ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT LUKA BAKAR

KELOMPOK 4
• Jan Apandi T
• Rania Fajriani
• M.Nur Lukman
• Kholivia Pratiwi
• Marissa A. T.
A. Pengertian
• Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
(Moenadjat, 2001).

• Combutsio (Luka bakar) adalah injury pada jaringan yang

disebabkan oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik dan
radiasi (Suriadi, 2010).
KLASIFIKASI
• Derajat I, epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut cedera. Luka
tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari, atau
mengalami lepuh/bullae.

• Derajat II, meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada bagian dermis
yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami eksudasi cairan.
Pemutihan jaringan yang terbakar diikuti oleh pengisian kembali kapiler; folikel rambut masih
utuh.

• Derajat III, meliputi destruksi total epidermis serta dermis, dan pada sebagian kasus, jaringan
yang berada di bawahnya. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari warna putih hingga
merah, cokelat atau hitam. Daerah yang terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut
sarafnya hancur. Luka bakar tersebut tampak seperti bahan kulit. Folikel rambut dan kelenjar
keringat turut hancur.
PENANGANAN PERTAMA DI UGD
• Nilai keadaan umum dan perhatikan A-B-C (airway,breathing,circulation)
• Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
• Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara (kemungkinan pasien mengalami trauma
inhalasi)
• Kaji adanya edema saluran pernafasan (mungkin/pasien perlu dilakukan intubasi atau
trakheostomi)
• Kaji adanya faktor-faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya faktor
riwayat penyakit sebelumnya (DM, hipertensi , gagal jantung) dan penyebab luka bakar
karena tegangan listrik
• Pasang infus. Jika luka bakar > 20% derajat II/III
• Pasang kateter urine, NGT, Pemberian terapi cairan intravena, Pemberian terapi
oksigen jika diperlukan
• Periksa laboratorium darah yang meliputi :
 Hb,Ht, Trombosit
 Protein total (albumin dan globulin)
 Ureum kreatinin
 Elektrolit
 Gula darah
 Analisa gas darah
 Tes fungsi hati
• Berikan suntikan ATS/Toxoid (kolaborasi dokter)
• Perawatan luka
• Kolaborasi pemberian obat-obatan :
 Antasida
 Roborantia (vit. C dan vit. A)
 Analgetik
 Antibiotika
• Mobilisasi sedini mungkin
• Pengaturan posisi
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek Airway,
breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
a. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET).
b. Breathing
Eschar(jaringan mati) yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk
bernapas, segera lakukan escharotomi.
c. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada luka bakar
yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan
pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula Baxter.
2. Pengkajian sekunder
a. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda: anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih
tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi. (Doengoes, 2000)

b. Riwayat kesehatan sekarang

1) Sumber kecelakaan
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
3) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
4) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
5) Keadaan fisik disekitar luka bakar
6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
7) Beberapa keadaan lain yang memeperberat luka bakar

c. Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang merubah kemampuan utuk memenuhi
keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan
pernafasan). (Doengoes, 2000)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi
trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui rute abnormal.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
metabolik
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas.
Ø Tujuan : Oksigenasi jaringan adekuat
Ø Kriteria Hasil:
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
- SP O2 > 95
Ø Intervensi :
1. Kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas
2. Monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi
4. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi
5. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan
7. Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan
8. Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
2. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema
Ø Tujuan: Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Ø Kriteria Hasil: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan
postur tubuh rileks.
Ø Intervensi :
1. Kaji respon pasien terhadap rasa sakit
2. Kaji kualitas, lokasi dan penyebaran dari rasa sakit
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi pemberian anlgesik narkotik sedikitnya 30 menit sebelum prosedur
perawatan luka
6. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan
badan sendiri.
3. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidakcukupan pemasukan.
Ø Tujuan: Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik
Ø Kriteria Hasil: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine 1-2
cc/kg BB/jam
Ø Intervensi :
1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer
2. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi
3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak
4. Timbang berat badan setiap hari
5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi
6. Selidiki perubahan mental
7. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.
8. Lakukan program kolaborasi meliputi :
a) Pasang / pertahankan kateter urine
b) Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV
c) Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit;
jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
Ø Tujuan: Pasien bebas dari infeksi
Ø Kriteria Hasil: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik
Ø Intervensi :
1. Pantau :
a. Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit
dilakukan) setiap 8 jam.
b. Suhu setiap 4 jam.
c. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen)
3. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan berikan krim
antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di
atas luka
4. Batasi pengunjung yang menyebabkan infeksi silang
5. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik sistemik dan topical
6. Kolaborasi pemberian diet, berikan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure
atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolic
Ø Tujuan : Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Ø Kriteria Hasil :
- Intake kalori 1600 -2000 kkal
- Intake protein +- 40 gr /hari
- Makanan yang disajikan habis dimakan

Ø Intervensi :
1. Kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
2. Lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
3. Pertahankan keseimbangan intake dan output
4. Jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan
tubuh dalam kondisi luka bakar
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat