A S U H A N K E P E R AWATA N PA DA T N.

A
D E N G A N F R A K T U R T E R T U T U P TA N G A N
K A N A N D I I N S TA L A S I G AWAT DA R U R AT
R U M A H S A K I T C U T M U T I A AC E H U TA R A

Disusun oleh : kelompok 1

M. Kandafi, Hayati, Lisnawati, Nurasiah, Dimas prasetio agung,
Eka susana
 Tijauan kasus

 Pengkajian
 Identitas Klien
Nama Klien : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 020868
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Alue Anoe
Agama : Islam
Umur : 24 tahun
Suku/ Bangsa : Aceh / Indonesia
Dx. Medis : Close Fracture Manus
  Alasan MRS
 Klien mengatakan mengalami KLL (Kecelakaan Lalu
Lintas) Sepeda Motor dengan Truk 1 jam sebelumnya
(jam 15.00 WIB). Klien dibawa ke IGD RS Cut Mutia
Aceh Utara oleh warga setempat. Klien mengatakan
sebelumnya ia hendak ke kota M, lalu tiba-tiba
Tersenggol Truk
Pengkajian keperawatan Masalah diagnosa Tindakan keperawatan
keperawatan
A. CIRCULATION  Aktual [] Mengawasi adanya
Akral :  Resiko perubahan warna kulit
[] Hangat  Dingin Perubahan perfusi [] Mengukur tanda-tanda vital
Pucat:  Ya [] Tidak jaringan perifer [] Mengkaji kekuatan nadi
Cianosis:  Ya [] Tidak perifer
Pengisian Kapiler [] Mengkaji tanda-tanda
[] < 2 detik  > 2 detik dehidrasi
Nadi : [] Teraba  Tidak  Mengobservasi keseimbangan
teraba cairan
Tekanan darah130/80  Meninggikan daerah yang
mmHg cedera jika tidak ada
Perdarahan :  Ya kontraindikasi
[] Tidak  Memberikan cairan peroral
Jika Ya……….Cc jika memungkinkan
Lokasi perdarahan……….. [] Mengobservasi tanda-tanda
Kelembaban adanya kompartemen
kulit:[]Lembab syndrom (nyeri lokal daerah
 Kering cedera, pucat, penurunan
Turgor []Normal Kurang mobilitas, penurunan tekanan
Lain-lain nadi, nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan sensori
/ baal dan kesemutan
Lain-lain…….
Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar
( )Diare, ( ) muntah, ( )
luka bakar ( ) perdarahan
Akral :
 Hangat  Dingin
Pucat:  Ya  Tidak
Cianosis:  Ya  Tidak
Pengisian kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi : Teraba Tidak
teraba
Tekanan darah: ……mmHg
Perdarahan: Ya Tidak
Jika Ya……cc
Lokasi perdarahan……..
Kelembaban kulit:
 Lembab  Kering
Turgor:  Normal  perubahan nilai elektrolit
Kurang
Luas luka bakar …..%,
Grade:
Lain-lain……
 Aktual  Mengkaji tanda-tanda
 Resiko dehidrasi
Volume cairan  Mengkaji tanda-tanda vital,
tubuh kurang dari tingkat kesadaran
kebutuhan  Memberikan cairan peroral
jika masih memungkinkan
hingga 2000-2500 cc/hr
 Memberikan cairan melalui
intra vena
 Memonitor perubahan
turgor, membrane mukosa
dan kapilary refill
 Memonitor intake –output
caitan setiap jam: pasang
katetel dll
 Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
tubuh
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transfusi
susah didapat
Lain-lain……..
A. AIRWAY  Aktual Membersihkan jalan nafas
[] Bebas  Resiko  Memberikan posisi
Bersihan jalan nyaman fowler / semi
 Tidak bebas
nafas tidak efektif fowler
Pangkal lidah jatuh   Mengajarkan teknik batuk
Sputum  efektif
Darah   Melakukan pengisapan
Spasme  lendir
Benda asing   Memasang oro/ naso
Suara nafas: faringeal airway
Normal   Melakukan auskultasi paru
Stridor  secara periodic
Tidak ada suara napas   Memberikan posisi miring
mantap jika pasien tidak
sadar
 Melakukan jaw thrust, chin
lift
A. BREATHING  Aktual Mengobservasi frekwensi,
Pola nafas:  Resiko irama kedalaman suara
 Anpeu  Dyspneu Pola nafas tidak nafas
Bradipneu  Takhipneu efektif  Mengobservasi
 Orthopneu penggunaan otot bantu
pernafasan
Bunyi nafas:  Memberikan posisi semi
 Vesikuler  Whezing fowler jika tidak ada
 Stridor  Ronchi kontra indikasi
 Memperhatikan
Irama Nafas: pengembangan dinding
[] Teratur  Tidak teratur dada
Penggunaan otot Bantu  Melakukan fisioterapi dada
Nafas jika tidak ada kontra
 Retraksi dada  Cuping indikasi
Hidung Kolaborasi: pemeriksaan O2
Jenis pernafasan : dan pemeriksaan AGD
 Pernafasan dada :
 Pernafasan perut Lain-lain……..
A. DISABILITY
Tingkat kesadaran:
Nilai GCS dewasa
:E:3 M:6 V:5
Pada anak : A V P U
Pupil [] Normal,
Respon cahaya +
Ukuran pupil: [] Isokor
 An Isokir
Diameter  1mm  2 mm
[] 3 mm  4 mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik [] Ya  Tidak
Motorik [] Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………..
5 3
5 5
 Aktual [] Mengkaji karakteristik
 Resiko nyeri
Perubahan perfusi [] Mengukur tanda-tanda
jaringan serebral vital
[] Mengobservasi
perubahan tingkat
kesadaran
 Meninggikan kepala 15-
300 jika tidak ada kontra
indikasi
[] Mengobservasi
kecukupan cairan
Kolaborasi:
[] Pemberian oksigen
[] Pemasangan infuse
 Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
[] Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain-lain…….
A. Esposure [] Nyeri [] Mengkaji skala nyeri.
Adanya trauma pada daerah (akut/kronis) [] Memberikan posisi
Tangan kanan semifowler
Adanya fraktur pada tangan [] Mengajarkan teknik
kanan, relaksasi
Adanya jejas / luka pada [] Observasi ROM
daerah…pelipis kiri dan [] Membatasi aktifitas yang
kelingking kanan meningkatkan intensitas
- Ukuran luas +3 cm2 dan +4 nyeri
cm2 [] Melakukan pembidaian
- Kedalaman luka: +0,5 cm [] Melakukan hacthing
[] Kolaborasi untuk
Lain-lain…………. pemberian terapi
() analgetik, () oksigen
() Infus ( )perekaman
EKG
Lain-lain….
F. FAHRENHEIT (SUHU TUBUH)  Aktual []Mengobservasi suhu
Suhu 36,5 oC  Resiko tubuh, TTV, kesadaran,
Lamanya terpapar suhu Hyperthermia saturasi oksigen
Panas/dingin…..jam  Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat (mengaja privasi)
Riwayat penyakit:  Melakukan penurunan
 Metabolik suhu tubuh, kompres
 Kehilangan cairan dingin/evaporasi/selimut
pendingin (cooling banket)
 Penyakit SSP  Mencukupi kebutuhan
cairan peroral
Lain-lain……..  Memberikan oksigen
sesuai dengan instruksi
 Melakukan pengambilan
darah untuk pemeriksaan:
AGD elektrolit
 Memberikan terapi anti
piretik
 Memberikan cairan
melalui intra vena
Lain-lain……..
Analisa data

NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1 RABU/17- Ds: Gangguan rasa Kecelakaan lalu lintas
Juli-2019 - Klien mengatakan nyaman: Nyeri
sebelumnya ia Trauma jaringan tubuh
hendak ke kota M,
lalu tiba-tiba Terputusnya kontinuitas
tertabrak Truk. jaringan
- Klien mengatakan
Pelepasan mediator-
merasa nyeri pada
mediator nyeri
bagian kepala depan
(prostaglandin, sitokinin,
dan lengan kanan.
neurotrofin, serotonin,
adenosin, cannabinoid,
histamin, leukotrin, dan
Do:
kinin)
- Terdapat luka robekan
di pelipis kiri ± 3 cm Hantaran impuls nyeri ke
dan pada jari sistem saraf pusat
kelingking tangan
kanan ± 4 cm dengan Respon Nyeri
dalam ± 0,5 cm.
- VAS nyeri 4 (skala 1 – Nyeri
10)
• Diagnosa Keperawatan
• Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan
dengan terputusnya kontinuitas jaringan
tulang (fraktur) akibat kecelakaan lalu lintas
yang ditandai dengan klien mengatakan
merasa nyeri pada bagian kepala depan dan
lengan kanan, terdapat luka robekan di pelipis
kiri ± 3 cm dan pada jari kelingking kanan ± 4
cm dengan kedalaman ± 0,5 cm, VAS nyeri 4
(Skala 1 – 10).