Responsi kasus RSUD

KAB. JOMBANG

Pembimbing :
dr. Nurlela Damayanti, Sp.P

Asma Bronkial
Oleh : Olivia Enggar Pramita
Nim : 201720401011133

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KAB JOMBANG
2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Usia : 45 tahun
 Alamat : Mojoagung
 Pekerjaan : Serabutan (tukang batu bata)

 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa
 Pendidikan : SD
 MRS : 19 Agustus 2018
ANAMNESIS
 KU : Sesak nafas
 RPS :
 Sesak nafas hebat dan disertai batuk dirasakan sejak 3 hari sebelum MRS.
Hari ini MRS hari ke 9. Sesak yang dirasakan hebat dan obat yang digunakan
sehari-hari dirasakan tidak memberikan perbaikan gejala. Hari ini sesak dan
batuk sudah berkurang. Sesak kambuh-kambuhan lebih dari 2x dalam
sebulan disertai batuk sejak 6 tahun terakhir, kambuh biasanya pada malam
hari, saat udara dingin, saat terkena debu, dan asap saat bekerja. Batuk
kadang dahak (+) warna kuning kental, bau (-). Apabila sesak kambuh pasien
mengkonsumsi ambroxol, carbidu dan teosal yang dibeli sendiri di apotek dan
keluhan sesak berkurang. Sesak sedikit mengganggu aktivitas pekerjaan
pasien sehari-hari.
 Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan kalimat lengkap. Pasien nyaman
dengan posisi setengah duduk maupun berbaring Pasien tidak tampak gelisah
Sesak dirasakan rata-rata lebih dari 2 kali dalam sebulan
 Nyeri dada (-), Demam (-), Keringat malam hari (-), BB menurun (-), Nafsu
makan menurun (-)
 RPD :
 Riwayat penyakit seperti ini (+) sejak 6 tahun yang lalu
 DM (-) disangkal
 HT (-) disangkal
 Alergi (-) disangkal

 RPK:
 Keluarga menderita asma (-)
 Ayah pasien menderita alergi ikan laut
 TBC (-)

 RPSos
 Pekerjaan pasien sebagai tukang batu bata yang sering terpapar debu bata, asap dan
abu pembakaran, saat bekerja tiak pernah menggunakan masker.
 Sebelumnya perokok aktif, merokok sekitar 1 pak per hari
 6 tahun lalu saat mulai timbul keluhan sesak pasien berhenti merokok
PEMERIKSAAN FISIK :
 KU : Cukup
 GCS : 456
 TD : 140/90 mmHg
N : 92 x/menit
S : 37 C
 RR : 26 x/menit
 BB : 68
 TB : 164
STATUS LOKALIS
 K/L :
 A/I/C/D : -/-/-/-
 Pembesaran KGB (-)
 JVP flat
 deviasi trakea (-)
THORAX
 I : Bentuk dada normal, permukaan dada normal, otot bantu
pernafasan (-), gerak dada simetris, nafas tertinggal (-) retraksi ICS (-),
ICS melebar (-), pernapasan dalam dan lambat, trakea tampak di tengah
 P : posisi trakea dbn, masa (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-) pergerakan
dada simetris, stem fremitus normal, ekspansi dinding dada normal
 P: Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

 Batas Jantung normal

 Batas Paru-Hepar normal
 Lebar mediastinum normal
 Kronig normal
 Batas bawah paru belakang normal
 A:

Ves Wh Rh

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
 Cor :
 I: pulsasi epigastrium (-)
 P: kuat angkat iktus (-)
 P: batas jantung normal
 A: s1s2 tunggal, bising jantung (-)
 Abd :
 I : flat, peristaltic usus (-), kemerahan (-) Massa (-)
 P : soefl, massa (-), nyeri tekan (-) daerah epigastrium
 P : timpani 9 regio
T T T

T T T

T T T

 A : BU (+) N
 Eks
 HKM, CRT< 2 detik, edem (-)
Lab (19-08-2018)
 DL
 Hb : 10.9 g/dl
 Lekosit : 9.10 x 10^3 /ul
 Hematocrit : 34.1 %
 Eritrosit : 4.750.000/ul
 Trombosit : 473000/cmm
 Hitung jenis
 Eosinophil –
 Basophil –
 Batang –
 Segmen 68
 Limfosit 22
 Monosit 10
 GDA : 112 mg/dl
RADIOLOGI THORAX PA (19/08/2018)
 Jaringan lunak normal
 jaringan tulang normal
 trakea tampak di tengah
 mediastinum di tengah
 jantung normal
 Sinus kostoprenicus dex sin tajam
 Diafragma mendatar
 ICS normal
 Parenkim paru :
 Corakan bronkovaskular meningkat
 Infiltrate –
 Pemadatan –
 Perselubungan –
 Cavitas –
 Garis garis fibrosis –
 Kalsifikasi -
CLUE & CUE
 Laki – laki, 45 tahun
 Dyspnea
 Batuk dengan dahak kuning kental tidak berbau.
 Dyspneu dan batuk kambuh-kambuhan sejak 6 tahun terakir, kambuh biasanya pada
malam hari, saat udara dingin, saat terkena debu, dan asap.
 Apabila kambuh pasien mengkonsumsi ambroxol, carbidu dan teosal yang dibeli sendiri di
apotek dan keluhan berkurang.
 Sesak sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari
 Pasien menjawab pertanyaan dengan kalimat lengkap
 Pasien nyaman dengan posisi setengah duduk maupun berbaring
 Pasien tidak tampak gelisah
 Sesak lebih dari 2x sebulan
 Mengi (-)
 RPD: pernah sakit seperti ini sejak 6 tahun yang lalu
 RPK: ayah pasien alergi ikan laut
 Problem List : Asma
 Initial Diagnosis : Asma derajat ringan
PLANNING
Diagnosis
 Skin test dengan mengukur IgE Spesifik

Therapy
 Agonis β2 kerja singkat (nebulisasi) setiap 20 menit dalam satu
jam: Sabutamol 0,1mg/kgBB
 Prednisolone tablet 7,5mg
 Non Farmakologi :
 Hindari faktor pencetus
MONITORING
 Vital Sign
 Keluhan pasien
 Gejala dan berat asma bertambah
 Spirometri
 mengganggu aktivitas
 efek terapi
 efek samping terapi
EDUKASI
 Menjelaskan penyakit pasien yaitu asma yang merupakan inflamasi
kronis pada saluran pernapasan menyebabkan hiperresponsif, obstruksi,
dan aliran udara yang terbatas disebabkan oleh bronkokonstriksi,
penumpukan mucus, dan proses inflamasi.

 Pemeriksaan yang akan dilakukan adalah spirometri akan dilakukan

untuk menentukan derajat asma selain dilihat dari kondisi klinis.

 Penyakit sesak yang diderita tidak dapat menular, namun merupakan

penyakit keturunan dan harus menghindari pencetus agar tidak terjadi
serangan sesak.
TERIMAKASIH 