Laporan kasus

R Derry Dwi Putra

112170061
Identitas pasien
 Nama : Ny. Y
 Umur : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Pezzrempuan,
 Agama : Islam
 Alamat : leles RT2 RW
11,Mekarsari
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status : Menikah
 Tanggal Pemeriksaan : 16 Juli 2019
Keluhan Utama :
Pusing berputar dirasakan pasien sejak 1 hari
sebelum masuk ke Puskesmas Ciparay

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan yang dirasakan yaitu, pusing berputar
yang muncul secara tiba-tiba, terutama pada pagi
dan malam hari saat pasien bangun dari tempat
tidur. Menurut pasien, keluhan dirasakan hilang
timbul, saat pusing berputar biasanya hilang
dengan sendirinya, dan menurut pasien yang
berputar adalah ruangan sekitar pasien.
 Keluhan dirasakan lebih parah dengan perubahan posisi terutama
saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk
pada waktu shalat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat.
Pasien tidak mengalami nyeri kepala ataupun pingsan.

 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah saat pusing berputar,

muntah sebanyak 1 kali, kurang lebih setengah gelas aqua dan
berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa berdengung
pada telinga kiri pasien. Rasa berdengung pada telinga dirasakan
hilang timbul dan muncul secara tiba-tiba. Pasien masih dapat
mendengar dengan baik. Selain itu, pasien juga tidak memiliki
gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau gangguan
penglihatan lainnya. Pasien mengaku BAB dan BAK pasien lancar dan
tidak ada kelainan. tidak batuk ataupun pilek. Pasien tidak jatuh dan
kepala pasien tidak terbentur sebelum keluhan muncul.

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
 Riwayat penyakit yang sama : disangkal
 Riwayat penyakit DM : disangkal
 Riwayat Hipertensi (+) : terkontrol, riwayat
hipertensi +-2 tahun.
 Riwayat Kolesterol : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal
 Riwayat penyakit DM : disangkal
 Riwayat Hipertensi (-) : disangkal
 Riwayat Kolesterol : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok,
konsumsi alkohol ataupun NAPZA lainnya

 Riwayat pengobatan Pasien

 Pasien belum pernah diobati sebelumnya.

 Riwayat Alergi
 Alergi obat atau makanan disangkal.
 Keadan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign :
- Suhu Tubuh : 36.5oC
- Tekanan Darah : 150/90
- Nadi : 90 x/menit, regular
- Laju Nafas : 20 x/menit, reguler
 Kepala
mata conjungtiva anemins -/-
hidung dalam batas normal
mulut dalam batas normal
Telinga dalam batas normal
 Leher :
Tidak ada pembesaran KB, JVP tidak meningkat
 Mulut dan tenggorokan
Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis, tidak
kering.
Lidah : mukosa basah
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : tidak hiperemis
 Leher
Kelenjar getah bening: tidak teraba membesar
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Trakea : letak di tengah
 Thorax
 Paru
Inspeksi : bentuk dada normal dan simetris
: gerak napas tertinggal (-)
Palpasi : nyeri tekan -/-
: ekspansi normal
Perkusi : bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : pekak, batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 normal, (-) murmur, (-) gallop
 Abdomen
Inspeksi : datar, bekas luka (-)
Auskultasi : bising usus normal, bruits (-)
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
Palpasi : nyeri tekan (-)
: hepatomegali (-),
splenomegali (-)

 Ekstremitas : akral hangat

: deformitas (-), edema (-)
: CRT <2 detik
 Fungsi Luhur
 Kesadaran :
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif GCS: E4M6V5
Motorik:
Kekuatan: 5,5,5,5
Trofi: normotrofi/normotrofi
Tonus: normotonus/normotonus Simetris

Sensorik:
Normoestesi/normoestesi
Koordinasi dan keseimbangan:
Tumit lutut: normal
Tunjuk hidung: normal
Diadokinesia: normal

 Refleks fisiologis:
Biceps: dbn
Triceps: dbn
Radioulnar: dbn
Patella: dbn
Achiles: dbn
 N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Normosmia Normosmia

N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan baik baik
b. Lapang pandang baik baik

N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis (-) (-)
b. Gerak mata keatas (+) (+)
c. Gerak mata kebawah (+) (+)
d. Gerak mata media (+) (+)
e. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
f. Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
g. Reflek cahaya langsung (+) (+)
 N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)

N.V (Trigeminus)
a. Menggigit (+) (+)
b. Membuka mulut (+) (+)
c. Sensibilitas (+) (+)
d. Reflek kornea (+) (+)
e. Reflek bersin t.d.l t.d.l
f. Reflek masseter t.d.l t.d.l
g. Reflek zigomatikus t.d.l t.d.l
 N.VI (Abducens) :
a. Pergerakan mata (ke lateral) (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)

N. VII (Facialis)
a. Kerutan kulit dahi (+) (+)
b. Mengerutkan dahi (+) (+)
c. Mengangkat alis (+) (+)
d. Menutup mata (+) (+)

N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Gesekan tangan pemeriksa + +
 N IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Uvula Simetris Simetris
c. Sengau (-) (-)
d. Tersedak (-) (-)

N X (Vagus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Bersuara (+) (+)
c. Menelan (+) (+)
 N XI (Accesorius)
a. Parese N sternocleidomastoideus Tidak ada Tidak ada
b. Parese N trapezius
Tidak ada Tidak ada

N XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah N N
b. Menjulurkan lidah N N
c. Trofi otot lidah (-) (-)
Diagnosis Banding
Vertigo Perifer
Meniere Disease
Vestibular neuritis

Diagnosis
Diagnosis klinis : Vertigo Perifer et causa
hipertensi kronis
Diagnosis topis : Sistem Vestibular
Diagnosis etiologis : Idiopatik
 Ny. Y, 50 tahun, datang dengan keluhan pusing berputar yang
bertambah parah sejak 1 hari sebelum ke Puskesmas Ciparay. Gejala
muncul muncul secara tiba-tiba, terutama pada pagi dan malam hari
saat bangun dari tempat tidur, serangan bertambah parah dengan
perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping,
dan saat membungkuk pada waktu shalat. Mual (+), muntah (+) 1 kali,
Nyeri kepala (-), diplopia (-), blurred vision (-). Pasien juga memiliki
keluhan telinga berdengung. Gangguan pendengaran lain (-). BAB dan
BAK dalam batas normal.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
 - Kesadaran : Compos mentis
 - GCS : E4M6V5
 - N. VIII : gesekan tangan ke telinga-/-
 - Sensorik : propiosepsi nomal
 - Koordinasi : tes tunjuk hidung normal
 : tes tumit-lutut normal
 : disdiadokokinesis normal
 Nonmedikamentosa
 Edukasi pasien untuk bangun dari tempat tidur secara
perlahan-lahan.
 Memberitahu pasien tentang latihan Brandt-Daroff untuk
latihan di rumah agar pasien terbiasa dengan beberapa
posisi sehingga tidak muncul keluhan pusing berputar saat
berpindah posisi.

◦ Medikamentosa
 Amlodipin 5 mg 1x1 (0-0-1)
 Ranitidin 150 mg 2x1
 Paracetamol 3x1
 Betahistin 3x1
Ilusi terhadap gerakan atau rasa bergerak dari
tubuh.
Berasal dari bahasa latin “vertere”  memutar
Gangguan keseimbangan dinyatakan sebagai
pusing, pening, sempoyongan rasa seperti
melayang atau dunia seperti berjungkir balik.
 Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau
lingkungan sekitarnya

Persepsi Berdasarkan
gerakan letak lesi

Vertigo
Vertigo Vertigo Vertigo
non
vestibula vestibula vestibula
vestibula
r r perifer. r sentral.
r
 Vertigo Vertigo non
vestibular. vestibular.

Disebabkan :
Disebabkan :
• BPPV
• polineuropati
• Meniere’s Disease
•artrosis servikalis
• neuritis vestibularis,
• trauma leher
• Labirinitis
• presinkop
• obat ototoksik
• hipotensi ortostatik
• Autoimun
• hiperventilasi
• tumor nervus VIII
• tension headache
• microvaskular
• penyakit sistemik
compression
• dll
• dll
 BPPV adalah penyebab vertigo dengan prevalensi 2,4 %
dalam kehidupan seseorang Prevalensi ↑ setiap tahun
dengan meningkatnya usai 7x / usia > 60 tahun. W > Lk

 Gangguan klinis yang sering terjadi dengan

karakteristik serangan vertigo di perifer, berulang dan
singkat, sering berkaitan dengan perubahan posisi
kepala dari tidur, melihat ke atas, kemudian memutar
kepala.
  Anamnesis Vertigo vestibular.

Perifer
• timbulnya mendadak setelah perubahan posisi kepala
• rasa berputar yang berat
• mual atau muntah dan keringat dingin
• Bisa disertai gangguan pendengaran berupa tinitus, atau ketulian,
• tidak disertai gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia,
perioralparestesia, paresis fasialis.

sentral
• timbulnya lebih lambat, tidak terpengaruh oleh gerakan kepala
• Rasa berputarnya ringan
• jarang disertai rasa mual dan muntah
• tidak disertai gangguan pendengaran.
• Gejala neurologik fokal seperti hemiparesis, diplopia,
perioralparestesia, paresis fasialis.
  Anamnesis
Vertigo non
vestibular.

• Sensasi bukan berputar

• melainkan rasa melayang, goyang
• berlangsung konstan atau kontinu
• tidak disertai rasa mual dan muntah
• serangan biasanya dicetuskan oleh gerakan objek sekitarnya seperti di
tempat keramaian misalnya lalu lintas macet.
 Vertigo timbul mendadak pada perubahan posisi
 Serangan berlangsung dalam waktu singkat, biasanya
kurang dari 10-30 detik
 dirasakan berputar, bisa disertai rasa mual, kadang-
kadang muntah
 rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang
dan diikuti disekulibrium selama beberapa hari sampai
minggu. BPPV dapat muncul kembali.
 Pemeriksaan umum
 Pemeriksaan sistem kardiovaskuler ( pemeriksaan TD pada
saat baring, duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih
dari 30 mmHg)
 pemeriksaan neurologis
◦ Kesadaran  baik untuk vertigo vestibuler perifer dan
vertigo non vestibuler, namun dapat menurun pada
vertigo vestibuler sentral.
◦ Nervus kranialis  vertigo vestibularis sentral,
gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik,
VII, VIII, IX, X, XI, XII
◦ Morotik  hemiparesis
◦ Sensorik  hemihipestesi
 Tes nistagmus
 Tes rhomberg
 Tes rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg)
 Tes jalan tandem
 Tes past pointing
 Test stimulasi pusing
 Nylen- Barany test
 disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh
yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi
tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi
oleh susunan saraf pusat

 Beberapa teori
◦ Teori rangsangan berlebihan (Overstimulation)
Overstimulation  hiperemi kanalis semisirkularis
 fungsinya terganggu  timbul vertigo,
nistagmus, mual dan muntah.
◦ Teori neural mismatch
otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan
tertentu.
Jika suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak
sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan 
timbul reaksi dari Susunan saraf otonom , dan jika
berulang  adaotasi  tidak lagi timbul gejala
◦ teori neurohumoral
Teori histamin, dopamin dan serotonin menekanan
peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi
susunan saraf otonom  vertigo

◦
 Diagnosis
 Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik umum dan pemeriksaan neurologis.

Gejala Vertigo vestibuler Vertigo non vestibuler

Sensasi Rasa berputar Melayang, goyang

Tempo serangan Episodik Kontinu, konstan

Mul dan muntah Positif Negatif

Gangguan pendengaran Positif atau negatif Negatif

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Gejala Perifer Sentral

Bangkitan Lebih mendadak Lebih lambat

Beratnya vertigo Berat Ringan

Pengaruh gerakan kepala ++ +/-

Mual/muntah/keringatan ++ +

Gangguan pendengaran +/- -

Tanda fokal otak - +/-

 Pasien dilakukan latihan vestibular (vestibular exercise)
dengan metode brandDaroff.

 Karena penyebab vertigo beragam seringkali

menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya
pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat
dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan
yang sering digunakan:
◦ Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin,
siklisin)
 Dimenhidrinat (dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali
sehari)
 Difenhidramin HCl (dengan dosis 25 mg (1 kapsul) –
50 mg, 4 kali sehari per oral)
 Senyawa betahestin (Betahistin HCl dengan dosis 8-24
mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam
beberapa dosis )

◦ Kalsium antagonis
 Cinnarizine (Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali
sehari atau 1x75 mg sehari.)
 Vertigo pada pasien perlu pemantauan untuk mencari
penyebabnya kemudian dilakukan tatalaksana sesuai
penyebab.
◦ Konseling dan Edukasi
◦ Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam
mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai
penyebab.
◦ Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan
vestibular.

 Kriteria Rujukan
◦ Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk.
◦ Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah
diterapi farmakologik dan non farmakologik.
Pada BPPV, prognosis umumnya baik, namun
BPPV sering terjadi berulang.