omentum, usus halus dan usus besar
Appendikular abses : abses terbentuk akibat makro atau mikro
perforasi dari apendiks
Perforasi ditandai dengan demam >38 derajat Celcius
Peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangrenosa apendiks
yang dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Adanya
kekakuan otot abdomen, distensi abdominal dan demam tinggi
Ileus
Penatalaksanaan Apendisitis
Operasi terbuka dan laparoskopi.
Apendiks di akses menggunakan insisi Lanz terbuka melalui titik
McBurney. Metode ini memiliki keuntungan untuk menvisualisasi
peritoneum dengan baik, paparan terhadap karbon dioksida lebih sedikit,
waktu operasi yang lebih pendek, resiko pneumoperitoneum yang lebih
rendah.
Bagi kehamilan, karena operasi terbuka memiliki paparan karbon dioksida
lebih rendah dibandingkan laparoskopi makan operasi terbuka merupakan
pilihan utama.
Karbon dioksida dapat meningkatkan tekanan intraabdomen,
mengakibatkan kelahiran prematur, penurunan aliran darah uterus dan
mengakibatkan asidosis janin.
Resiko fetal loss pada apendektomi 1.5%-36% pada apendisitis perforasi.
Laparoskopik memiliki keuntungan yaitu penurunan insiden
infeksi luka, nyeri pasca OP yang lebih rendah sehingga
mengurangi penggunaan obat narkotika, resiko ileus yang
rendah, mengurangi jangka rawat-inap, mobilisasi yang lebih
cepat dan lebih rendah untuk terjadi resiko tromboembolisme.
Tatalaksana awal pasien apendisitis akut
Trimester 1,2,3
Pneumoperitonium 10-15mmHg
Keterangan gambar:
Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua
mengenai jaringan subkutan sampai ke fascia M. Obliquus abdominis
externus.
2) Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas
ke lateral bawah.
Keterangan gambar:
Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus
diincisi searah dengan seratnya ke arah lateral.
3) Splitting M. transversus abdominis arah horizontal.
Keterangan gambar:
Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar tak
terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N. iliohipogastricus
dan pembuluh yang memperdarahinya terletak di sebelah lateral di antara
M. obliquus externus dan internus. Tarikan yang terlalu keras akan
merobek pembuluh dan membahayakan saraf.
4) Peritoneum dibuka
• Selain nyeri pada ulu hati dan perut kanan bawah, pasien juga mengeluhkan
mual-muntah. Muntah terjadi akibat obstruksi menekan aferen nervus vagus,
yang terhubung ke pusat muntah (medulla oblongata).