INTEGRATED CASE-BASED DISCUSSION

Kepaniteraan Khusus
Hipertensi, Diabetes Mellitus, Colic Abdomen
Oktavia Rahma D. Monika Fatma A.
Dewi Hajar K. M. Al Gifari
Hana Rahmi F. M. Fiqi Ferdian
Aghna Husada N. Nadia Dwi P.
Allief Himamana Nae Lul Izah
Aufan Lisan S. Nina Oktarina Y.
Dyah Farah Deta Nur Intan Maulidia
Enggar Widya R. Nuria Khilda
Fibula Septa K. Rahma Maharsi
Irfan Yuananda Salma Savita
Karina Almas Fatin Viki Dwi Randa
• Nama : Ny. Z
• Umur : 58 th
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• No. Rekam Medis : 01285xxx
• Alamat : Bulusari, Sayung, Demak
• Ruang Rawat : B. Izzah 2
• Status Care : BPJS Non PBI
Nyeri perut
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Nyeri perut
• Anamnesis :
Pasien datang ke IGD RSISA dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan nyeri perut hebat sejak 1 hari SMRS. Nyeri
dirasakan pada perut bagian tengah. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul. Nyeri terasa melilit saat muncul. Keluhan membaik saat
istirahat, dan memburuk saat aktivitas. Keluhan tidak disertai
dengan mual maupun muntah. BAK (+), BAB (+) normal
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat DM : + (tidak terkontrol)
Riwayat HT :+
Riwayat gastritis :-
Riwayat stroke :-
Penyakit jantung :-
Riwayat alergi obat : -
Riwayat penyakit keluarga : -
Riwayat sosial ekonomi : BPJS non PBI
Pemeriksaan Fisik
 PEMERIKSAAN FISIK ( Pemeriksaan general )
• Keadaan umum : Lemas
• Kesadaran : Compos mentis
• Berat Badan : 54 kg
• Tinggi badan : 159 cm
• BMI : 21,42 kg/m2
Interpretasi : normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK (Vital sign)
• Tekanan darah : 175/98 mmHg
• Heart rate : 141 x/mnt
• Respiratory rate : 22x/mnt
• Suhu tubuh : 36,5o C
• VAS :6

Interpretasi : Hipertensi grade 2,

takikardi
 PEMERIKSAAN FISIK :
 Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)
 Mata : Pandangan kabur (-),konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-)
 Telinga : Gangguan pendengaran (-), discharge (-)
 Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-) , discharge (-)
 Mulut : Sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
 Tenggorok : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
 Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), nyeri tengkuk (-)

Interpretasi :Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ( extremitas )

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- --+

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

Interpretasi :Normal
 PEMERIKSAAN FISIK (Paru)
Inspeksi Anterior Posterior
Statis RR = 22x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-), RR = 22x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
inflammation (-), spider nevi (-), Hemithorax D=S, inflammation (-), spider nevi (-), Hemithorax D=S,
ICS Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri. Pergerakan Hemithorax kanan = kiri
Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas, retraksi ICS Tidak terlihat gerakan otot bantu nafas, retraksi ICS
(-) (-)
Palpasi, Perkusi, -Palpasi: nyeri (-), tumor (-), pelebaran ICS (-), -Palpasi: nyeri (-), tumor (-), pelebaran ICS (-),
Auskultasi Sterm fremitus D = S Sterm fremitus D = S
-Perkusi: sonor -Perkusi: sonor
-Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, ronchi (-) , -Auskultasi: Suara napas dasar vesikuler, ronchi (-) ,
wheezing (-) wheezing (-)

Interpretasi :Normal
PEMERIKSAAN FISIK (JANTUNG)
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), pulsus sternal lift (-)

Perkusi Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Auskultasi Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)

Interpretasi :Normal
PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)
Inspeksi Skin
• Scars (-)
• Striae (-)
• Dilated veins. (-)
• Rashes and lesions (-)
• caput medusa (-)
Umbulikus :Bulging (-)
Kontur : Bulat, simetris, tak ada bulging atau massa terlihat
Peristaltik usus(-) tak terlihat
Auskultasi 10x/menit, click and gurgle (+), metallic sound (-), bruit (-)

Interpretasi :Normal
PEMERIKSAAN FISIK (ABDOMEN)
Perkusi Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 5 cm
Lien : troube space (timpani)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
Palpasi Light : Defens muskular (-), massa (-), nyeri (+) sekitar epigastrium
Deep : Nyeri tekan (+) di sekitar epigastrium, perbesaran organ (-), massa (-), liver span :
dextra 11 cm, sinistra 6 cm

Interpretasi :Nyeri tekan

epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
18/11/2019
• GDS : 496 mg/dL (N : 70-200 mg/dL)
• Darah rutin
- Hb = 13,7 g/dl ( N: 11,7-15,5 g/dl)
- Ht = 40,4 % (N : 33-45%)
- leu = 11,72 ribu/uL H (N: 3,6-11,0 ribu/uL)
- trombosit : 297 ribu/uL (N: 150-440 ribu/uL)
- golongan darah/Rh : O/positif

Kesan : Leukositosis
18/11/2019
• Imunoserologi
HBsAg Kualitatif : non reaktif
• KIMIA
- Ureum : 26 mg/dl (N : 10-50) mg/dl
- Creatinin darah : 0.75 mg/dl (N: 0.6-1.1 mg/dl)
- Na : 135,8 mmol/L (N : 135-147 mmol/L)
- Kalium : 4,54 mmol/L (N : 3,5-5mmol/L)
- Chloride : 99,9 mmol/L (N : 95-105mmol/L)
EKG

Kesan : STC
• Irama : Sinus
• Regularitas : Reguler
• Frekuensi : 163x/menit
• Gelombang P: 0,08 s
• Interval PR : 0,08 s
• Gelombang QRS
• Interval :0,06s
• Axis Frontal :NAD (lead I + aVF +)
• ZonaTransisi : tidak ada zona transisi
• Q patologis : tidak ada
• ST segment : st depresi (-) st elevasi (-)
• Gelombang T: T inversi (-) , T tall (-), T flat (-)
• LVH : - ( S di V1 + R di V5 < 35mm)
• RVH :-
• Kesimpulan : Sinus Takikardi
 ABNORMALITAS DATA
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Penunjang
• Nyeri perut • KU : lemas • GDS : 496 mg/dL
hebat bagian • HR : 141 x/’ • Sinus Takikardi
tengah sejak 1 • TD : 175/98
hari SMRS, nyeri mmHg
memburuk saat
• VAS : 6
aktivitas
• Abdomen : nyeri
• Riw. Hipertensi
tekan
(+)
epigastrium (+)
• Riw. DM (+)
tidak terkontrol
 Colic Abdomen

Assesment
DD : Observasi colic abdomen,
Gastritis, IBS

Ip. Dx :
Darah Rutin, USG abdomen

Ip.Tx :
Ketorolac 1x30 mg iv

Ip.M x:
vital sign, VAS
 DM tipe 2
ASSESMENT
Komplikasi - Farmakologi
Akut komplikasi :Hiper/hipoglikemi • Rapid acting insulin
Kronik :
(Humalog) 3x 12 unit
Makrovaskular : CAD, PAD,
cerebrovaskuler disease Mikrovaskular : Initial Plan Monitoring
neuropati, nefropati, retinopati a. Monitoring GDS
b. Monitoring TTV
Initial Plan Diagnosis Initial Plan Education
• ABPI a. Diet makanan rendah glukosa
• Profil lipid (LDL, HDL, trigliserid, b. Kontrol dan menggunakan
kolesterol, asam urat)
obat rutin
• GFR
• Funduskopi c. Menggunakan alas kaki saat
• HBA1C berjalan
• GDS, GDP, GDPP
Initial Plan Therapy
- Non Farmakologi
• Diet rendah glukosa
 Hipertensi grade 2

Assesment Initial Plan of Monitoring

• Vital Signi
• Hipertensi emergensi Initial Plan Of Education
• Hipertensi urgensi • Menjelaskan tentang penyakit (penyebab dan
pengendalian)
Initial Plan of Diagnosis • Minum obat rutin dan rutin kontrol ke dokter
• Menguragi makanan yang asin (garam < 6
• ABPI
gr/dl sehari)
• GFR • High consumption vegetables and fruit and low
Initial Plan of Therapy fat
Non Medikamentosa : • Regular physical exercise (15 - 30 menit 3 -
• Garam < 6 gr/dl sehari 4x/minggu)
• Olahraga 3 - 4 kali dalam seminggu 15 -
30 menit
• Lifestyle (perbanyak makan buah, sayur,
susu rendah lemak)
Medikamentosa :
• Captopril 25 mg 3x1
FOLLOW UP
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi
18/11/2019 S: Menerima pasien baru dari IGD P:
Pukul dengan colic abdomen dan Loading Nacl
11.45 hiperglikemi. Pasien mengeluh Inf RL 20 tpm
nyeri perut, mual (-), muntah q- , Inj. Buscopan 2x1A iv
Bak lancar, BAB agak sulit, Riwayat Inj. Omeprazole 2x1A iv
HT (+), DM (+) Inj. Humalog 3x8 ui sc
O:
Ku tampak kesakitan Po
TD : 150/70 mmHg Digoxin 2x1
N : 106x/menit Captopril 3x25 mg
S : 36 C
RR : 20x/menit Laborat + , H -
GDS: 496
Skala nyeri 4
A: DM, HT, Colic abdomen
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi
18/11/2019 S: pasien mengatakan nyeri perut Inf RL 20 tpm
Pukul berkurang Inj. Buscopan 2x1A iv
12.40 O: Inj. Omeprazole 2x1A iv
Ku : Cukup Inj. Humalog 3x8 ui sc
TD : 150/70 mmHg
N : 106x/menit Po
RR : 20 x/menit Digoxin 2x1
S : 37 C Captopril 3x25 mg
SpO2 :100%
Skala nyeri 4 EKG ulang nanti sore
GDS 361
A: HT, DM, Colic Abdomen
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi
19/11/2019 S: Pasien mengatakan nyeri perut P: Terapi lanjut
Pukul O:
05.00 KU cukup
TD : 157/76 mmHg
N : 105 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6 C
skala nyeri 4
A: HT, DM, Colic Abdomen
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi
20/11/2019 S: Pasien mengatakan nyeri perut Po.
Pukul berkurang Captopril 3x2
05.00 O: Digoxin 2x1 tab
Ku cukup ;
TD : 150/80 mmHg Inj.
N : 104x/menit Buscopan 2 x 1A iv
RR : 20x/menit Omeprazol 2 x 1A iv
S : 36,7 C Humalog 3 x 12 unit sc
GDS: 458 mg/dl Insulin ezelin 10 sc
skala nyeri 4

A: DM, HT, Colic Abdomen

 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi
21/11/2019 S : pasien mengatakan nyeri perut
Pukul berkurang
05.00 O:
Ku cukup
TD : 148/77 mmHg
N : 94x/menit
RR : 24x/menit
S : 37 C
Skala nyeri 3
A: DM, HT, Colic Abdomen
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi
22/11/2019 S : TAK BLPL
Pukul O:
05.00 Ku cukup
TD 150/90 mmHg
N 85 x/menit
RR 20 x/menit
S: 36,7 C
A : DM, HT, Colic Abdomen
 EDUKASI
• Hipertensi
• Menguragi makanan yang asin
• Menjelaskan kondisi pasien
• Minum obat rutin
• Konsumsi tinggi sayur dan buah, rendah lemak
• Regular physical exercise (30 menit 5-7x/minggu jalan kaki,
jogging, bersepeda)
• DM
– Menjelaskan tentang kondisi, terapi dan komplikasi yang dapat
terjadi
– Menjelaskan cara mengecek gula darah secara rutin
– Tanda-tanda hipoglikemi dan penanganan awal
– Mengurangi asupan makanan dengan kadar gula yang tinggi
– Menjelaskan bagaimana menggunakan insulin
– Menganjurkan untuk olahraga 3-4x/minggu
• Colic abdomen
• Bed rest
• Menjelaskan penyakit yang diderita
• Jaga pola makan dan hindari pencetus keluhan
• Nama : Ny. Z

• Umur : 58 tahun

• Pekerjaan : ibu rumah tangga

• TB : 159 cm

• BB : 54 kg
 BB Ideal menurut rumus Brocca
yang dimodifikasi
• BB ideal = 90% x ( TB – 100 )x 1 kg

= 90% x ( 159– 100 ) x 1kg

= 53,1 kg
 Indeks Massa Tubuh

IMT = BB (kg) / TB (m2)

= 54kg/(1,59m)2
= 21,42 (Normoweight)
 BMR (Basal Metabolism Rate)
• Kebutuhan kalori basal dipengaruhi oleh jenis kelamin
Perempuan 25kal/kgBB
Laki-laki 30 kal/kgBB, maka
= 25 kalori/kgBB
= 25 x 54 kg
= 1350 kalori
 Penyesuaian
1. Usia
40-59th, mendapatkan koreksi -5%
60-69th, maka BMR dikoreksi -10%
>70th, maka BMR terkoreksi -20%

Usia 58 tahun
40-59th, maka BMR dikoreksi -5%
= -5%
2.Aktifitas fisik atau pekerjaan
• Apabila pasien hny istirahat (opname), mka BMR terkoreksi +10%
• Apabila pasien memiliki kegiatan yg terbilang ringan (ibu rumah
tangga), maka BMR dikoreksi +20%
• Apabila pasien memiliki kegiatan yg sedang (mahasiswa, guru)
maka BMR dikoreksi +30%
• Bila pasien memiliki aktivitas dg tingkat berat (bengkel, kuli), maka
BMR dikoreksi +40%
• Dan pada pasien dg tingkat aktivitas yg sangat berat (tukang batu,
tukang becak), BMR nya terkoreksi +50%
Kebutuhan kalori = Kalori basal – Kalori basal (Usia + Aktifitas)
= 1350 - 1350 { -5% + 20% }
= 1350 – 1350 ( 15% )
= 1350 – 202,5
= 1147,5 kal
 DIET PADA DIABETES MELITUS
3J (JADWAL, JUMLAH, JENIS)
• JADWAL
Jadwal harus diatur dengan jeda makan yang tepat yakni 3 kali makan besar dan 2 kali makan selingan

JUMLAH
• Jumlah asupan makanan harus sesuai dengan perhitungan kalori yang dibutuhkan
JENIS
Bahan makanan yang diperbolehkan :
• 1. Sumber karbohidrat kompleks : nasi ,beras merah, roti, mie, kentang, singkong,
ubi dan sagu, gandum, biskuit, krakers, makaroni, bihun, talas
• 2. Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk makanan yang mudah dicerna.
Makanan terutama diolah dengan cara dipanggang, dikukus, direbus, dan dibakar
• 3. Sumber protein rendah lemak : ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu,
kacang-kacangan, oncom, babat dan udang segar.
Makanan yang dibatasi/dihindari :
1. Mengandung banyak gula sederhana : gula pasir, gula merah, sirup,
jeli, buah-buahan yang diawetkan dengan gula, susu kental manis,
minuman botol ringan dan es krim,donat , pastries,
cokelat
2. Mengandung banyak lemak : cake, makan siap saji (fast food),
goreng-gorengan
3. Mengandung banyak natrium : ikan asin, telur asin, makanan yang
diawetkan
4. Mengandung kolesterol tinggi : kuning telur, produk-produk susu
tinggi lemak, unggas, daging merah, udang, keju, dan lain
sebagainya.
5. Goreng – gorengan :segala aneka macam makanan yang digoreng.
 DIBAGI DALAM 3 KALI MAKAN BESAR DAN 2 KALI
SELINGAN :
Pagi pukul 07.00 Selingan Sore pukul 16.00

1147,5 x 20% = 229,5 kkal 1147,5 x 12,5% = 143,4 kkal

Selingan Pagi pukul 10.00 Malam pukul 19.00

1147,5 x 12,5% = 143,4 kkal 1147,5 x 25% = 286,9 kkal

Siang pukul 13.00

1147,5 x 30% = 344,3 kkal

 Rencana Makan Harian
Makan Pagi pukul 07.00 (229,5 kkal)
Karbohidrat : Nasi merah 1/2 Gelas
Protein : udang 3 ekor sedang
Sayur : sayur bayam
Buah : pisang ambon 1 buah sedang
Makan Selingan pukul 10.00 (143,4 kkal)
Biskuit 3 buah besar
 Rencana Makan Harian
Makan Siang pukul 13.00 (344,3 kkal)
Karbohidrat : Nasi 3/4 Gelas
Protein hewani : Daging sapi 1 potong sedang
Protein nabati : Sari kedelai 2,5 gelas
Sayur : Sayur kangkung

Makan Selingan pukul 16.00 (143,4 kkal)

Biskuit 3 buah besar
 Rencana Makan Harian
Makan Malam pukul 19.00 (286,9 kkal)
Karbohidrat : Nasi ¾ gelas
Protein Nabati : tempe 2 potong sedang
Sayur : sayur brokoli