MORNING REPORT

BEDAH
RSUD AMPANA
KABUPATEN TOJO UNA- UNA
2019
Kasus 1
 Nama : An. R
 Umur : 13 tahun

 Anamnesis :
 Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah yang dialami sejak
tiga hari yang lalu. Keluahan disertai
dengan demam naik turun sejak dua hari
terakhir, pasien juga mengeluhkan mual
(+) dan muntah (+), nyeri uluhati
disangkal. Riwayat konsumsi makanan
pedis dan asam juga disangkal. Pasien
belum mengonsusmni obat untuk
penyakitnya. Dan penyakit ini baru
peratma kali dialami pasien. BAB biasa
dan BAK lancar.
Riwayat penyakit
sebelumnya
 Riwayat
asma, hipertensi ,alergi obat dan
makanan disangkal.
Pemeriksaan fisik
 Ku : sakit sedang
 Kesadaran komposmentis
 Tanda vital
 TD : 120/60 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 38 drajat C
Pemeriksaan fisik
 Kepala
 Konjungtiva anemis : (-)/(-)
 Sklera ikterik : (-)/(-)
 Pupil isokor : (+)/(+)
 Leher
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pembesaran tiroid : (-)
 Thorax
 Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
 Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
 Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
 Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
 Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
 Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
 Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
 Auskultasi : BJ I/II murni reguler
 Abdomen :
 Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
 Auskultasi : peristaltik usus (+)
 Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (+)
 Palpasi : nyeri tekan (+), defans muscular (+)
 Ekstremitas
 Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
Pemeriksaan penunjang
 DR,GDS, CT,BT, SGOT, SGPT, HBsAg,
urinalisis, foto thorax
Darah rutin
DARAH RUTIN KIMIA DARAH

WBC 12,9 x 103/µL GDS : 111 mg/dl

RBC 4,45 x 106/µL Urea : 25 mg/dL

HGB 11,6 g/dL Kreatinin : 0,8

HCT 34,2 % SGOT : 10 U/L

PLT 236 x 103/µL SGPT : 13 U/L

Diagnosis

 Peritonitis
generalisata e.c suspek
perforasi apendisitis
Rencana terapi
 IVFD RL 20 Tpm
 Inj. Pelastin 1gr/12 jam/iv
 Inj. Moxifloxacin 1 amp/24jam/iv
 Sanmol drips 600 mg/8 jam/iv
 Inj. Pumpicel 40mg/12jam/iv
 Pro tindakan Appendectomy
Kasus 2
 Nama : Tn. H
 Umur : 49 tahun

 Anamnesis :
 Keluhan utama: demam
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang dengan keluhan demam
yang dialami sejak kurang lebih satu
minggu terakhir, demam naik turun yang
disertai dengan batuk berlendir, darah (-),
kadang pasien juga mengeluhkan nyeri
pada telapak kaki kiri yang mengalami
luka, luka tersebut sejak kurang lebih 5
tahun, namun ukuran luka tidak
membesar. Keluhan lain disangkal.
Riwayat penyakit
sebelumnya
 Riwayat menderita DM sejak tahun 2004
dan sudah menggunakan insulin namun
tidak teratur.
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat asma, alergi obat dan makanan
disangkal.
Pemeriksaan fisik
 Ku : sakit sedang
 Kesadaran komposmentis
 Tanda vital
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 76x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 37,8oC
Pemeriksaan fisik
 Kepala
 Konjungtiva anemis : (-)/(-)
 Sklera ikterik : (-)/(-)
 Pupil isokor : (+)/(+)
 Leher
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pembesaran tiroid : (-)
 Thorax
 Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
 Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
 Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
 Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
 Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
 Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
 Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
 Auskultasi : BJ I/II murni reguler
 Abdomen :
 Inspeksi : tampak datar, tumor (-), cicatrix (-)
 Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
 Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Ekstremitas
 Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
Status lokalis
 Terdapat ulcus diabetic regio plantar
pedis sinistra, ukuran kurang lebih 3 cm,
luka cukup kering, darah (-), pus (-),
eritem (+), suhu lebih panas dari daerah
sekitar.
Pemeriksaan penunjang
DARAH RUTIN KIMIA DARAH

WBC 19,7 x 103/µL GDS : 564 mg/dl

RBC 4,81 x 106/µL Urea : 33 mg/dL

HGB 13,8 g/dL Kreatinin : 1,0

HCT 41,1 %
PLT 187 x 103/µL
Diagnosis
 Ulcusdiabetic regio plantar pedis sinistra
 DM tipe 2
Rencana terapi
 Debridement luka
 IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
 Drips paracetamol 1gr/8jam/iv
 Inj. Pelastin 1gr/12jam/iv
 Inj. Novorapid 12iu/12iu/12iu
 Inj. Levemir iu (malam)
Kasus 3 ( non trauma )
 Nama : Ny. M
 Umur : 39 tahun

 Anamnesis :
 Keluhan utama: Bengkak pada perut
Riwayat penyakit sekarang
 Pasien datang dengan keluhan bengkak
pada perut bagian atas sebelah kanan,
keluhan dialami sejak tiga minggu
terakhir, kadang terasa nyeri, mual (-),
muntah disangkal. Pasien mengaku 10
hari belakangan mengalami demam (+)
namun setelah minum obat demam
kembali reda. BAB biasa dan BAK lancar.
Riwayat penyakit
sebelumnya
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat Diabetes melitus (+)
 Asma , alergi obat dan makanan
disangkal.
 2 minggu yang lalu dirawat di RS dengan
keluhan yang sama dan sudah
melakukan operasi.
Pemeriksaan fisik
 Ku : sakit sedang
 Kesadaran komposmentis
 Tanda vital
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 91x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan fisik
 Kepala
 Konjungtiva anemis : (-)/(-)
 Sklera ikterik : (-)/(-)
 Pupil isokor : (+)/(+)
 Leher
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pembesaran tiroid : (-)
 Thorax
 Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
 Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
 Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
 Auskultasi : vesikuler (+)/(+), rhonki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
 Inspeksi : simetris bilateral (+), cicatrix (-), massa (-), retraksi (-)/(-)
 Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan kanan, massa (-)
 Perkusi : sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra
 Auskultasi : BJ I/II murni reguler
 Abdomen :
 Inspeksi : tampak cembung, tumor (-), cicatrix (-), luka bekas
operasi (+)
 Auskultasi : peristaltik usus (+), kesan normal
 Perkusi : timpani (+), nyeri ketuk (-)
 Palpasi : nyeri tekan (+)
 Ekstremitas
 Superior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Inferior : akral hangat (+)/(+), edema (-)
 Status lokalis
 Tampak pembesaran abdomen regio
hipocondrium dextra dengan ukuran
kuranglebih 5 cm , konsistensi lunak ,batas
tidak jelas,
 nyeri tekan (+)pus(+),ulkus(+), eritem (+),
suhu lebih panas dari daerah sekitar (+).
Pemeriksaan Penunjang
 DR
 GDS
 CT BT
 HBSAG
 Golongan darah
 SGOT
 SGPT
 Ureum
 Creatinin
 Foto thorax
 EKG
Pemeriksaan penunjang
DARAH RUTIN KIMIA DARAH ELEKTROLIT

WBC 11,0 x 103/µL GDS : 96 mg/dl Na : 143 mol/L

RBC 4,67 x 106/µL Urea : 13 mg/dL K : 3,8 mol/L

HGB 12,6 g/dL Kreatinin : 1,0 Cl : 100 mol/L

HCT 37,0 % SGOT : 18 U/L

PLT 301 x 103/µL SGPT : 23 U/L

Diagnosis
 Abses regio abdomen
 DM tipe 2
Rencana terapi
 IVFD futrolit 20 Tpm
 Inj.Imepenem cilastatin 1 gr/12 jam/iv
 Inj.Pantoprazole 40mg/24jam/iv
 Drips paracetamol 1 gr/8jam
 Pro debridement abses