Bed-Side Teaching

N OV I A G I A N A N U R J A N A H
12100118611

P R E S E P TO R
W E D I I S K A N D A R , D R . , S PA
B U R H A N , D R . , S PA

B A G I A N I L M U K E S E H AT A N A N A K
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
F A K U LT A S K E D O K T E R A N U N I S B A
2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. F
• Usia : 6 tahun 10 bulan
• JK : Perempuan
• Alamat : Jalan Jupiter
• BB : 17 Kg
• TB : 110 cm
• Tanggal pemeriksaan : 12 Juni 2019
 IDENTITAS ORANGTUA
I BU AYA H

• Nama : Ny. E • Nama : Tn. B

• Usia : 36 tahun • Usia : 39 tahun
• Alamat : Jalan Jupiter • Alamat : Jalan Jupiter
• Pekerjaan : IRT • Pekerjaan : Karyawan
• Pendidikan terakhir : SMA • Pendidikan terakhir : S1
• Suku : Sunda • Suku : Sunda
KELUHAN
UTAMA
PANAS
BADAN
KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan panas badan sejak 3
hari SMRS. Panas badan di hari ke-1 tiba-tiba muncul
langsung tinggi dan dirasakan terus menerus sepanjang hari
dan panas badan semakin bertambah tinggi hingga hari
ke-2, Suhu tertinggi mencapai 40 dan suhu terendah 39. Pada
hari ke-3 tidak ada keluhan panas badan, tetapi keesokan
harinya di pagi hari ke-4 panas badan kembali naik lalu sore
harinya pasien di bawa ke IGD RSAI. Panas badan sudah
diobati dengan obat penurun panas tetapi tidak lama
kemudian panas badan timbul kembali.
KELUHAN PENYERTA
orangtua pasien mengatakan keluhan panas badan diawali dengan
badan anak menjadi lemas, sakit kepala, serta nafsu makan anak
menjadi menurun. Keluhan panas badan disertai dengan ruam
merah di lengan kanan, bercak bercak merah di lengan dan
kaki sebelah kiri dan kanan, mimisan sebanyak satu kali sejak 12
jam yang lalu SMRS, nyeri perut dirasakan terus menerus terutama di
ulu hati yang tidak dipengaruhi oleh sesudah atau sebelum makan.
Keluhan panas badan tidak disertai dengan mual, muntah, nyeri didaerah
sekitar mata, pegal pegal, dan nyeri sendi.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan disertai dengan kesakitan
ketika BAK, BAK menjadi sering, mengompol, sering kebelet pipis, nyeri di daerah
pinggang, dan kemerahan di daerah kemaluan. orangtua pasien menyangkal keluhan
panas badan disertai batuk, pilek, hidung tersumbat, suara serak, dan nyeri menelan.
orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan disertai batuk menggong, suara
mengorok ketika bernafas, suara parau, dan sesak nafas. Orangtua pasien menyangkal
keluhan panas badan disertai dengan pilek, batuk kering, dan suara mengi ketika
bernafas. Orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan disertai sesak nafas, batuk
disertai dahak, rasa tidak nyaman pada dada, dan muntah muntah. Orangtua pasien
menyangkal keluhan panas badan disertai batuk berdahak, sesak, nafas menjadi cepat,
terlihat tarikan dinding dada ketika bernafas, suara nafa mengi dan mengorok. Orangtua
pasien menyangkal keluhan panas badan disertai nyeri pada telinga, keluar cairan dari
telinga, dan pendengaran berkurang. Orangtua pasien menyangkal keluhan panas
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan disertai ruam merah dengan bentol
berisi cairan dan gatal pada kulit kepala, wajah, leher, dan seluruh tubuh. Orangtua pasien
menyangkal keluhan panas badan disertai nyeri sendi yang berat dan menetap selama
berbulan bulan. Orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan disertai bintik
kemerahan yang berawal dari belakang telinga lalu menyebar keseluruh tubuh, mata
menjadi merah dan hidung meler. Orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan
disertai benjolan pada leher, nyeri tenggorokan , nyeri sendi dan mata merah. Orangtua
pasien menyangkal keluhan panas badan disertai mual muntah, nyeri di bagian atas perut.
KOMPLIKASI

Orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan disertai ujung

tangan dan kaki menjadi dingin, berdebar, gelisah, nafas menjadi cepat, tidak
BAK atau BAK berkurang, anak terlihat mengantuk atau sangat lemas.
Orangtua pasien menyangkal keluhan panas badan disertai BAB berdarah,
muntah berdarah, mimisan terus menerus, dan terlihat pucat. Orangtua pasien
menyangkal keluhan panas badan disertai dengan nyeri perut hebat, kebiruan
di tempat suntikan, kejang, dan penurunan kesadaran.
FAKTOR RISIKO DAN RIWAYAT

Orangtua pasien mengatakan bahwa teman bermainya dan sepupu dirumahnya

saat ini dirawat di RS dengan keluhan panas badan. Orangtua pasien mengatakan
dirumahnya banyak baju yang menggantung, dan banyak barang barang bekas yang
tidak terpakai bertumpuk di belakang rumah. Pasien tinggal satu rumah dengan 4
keluarga didalam satu rumah berukuran 150m, dan terdapat 2 kamar mandi.
3jam sebelum masuk IGD RSAI sempat dicek laboratorium dengan laporan
mengalami penurunan trombosit yaitu 71.000/mm
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan ini pertama kali dialami oleh pasien. Sebelumnya pasien belum pernah
didiagnosis apapun oleh dokter.
ANAMNESIS
Riwayat Keluarga

Saat ini di keluarga terdapat anggota keluarga

dengan gejala atau keluhan serupa, yaitu sepupu pasien.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Riwayat kehamilan
 Kesehatan ibu selama hamil : keputihan (-) perdarahan (-) trauma (-) infeksi
(-) penyakit kronis (-) konsumni obat obatan (-)
 Obat – obatan selama kehamilan : vitamin, penambah darah
 Kebiasaan merokok, konsumsi alkohol di sangkal.
 Riwayat persalinan
 tempat persalinan : bidan
 proses persalinan : spontan
 kesulitan dalam persalinan : KPD
masa gestasi : 368minggu
 BBL : 3,1 kg PBL : 49 cm
 tbayi menangis langsung
ANAMNESIS
Riwayat makanan
• 0-6 bulan : ASI
• 6-8 bulan : ASI + susu formula + bubur susu + buah
• 8-12 bulan : ASI + susu formula + nasi tim + buah
• 12-24bulan : ASI + susu formula + menu keluarga
• 2-5 tahun : Susu formula + makanan keluarga
• 5-sekarang : Makanan keluarga
 ANAMNESIS
Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap dan
dilakukan sesuai waktunya.
Dasar Dasar
Jenis Imunisasi Jenis Imunisasi
Ke Umur Ke Umur
BCG 1 bulan 1 0 bulan
1 2 bulan 2 2 bulan
HEPATITIS B
DPT 2 3 bulan 3 3 bulan
3 4 bulan 4 4 bulan
1 1 bulan 1 9 bulan
Campak
2 2 bulan 2 18 bulan
POLIO Booster
3 3 bulan 3 7 tahun
4 4 bulan
Riwayat Tumbuh Kembang
• Motorik Kasar
– Membalik telungkup dan terlentang pada usia sekitar 4 bulan;
– Mengangkat badan ke posisi berdiri usia sekitar 11 bulan.
– Dapat berjalan usia sekitar 12 bulan lebih.
• Motorik halus
– Memegang objek : usia sembilan bulan;
– Menggambar objek : usia empat tahun kurang
• Verbal
– Berbicara satu atau dua kata: usia sekitar 12 bulan;
– Dapat menyebut nama dan menjawab pertanyaan dengan sesuai
sekitar usia lima tahun.
Sosial
• Memakai sepatu dan pakaian sendiri: usia sekitar
lima tahun;
• Berperilaku baik di sekolah dan lingkungannya.
• Sosialisasi dengan teman baik
• Prestasi di sekolah baik (selalu naik kelas)

Kesimpulan
Ibu pasien mengatakan bahwa ada tidak keterlambatan
baik sosial, berbicara dan motorik pada anaknya
 1 Hari
Teman dan SMRS
keluarga dgn - Tidak ada
Keluhan yang
sama panas badan Ke Rumah Sakit

3 Hari
7 Hari Hari ke-2
SMRS
SMRS di RS
Panas badan
(tiba-tiba, Mimisan, bercak kemerahan Hari
Lemah, letih, lesu tinggi, Di lengan dan kaki.
Pemeriksaan
terus- BST
Sakit Kepala menerus)
Nafsu makan menurun Panas Badan

Nyeri Perut
PEMERIKSA AN
FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 82 kali/menit regular, equal,
isi cukup.
Suhu : 36,6oC
Pernapasan : 20 kali/menit
Antropometri :
 BB : 17 kg
 TB : 110 cm
Status Gizi :
 BB/U : -1 s/d -2 SD  normal
TB/U : -1 s/d -2 SD  normal
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
• Bentuk : normocephal
• Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
• Rambut : hitam halus, distribusi normal
• Mata : edema palpebrae (-), konjungtiva anemis -/-, sclera putih +/+, pupil bulat
isokor, reflex cahaya +/+, injeksi konjungtiva (-/-)
• Telinga : lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
• Hidung : lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-),
blood clot (+)
• Mulut :
• Bibir : sianosis perioral (-)
• Mukosa : lembab, basah
• Lidah : normoglosia
• Palatum : tidak ada kelainan
• Faring : (-) kemerahan
• Tonsil : T1/T1
 PEMERIKSAAN FISIK
• Leher
– JVP : tidak meningkat
– KGB : teraba membesar pada submental kiri
– Kel. Tiroid: tidak ada pembesaran
• Thoraks
Paru-paru:
– Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
– Palpasi : gerakan simetris, sela iga tidak melebar.
– Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga
– Auskultasi:
Kanan Kiri
anterior VBS + VBS +
R=L R=L
posterior VBS + VBS +
R=L R=L
–
ronkhi (-/-), wheezing (-/-) slam (-/-)
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis pada ICS V, tidak kuat angkat
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 murni regular, murmur (-), Gallop
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
– Inspeksi : datar, massa abdomen (-), retraksi epigastrik (-)
– Auskultasi : bising usus (+) normal
– Palpasi : lembut, turgor kembali cepat, NT epigastrium (+), ascites (-)
– Hepar tidak teraba
– Spleen tidak teraba
– Perkusi : timpani
– Ketok CVA : (-/-)
• Genita dan Anus : tidak ada hiperemis, lesi
• Ekstremitas
– Bentuk normal
– Sianosis perifer (-)
– Akral hangat
– CRT < 2 detik
– Ruam merah
– Petekie (+)
– Tes tourniquet (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Neurologis:
Refleks fisiologis
• Tanda rangsang meningens: Biceps tendon reflex : +/+
– Kaku kuduk (-) Triceps tendon reflex : +/+
– Burdzinski I, II, III : (-) Knee- patellar reflex : +/+

– Kernig’s Sign : (-) Reflkes patologis

– Laseq: (-) Babinski Refleks : -/-
Chaddock Refleks : -/-
• Kekuatan otot Oppenheim Refleks : -/-
RESUME
• Keluhan utama: Panas badan (onset <7hari, pola bifasik)
• Keluhan penyerta:
- Flu like syndrome
- Ruam merah
- Tanda perdarahan petechiae, mimisan
- Nyeri perut
- Nyeri kepala
• Faktor risiko: sepupu dan teman bermain OS mengalami keluhan yang sama.
• PE:
- Pembesaran kelenjar getah bening submental kiri
- Ruam merah dan petechiae di lengan dan kaki
- Nyeri tekan regio epigastrium
- Tourniquet test (+)
DIAGNOSIS BANDING

Dengue Hemorrhagic fever tanpa syok

Dengue fever
 USULAN PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan darah rutin
(hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, dan trombosit) dan
periksa hitung jenis leukosit.

Pemeriksaan Antigen NS1 (pada hari ke 1-3 demam)

• Pemeriksaan IgM-Anti Dengue, IgG-Anti Dengue hari

ke-5 atau 6 dari mulai demam.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
INFEKSI DENGUE
• Parameter hematologi
• Deteksi antigen virus
• Deteksi respons imun/tes serologi antidengue
• Isolasi virus
• Primer infection
IgM detected earlier than IgG or in the beginning of infection no IgG was detected
• Secondary infection
IgG detected at the beginning of infection; IgM titer sec infection <IgM primary infection
1. DETEKSI ANTIGEN DENV
• Pemeriksaan NS1 antigen virus dengue (glikoprotein yang diproduksi oleh flavivirus yg penting
bagi dlm replikasi virus)
• NS1 dapat dideteksi sejalan dengan viremia yg sejak hari pertama demam dan kemudian
menurun.
• Sensitivitas tinggi pada hari ke 1-2 demam
2. DETEKSI RESPON IMUN SERUM
1. Pemeriksaan serologi IgM dan IgG anti dengue
- IgM anti dengue memiliki kadar bervariasi, umumnya dapat dideteksi hari ke-5, dan tdk
terdeteksi setelah hari ke-90
- Pada infksi primer IgG anti dengue muncul lebih lambat dibandingkan IgM anti dengue. Namun
pada infeksi sekunder muncul lebih cepat.
- Kadar igG anti dengue bertahan lama dalam serum.
- Kinetik NS1 antigen virus, IgG, IgM, yg dapat menentukan dan membedakan infeksi primer
dengan infeksi sekunder.
3. PARAMETER HEMATOLOGI

Terutama periksa hitung; leukosit, Ht, Tr.

Leukosit
- Awal fase demam leukosit dapat normal, peningkatan neutrofil, selanjutnya diikuti penurunan jumlah
leukost dan neutrofil. Mencapai titik terendah pd akhir fase demam. Berguna dlm memprediksi masa
kritis perembesan plasma.
- Sering ditemukan limfositosis pada akhir demam dan saat masuk fase konvalesens
Trombosit
- Awal fase demam: Normal (kemudian diikuti dengan penurunan)
- Trombositopeni <100.000/uL selalu ditemukan pada DBD. Ditemukan antara hari sakit ke3 s/d ke-8
Hematokrit
- Awal demam nilai Ht normal.
- Peningkatan Ht >20% tanda kebocoran plasma
- Trombositopeni dan peningkatan Ht >20% DBD
- Dapat dipengaruhu nilai nya oleh terapi cairan dan perdarahan
4. ISOLASI VIRUS

- Metode inokulasi pada nyamuk

- Kultur sel nyamuk dan sel mamalia
- Pemeriksaan rumit dan hanya tersedia di
beberapa lab besar terutama dilakukan
untuk tujuan penelitian
- Dapat dilakukan pada 6 hari pertama
demam
DIAGNOSIS KERJA

dengue hemorrhagic fever tanpa syok

TATA LAKSANA CAIRAN PADA INFEKSI DENGUE

Demam Dengue DBD nonsyok DBD syok

Oral atau maintenance Maintenance + defisit 5– Loading crystalloid of 20

(Dextrose 5%:NS=3:1) 10% mL/kgBB, followed dengan
(crystalloid) colloid jika perlu kemudian
dikurangi

Terapi cairan adekuat memberikan respons yang baik tanpa inotropik

TATALAKSANA INFEKSI VIRUS
DENGUE
1. Triase
- Unit triase sebagai tempat untuk melakukan skrining. Apakah pasien rawat jalan/rawat inap. Di
triase akan dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan darah
lengkap (min. Hb,Ht,L,Tr)
- Pasien dengan demam tinggi <7hari, terus menerus, disertai dengan: nyeri kepala, nyeri
retroorbital, mialgia, artralgia, ruam kulit, perdarahan spontan, hasi tes tourniquet +,
jumlah Tr menurun, diketahui ada kasus dengue dilingkungan rumah/sekolah  dicurigai
pasien menderita infeksi dengue.
- Pasien dengan indikasi sosial seperti rumah yg jauh, tdk ada orgtua/pengasuh harus tetap di rawat
inap
- Pasien DBD, DSS, expanded dengue syndrome harus di rawat inap
DENGUE SHOCK SYNDROME

Compensated shock Decompensated shock Profound shock

• Takikardia • Takikardia • Nadi tidak teraba

• Takipnea
• Pulse rate <20 mmHg
• Capillary refill time > 2 detik
• Kulit dingin
• Output urine menurun
• Gelisah
• Hipotensi • Tekanan darah tidak terukur
• Narrow of pulse rate
• Hiperpnea atau Kussmaul
• Sianosis
• Cold and clamp skin
TATALAKSANA RAWAT JALAN

• Pasien DD yg tdk memiliki komordibitas (pasien dengan thalassemi, sindrom nefrotik, HIV AIDS, risiko asma
bronkial) dan indikasi sosial rawat jalan
• Dengan diberikan:
simtomatik antipiretik
Paracetamol 10-15mg/kgBB/dosis dapat diulang 4-6 jam bila demam
• Edukasi:
- Upaya menurunkan panas dengan Metode fisik seperti kompres, diperbolehkan.
Anak dianjurkan cukup minum
Tanda kecukupan cairan adalah diuresis setiap 4-6jam.
- Kembali kontrol 2-3hari untuk evaluasi lebih lanjut. Ditemukan penyulit seperti dehidrasi akibat asupan yang
kurang, muntah, perdarahan hebat
TATALAKSANA RAWAT INAP

• Pengobatan DBD bersifat simptomatis dan suportif. Berupa penggantian cairan sebagai pokok
utama tatalaksana DBD.
• Pada DBD sudah terjadi kebocoran plasma yg apabila banyak makan akan menimbulkan syok
hipovolemi DSS yang mortalitasnya tinggi.
• Pemeriksaan nilai Ht merupakan indikator yg sensitif untuk mendeteksi derajat perembesan
plasma. Perembesan plasma bersifat sementara sehingga pemberian cairan yg banyak dan waktu
yg lama dapat menimbulkan kelebihan cairan
• Diberikan terapi simtomatis antipiretik
1. TERAPI CAIRAN
Indikasi
1. when the patient cannot have adequate oral fluid intake or is vomiting.
2. when HCT continues to rise 10%–20%
3. impending shock/shock
Jenis cairan
- Cairan kristaloid isotonik
- Dalam keadaan normal setelah 1jam pemberian cairan hipotonis, hanya 1/12 volume yg bertahan dlm ruang
intravaskular sdgkan cairan isotonis ¼ volume dapat bertahan, sisanya terdistribusi ke intraselular dan ekstraselular.
- Permeabilitas yg meningkat volum cairan yg bertahan akan semakin berkurang sehingga lebih mudah terjadi kelebihan
cairan pada pemberian cairan hipotonis
- Cairan koloid hiperonkotik (osm >300 mOsm/L) contoh: dextran, HES dapat bertahan lebih lama di intravaskular
namun memiliki efek samping seperti alergi, gg. Fungsi koagulasi, gg. Fungsi ginjal. Dapat diberikan pada:
1. Plasma leakage masif, Ht makin meningkat/tetap tinggi
2. Keadaaan syok yg tidak berhasil dgn pemberian cairan kristaloid ke-2
PRINSIP PEMBERIAN TERAPI CAIRAN
PADA PASIEN DHF
- Kristaloid isotonik mulai diberikan pada fase kritikal kecuali bayi <6bulan, hanya boleh diberikan
0.45% sodium chloride
- Cairan koloid Hyperoncotic dengan osmolaritas >300mOsm/l seperti dextran 40 • dapat
diberikan pada pasien dengan massive plasma leakage dan tidak berespon dengan, crystalloid
- Durasi intravenous fluid therapy tidak boleh melebihi 24 - 48 jam (untuk pasien dengan plasma
leakage)
- Durasi intravenous fluid therapy untuk pasien dengan shock selama 60 – 72 jam atau lebih.
Jumlah cairan
- Sesuai BB, kondisi klinis dan hasil Lab
- Pada pasien DBD terjadi kebocoran plasma >20% oleh karena itu jumlah cairan yg diberikan
diperkirakan sebesar kebutuhan rumatan (maintenance) ditambah dgn perkiraan defisit
cairan 5% sehingga mencapai volume yg adekuat dalam intravaskular dan sirkulasi.
- Pemberian cairan dihentikan apabila keadaan umum stabil. Pd umumnya setelah 24-48jam maka
keadaan anak akan stabil.
- Apabila Ht meningkat jumlah cairan harus dinaikan dan bila menurun jumlah cairan dikurangi
- Contoh:
Anak BB 20kg, maka kebutuhan cairan 2.500ml/24jam dengan kecepatan 5ml/kgBB/jam
3. ANTIPIRETIK

• Parasetamol 10-15mg/kgBB/kali
• Maximum dose 500mg PO q 4 hr

WHO
• Keep body temperature below 39 °C. If the temperature goes beyond 39 °C, give the • patient
paracetamol. Paracetamol is available in 325 mg or 500 mg doses in tablet form or in a
concentration of 120 mg per 5 ml of syrup. The recommended dose is 10 mg/kg/dose and
should be administered in frequencies of not less than six hours. The maximum dose for adults
is 4 gm/day. Avoid using too much paracetamol
3. NUTRISI

- Apabila pasien masih bisa minum, dianjurkan minum yang cukup, terutama cairan elektrolit.
TATALAKSANA DSS

• Syok terjadi akibat perembesan plasma. Fase awal berupa syok terkompensas dan fase
selanjutnya dekompensasi.
• Diagnosis dini syok terkompensasi disertai dengan pengobatan yg cepat dan tepat, prognosisnya
sangat baik.
• Prinsip utama tatalaksana DSS: pemberian cairan yang cepat dengan jumlah yg adekuat.
DENGUE SHOCK SYNDROME

Compensated shock Decompensated shock Profound shock

• Takikardia • Takikardia • Nadi tidak teraba

• Takipnea
• Pulse rate <20 mmHg
• Capillary refill time > 2 detik
• Kulit dingin
• Output urine menurun
• Gelisah
• Hipotensi • Tekanan darah tidak terukur
• Narrow of pulse rate
• Hiperpnea atau Kussmaul
• Sianosis
• Cold and clamp skin
 Dengue Shock Syndrome (DSS)
Hours Minutes Cardiovascular collaps

• Tachycardia • Prolonged
Decom • Severe metabolic
• Diastolic hypotension acidosis
Compensa pensated Profound
increased without • Hypoxia
shock shock • Multi organ failure
ted shock increased of
systolic

Coagulation dysfunction Massive

Thrombocytopenia bleeding (DIC)

Without prompt & good treatment, patient will die in hours (“tsunami storm”)
Hadinegoro. Tata laksana infeksi dengue.
Semarang, 2014
 COMPENSATED DENGUE SHOCK SYNDROME
• Give oxygen 2–4 L/minute
• Check hematocrit
•Crystalloid RL/RA 10–20 mL/kg.BW within 60 minutes

Yes Shock recovered No

IVFD 10 mL/kg.BW, 1–2 hours
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1.5 mL/kg.BW/hour
Check Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
hypoglycemia, hypocalcaemia
Ht increased Ht decreased

2nd bolus for crystalloid

Or colloid 10–20 mL/kg.BW Bleeding
within 10–20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10–20 mL/kg.BW
within 10–20 min, if shock
Blood transfusion
persist suggested blood transfusion
UKK IPT 2014, WHO 2011
 DECOMPENSATED DENGUE SHOCK SYNDROME
• Give oxygen 2–4 L/minute
• Examine hematocrit, blood gas, blood glucose, calcium, bleeding (ABCS)
• Crystalloid or colloid 10–20 mL/kg.BW within 10–20 minutes

Yes Shock recovered No

IVFD 10 ml/kg.BW, 1–2 hours
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1.5 mL/kg.BW/hour
Evaluated Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
hypoglycemia, hypocalcaemia
Ht increased Ht decreased

2nd bolus for crystalloid

Or colloid 10–20 mL/kg.BW Bleeding
within 10–20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10–20 mL/kg.BB
within 10–20 minute, if shock
Blood transfusion
persist suggested blood transfusion
UKK IPT 2014, WHO 2011
TATALAKSANA
Umum :
1. Rawat Inap
2. Tirah baring
3. Diet : makanan lunak 1.260 Kkal + 25,5 gram protein
REE = (22,5 x 17kg) + 499
= 881,5kkal
TEE = 881,5 x 1,1 x 1,3
= 1.260 kkal
protein= 1,5gr/kgBB x 17kg
= 25,5gr
Kebutuhan kalori :1260 kkal
Kebutuhan protein :25,5 gram
Khusus :
1.Terapi cairan
 Jenis Cairan Kristaloid ( Ringer laktat, ringer asetat, NaCl 0,9 %)
 Kebutuhan cairan:
= Rumatan + defisit 5%
= 2.000cc/24 jam  oral dan infus
 Kecepatan pemberian cairan
Rumatan+defisit 5% = 5 mL/kgBB/jam
= 5mL x 17kg
= 85mL/jam
2.Terapi Antipiretik

Monitoring Pasien
1. Tanda vital setiap 4 jam
2. urin output setiap 4-6 jam
3. Hematokrit dan Trombosit setiap 12 jam.
 RS Al Islam
Bandung, Jawa Barat
Dokter : dr. Novia
019/DU/2021
Bagian : Anak
----------------------------------------------------
Bandung, 15 Juni 2019
R/ Paracetamol syr 120mg/5ml fls No.I
S 3 dd c.orig II p.c
---------------------------------------NGN
R/ Ringer lactate 500 cc No V
Infusion set No.I
IV catheter 18 gauge No.I
S imm
--------------------------------------- NGN

IPro : An. F, 6 tahun, perempuan.

RECOVERY PHASE

1. Perbaikan klinis, nafsu makan baik, secara umum baik

2. Penurunan kadar Ht
3. Volume urin cukup
4. Terapi cairan tidak dilanjutkan lagi, menghindari kelebihan cairan
EDUKASI :
Pencegahan Primer:
- Pemberantasan sarang nyamuk;
- Mnguras bak mandi dan penampungan air, menutup penampungan air,
mengubur barang bekas (atau mendaur ulang)
- Menggunakan lotion anti nyamuk.
Pencegahan Sekunder:
- Hubungi dokter/ fasilitas layanan kesehatan saat demam lebih dari
tiga hari;
- Kenali tanda bahaya,
- Terapi sesuai petunjuk dokter.
PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and
dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi,
India 2011.
 DIAGNOSIS KLINIS
INFEKSI DENGUE
NATIONAL GUIDELINES, ADOPTED WHO 2011

• Demam tinggi dalam 2–7 hari, mendadak, kontinu, bifasik

• Manifestasi perdarahan: spontan atau petekia, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis, melena, atau tes tourniquette positif
• Sakit kepala, mialgia, artralgia, sakit retro-orbital.
• Terdapat kasus dengue di sekitar rumah atau di sekolah
• Leukopenia <4.000/mm3
• Trombositopenia <100.000/mm3

Demam + dua atau lebih tanda klinis

UKK IPT 2014, WHO 2011

 DIAGNOSIS KLINIS
DEMAM DENGUE
NATIONAL GUIDELINES, ADOPTED WHO 2011

Demam dengan 2 di bawah: Hasil laboratorium:

• Sakit kepala • Leukopenia (leukosit <4.000 sel/mm3)

• Sakit retro-orbital • Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000

sel/mm3)
• Mialgia
• Tidak ada bukti kehilangan plasma (plasma loss)
• Artralgia/sakit tulang
• Ruam
• Manifestasi perdarahan
• Tidak ada bukti kebocoran plasma (plasma
leakage)

Demam dengan ≥2 tanda atau manifestasi klinis

UKK IPT 2014, WHO 2011
DIAGNOSIS KLINIS
DEMAM BERDARAH DENGUE
NATIONAL GUIDELINES, ADOPTED WHO 2011
• Manifestasi klinis
– Mendadak demam tinggi 2–7 hari
– Manifestasi perdarahan
– Hepatomegali
– Gagal sirkulasi (syok hipovolemik)
• Hasil laboratorium
– Trombositopenia <100.000/mm3
– Hemokonsentrasi >20% atau terbukti plasma leakage
– Mungkin dengue dengan serologi
– Dengue (confirm) dengan hemagglutination inhibition test/PCR

Demam dengan 2 manifestasi klinis disertai hasil laboratorium

 DD dan DBD

• DD tidak ada plasma leakage, tidak ada syok hipovolemik

• DD mempunyai outcome yang baik
• Perdarahan pada DD biasanya ringan
• Kunci membedakan DD dengan DBD adalah monitoring pada early shock phase (hari 3–5
penyakit)

Time of fever Demam Dengue

defervescence Sesudah demam berhenti
(fever ceased) • kondisi klinis baik,
• nafsu makan baik

Demam Berdarah Dengue

Sesudah demam berhenti
• kondisi klinis lebih buruk,
• diikuti dengan syok hipovolemik
Hari sakit : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fase dengue: Febrile Critical Recovery
6 Kunci ciri: Defervescence Bi-phasic/
40 Saddle back picture
1. Temperatur
38

Subnormal
temperatur

IgM/IgG
Viremia

Virologi dan Serologi

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Hari sakit: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fase dengue: Febrile Critical Recovery
6 Kunci ciri:
40
1. Temperatur
38

Perubahan laboratorium
Platelet

4. Leukosit WBC WBC

5. Platelet
Hematokrit
6. Hematokrit

IgM/IgG
Viremia

Virologi dan Serologi

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Hari sakit: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fase dengue: Febrile Critical Recovery
6 Kunci ciri:
40
1. Temperatur
38

Potential
Dehydration Reabsorption
clinical issues Fluid overload
Syok
2. Oral intake
3. Urine output Perdarahan

Capillary permeability

Organ Impairment
Perubahan laboratorium
Platelet

4. Leukosit WBC WBC

5. Platelet
Hematokrit
6. Hematokrit

IgM/IgG
Viremia

Virologi dan Serologi

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 “ WARNING SIGNS ”
• Tidak ada perbaikan klinis pada a-febrile • Cenderungan perdarahan: epistaksis,
phase feses warna hitam, hematemesis,
• Menolak oral intake menoragia, hemoglobinuria atau
hematuria
• Muntah berulang
• Perasaan pusing
• Sakit abdominal yang hebat
• Diuresis berkurang dalam 4–6 jam
• Letargi, change of behavior
• Pucat, tangan dan kaki dingin

Early shock detection

 Follow-up on fever is important!
Time of fever defervescence

Worst in clinical manifestations,

Better clinical manifestation
sign of hypovolemic shock
Good appetite Clinical
judgment
 KOMPLIKASI DENGUE
MENURUT PERJALANAN SAKIT
Febrile phase Critical phase Convalescence

• Dehidrasi • Syok hipovolemik • Hipervolemia

• Febrile convulsion • Perdarahan masif • Edema akut paru
• Gangguan organ

Warning signs! Plasma reperfusion

DENGUE SHOCK SYNDROME

Compensated shock Decompensated shock Profound shock

• Takikardia • Takikardia • Nadi tidak teraba

• Takipnea
• Pulse rate <20 mmHg
• Capillary refill time > 2 detik
• Kulit dingin
• Output urine menurun
• Gelisah
• Hipotensi • Tekanan darah tidak terukur
• Narrow of pulse rate
• Hiperpnea atau Kussmaul
• Sianosis
• Cold and clamp skin
 Dengue Shock Syndrome (DSS)
Hours Minutes Cardiovascular collaps

• Tachycardia • Prolonged
Decom • Severe metabolic
• Diastolic hypotension acidosis
Compensa pensated Profound
increased without • Hypoxia
shock shock • Multi organ failure
ted shock increased of
systolic

Coagulation dysfunction Massive

Thrombocytopenia bleeding (DIC)

Without prompt & good treatment, patient will die in hours (“tsunami storm”)
Hadinegoro. Tata laksana infeksi dengue.
Semarang, 2014
 Diagnosis Banding pada Critical Phase

• Leukemia akut
• Keganasan lain
Keganasan

Infeksi Lain-lain

• Gastroenteritis akut • Acute abdomen

• Malaria • Apendisitis akut
• Leptospirosis • Kolesistitis akut
• Demam tifoid DHF • Sindrom Kawasaki
• Viral hepatitis • Lactate acidosis
• Syok septik critical
phase
 Complications
Continued fluid therapy after the
Excessive fluid replacement
Profound/ period of plasma leakage
leads to massive effusions
Prolonged
shock
• Respiratory compromise
• Acute pulmonary congestion
• Heart failure

• Metabolic acidosis
• Severe bleeding (DIC)
Metabolic/electrolyte
• Multi-organ failure (hepatic & renal
dysfunction)
disturbance

• hypoglycemia Unusual
• hyponatremia manifestations,
• hypocalcemia e.g. encephalopathy
• hyperglycemia
 • Recurrent shock
Complications of • Prolonged shock
severe profound • Fluid overload
shock • Severe hemorrhages

Expanded Dengue
Syndrome (unusual
or atypical
manifestations)

• Uncommon
Unusual • Neurological signs (encephalopathy):
manifestations convulsions, changes in consciousness,
transient paresis
• Hepatic, renal, heart
• Co-morbidity
• Underlying disease: DM, asthma, etc
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
INFEKSI DENGUE
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
INFEKSI DENGUE
• Parameter hematologi
• Isolasi virus
• Deteksi antigen virus
• Deteksi respons imun/tes serologi antidengue
• Primer infection
IgM detected earlier than IgG or in the beginning of infection no IgG was detected
• Secondary infection
IgG detected at the beginning of infection; IgM titer sec infection <IgM primary infection
1. DETEKSI ANTIGEN DENV
• Pemeriksaan NS1 antigen virus dengue (glikoprotein yang diproduksi oleh flavivirus yg penting
bagi dlm replikasi virus)
• NS1 dapat dideteksi sejalan dengan viremia yg sejak hari pertama demam dan kemudian
menurun.
• Sensitivitas tinggi pada hari ke 1-2 deam
2. DETEKSI RESPON IMUN SERUM

1. Pemeriksaan serologi IgM dan IgG anti dengue

- IgM anti dengue memiliki kadar bervariasi, umumnya dapat dideteksi hari ke-5, dan tdk
terdeteksi setelah har ke-90
- Pada infksi primer IgG anti dengue muncul lebih labat dibandingkan IgM anti dengue. Namun
pada infeksi sekunder muncul lebih cepat.
- Kadar igG anti dengue bertahan lama dalam serum.
- Kinetik NS1 antigen virus, IgG, IgM, yg dapat menentukan dan membedakan infeksi primer
dengan infeksi sekunder.
HASIL LABORATORIUM PENTING LAINNYA
• 79% infeksi dengue mempunyai jumlah leukosit • Tes fungsi liver meninggi: AST pada 90% kasus,
<5.000/L ALT pada 62,8% kasus

Tes tourniquette positif + Jumlah leukosit <5.000/L

 PPV 83% Tes

Leukopenia + limfositosis relatif + peninggian atypical lymphocyte

menunjukkan dalam 24 jam demam akan menurun dan masuk pada critical
phase
PELAPORAN KASUS DENGUE
UNTUK SURVEILANS

• Suspected dengue: klinis dengue dengan hasil laboratorium sederhana hemokonsentrasi/

tanda plasma leakage dan trombositopenia
• Probable dengue: seperti di atas + serologi antibodi IgG dan IgM dengue
• Confirmed dengue: seperti di atas + virologi/serologi antigen dengue NS1/ELISA meningkat 4
kali
 X-RAY DADA

Supine position Right lateral decubitus position

• Right hemithorax: more opaque than left side

• Right hillus much dense than left hillus
• Right diaphragm has higher position than left side (>2 intercostal space)
• Right pleural effusion
LABORATORY FOLLOW UP SHEET

Dengue follow up sheet: clinical and laboratory findings

 A-B-C-S EXAMINATION
Abbreviation Lab exam Note
A – Acidosis Blood gas analysis Indicate prolonged shock, multi organ failures Examined:
liver function, BUN, ureum, creatinin.
B – Bleeding Hematocrit If Ht dropped compared to previous value or not rising, cross
match for blood transfusion soon.
C – Calcium Electrolyte Ca++ Hypocalcemia always occur in all DHF cases but asymptomatic.
In severe or complicated case is indicated.

S – Blood sugar Blood sugar Most severe cases have poor appetite and vomiting.
(dextrostix) Those with liver dysfunction hypoglycemia. Some cases may
have hyperglycemia.

Note: profound shock or have complications, and cases with no clinical improvement
TATA LAKSANA INFEKSI DENGUE
 TRIAGE SYSTEM
Patient with fever 2–7
days, to differentiate
whose patient has TRIAGE
warning signs

1. Need direct hospitalization Outpatient

Hospitalized
2. Need closed monitor care
3. Treat as outpatient

Emergency + One Day Care Discharge:

Actions: treat, monitor & warning signs (24 hours) for observation
observed closed monitor
Treat properly during fever

• By use the triage system (one day care=ODC),

reduced 76% hospitalization of suspected dengue cases
• ODC is very useful in outbreak situation
Sri Rezeki Hadinegoro, Tumbelaka AR. Sari Pediatri. 1998;1:1–4
PRIORITIES AT THE FRONT-LINE: THE FIRST 3 DAYS
• Fokus terhadap intake cairan oral yang cukup:
“3 Golden Questions”:
1. Berapa banyak intake cairan? Apa macam cairan tersebut?
2. Berapa banyak keluar urine?
3. Aktivitas apa yang boleh dilakukan pasien?

• Identifikasi faktor risiko penyakit yang berat: bayi, kondisi co-morbid, misal
chronic hemolytic diseases, obesitas, life-style diseases, kehamilan, usia tua

• Home care: kontrol demam, edukasi warning signs

PRIORITIES AT THE FRONT-LINE: AFTER 3 RD DAY

• Trending the phase of illness:

Temperature and well being
Adequacy of oral fluid intake and other fluid losses

• Detection of shock and dehydration:

Warning signs,
Peripheral perfusion and central circulation,
Trending blood investigations, such as white cell
count, platelet counts and hematocrit.
 Suspected Dengue Infection
• Fever <7 days • Headache, retroorbital pain, myalgia, arthralgia
• Skin rash • Leucopenia (4,000/mL)
• Bleeding manifestations (tourniquet • Dengue case in the neighborhood
test/spontaneous)

Warning signs
• No clinical improvement at afebrile phase • Bleeding tendency: epistaxis, black stool, hematemesis,
• Refused oral intake menorrhagia, black color urine (haemoglobinuria) or hematuria
• Recurrent vomiting • Giddiness
• Severe abdominal pain • Pale, cold extrimities
• Lethargy, change of behavior • Decreased diuresis within 4–6 hours

No Yes

No • Co-morbidity Yes Hospitalization Clinical & lab follow-up

• Social indication

Send home Warning DHF DHF with Expanded Dengue

managed at Closed signs shock Syndrome
out patient follow-up
• Organ involvement
clinic • Complication
• Co-morbidity
• Co-infection
 HOME CARE ADVICE FOR PATIENTS
• Bed rest yang cukup
• Intake cukup cairan: susu, juice buah-buahan, isotonic electrolyte solution, ORS
• Jaga temperatur tubuh di bawah 390C, berikan parasetamol 10 mg/kgBB/dosis setiap 6
jam, hindari aspirin, NSAID, dan ibuprofen

 Bawa segera ke rumah sakit

 Manifestasi klinis buruk padat afebrile phase
 Sakit abdominal yang berat
 Muntah berulang
 Cold hand and foot and clamp
 Letargi
 Perdarahan
 Dispnea
 Kejang
SIAPA SEHARUSNYA MENDAPAT CAIRAN IV?

1. Mereka dengan syok

2. Mereka dengan warning signs selama critical phase

3. Tidak ada syok dan tidak ada warning signs, TETAPI “tidak
mampu minum cukup untuk mengeluarkan urine yang cukup”
selama critical phase
 Kapan Memulai dan Menyetop Terapi Cairan Intravena

Febrile phase
Batasi IV fluids (saran cairan oral)
Early IV therapy dapat menyebabkan overload cairan terutama dengan non-
isotonic IV fluid
Critical phase
Cairan IV biasanya dibutuhkan untuk 24–48 jam
Catatan: untuk pasien dengan syok, terapi IV seharusnya <48 jam

Recovery phase
Cairan IV seharusnya disetop dengan demikian cairan extravasated dapat
direabsorbsi
TATA LAKSANA CAIRAN PADA INFEKSI DENGUE

Demam Dengue DBD nonsyok DBD syok

Oral atau maintenance Maintenance + defisit 5– Loading crystalloid of 20

(Dextrose 5%:NS=3:1) 10% mL/kgBB, followed dengan
(crystalloid) colloid jika perlu kemudian
dikurangi

Terapi cairan adekuat memberikan respons yang baik tanpa inotropik

 COMPENSATED DENGUE SHOCK SYNDROME
• Give oxygen 2–4 L/minute
• Check hematocrit
•Crystalloid RL/RA 10–20 mL/kg.BW within 60 minutes

Yes Shock recovered No

IVFD 10 mL/kg.BW, 1–2 hours
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1.5 mL/kg.BW/hour
Check Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
hypoglycemia, hypocalcaemia
Ht increased Ht decreased

2nd bolus for crystalloid

Or colloid 10–20 mL/kg.BW Bleeding
within 10–20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10–20 mL/kg.BW
within 10–20 min, if shock
Blood transfusion
persist suggested blood transfusion
UKK IPT 2014, WHO 2011
 DECOMPENSATED DENGUE SHOCK SYNDROME
• Give oxygen 2–4 L/minute
• Examine hematocrit, blood gas, blood glucose, calcium, bleeding (ABCS)
• Crystalloid or colloid 10–20 mL/kg.BW within 10–20 minutes

Yes Shock recovered No

IVFD 10 ml/kg.BW, 1–2 hours
Stabile,
Decreased IVFD gradually
7, 5, 3 , and 1.5 mL/kg.BW/hour
Evaluated Ht, blood gas, blood glucose,
calcium, bleeding (ABCS)
Correction soon for acidosis,
hypoglycemia, hypocalcaemia
Ht increased Ht decreased

2nd bolus for crystalloid

Or colloid 10–20 mL/kg.BW Bleeding
within 10–20 minutes Unclear
Stop IVFD
maximal 48 hours
after shock recover Colloid 10–20 mL/kg.BB
within 10–20 minute, if shock
Blood transfusion
persist suggested blood transfusion
UKK IPT 2014, WHO 2011
 Berapa Banyak dan Berapa Kecepatan Menjalankan Cairan
Intravena?

Anak
Compensated shock: 10 to 20 mL/kgBB berakhir 1 jam
Decompensated shock: 20 mL/kgBB berakhir 15–30 menit

SESUDAH syok dikoreksi:

KURANGI IV infusion rate in step-wise manner kapan saja:
• Status hemodinamik stabil
• Rate of plasma leakage menurun menuju akhir dari critical
phase/hematokrit turun 2 kali serial

Dinyatakan oleh:
Perbaikan tanda-tanda hemodinamik
Peninggian output urine
Intake cairan oral cukup. Hematokrit menurun di bawah nilai baseline pada
pasien yang stabil
Lum L. Dengue symposium, Bangkok 2014;WHO 2011
 Kapan Cairan Intravenus Disetop?
Plasma leakage adalah self-limiting

Mengetahui when is critical to dengue management

Step-wise reduce IV infusion rate until it is stopped, same as in earlier slide

Pasti disetop:
1. Gambaran intravascular compartment overload
a. Edema palpebra
b. Bernapas sulit, edema paru
c. Hipertensi dengan volume nadi baik
2. 48 jam sesudah defervescence

Lum L. Dengue symposium, Bangkok 2014, WHO 2011

KRITERIA PULANG

• Tidak ada demam 24 jam tanpa antipiretik

• Klinis perbaikan
• Nafsu makan bagus
• Trombosit > 50.000/uL
• Hematokrit stabil
• Tidak ada distres nafas
 Terapi Colloid pada Syok Dengue

Kapan diberikan colloid ?

1. Decompensated shock
2. Syok berulang–syok ke-2 dan atau ke-3 dan seterusnya
3. Sesudah >20 sampai 30 mL/kgBB crystalloids
4. Ht tidak menurun sesudah pemberian crystalloid pada keadaan
syok

Dosis: Terbatas sampai 30 mL/kgBB/hari

1 Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis. 1999;29:787–94; 2 Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis. 2001;32:204–13. 3 Wills BA et al. N
Engl J Med. 2005;353:877–89.
 PEARLS: HOW TO RECOGNIZE SEVERE BLEEDING

Determine if the patient hasUNSTABLE

UNSTABLEhaemodynamic
haemodynamicstatus
status
NOTE: If NO clinical improvement with reduced HCT, think significant occult bleeding

Any ONE of the following:

1. Abdominal distention and pain increase

2. Massive bleeding, regardless of the HCT level
3. A decreased HCT after fluid resuscitation, especially with colloids
4. Hypotensive shock with low/normal HCT before fluid resuscitation
5. Refractory shock
6. Persistent metabolic acidosis

Remember that clinical signs come as a “package”. Mostly likely, more than one of the
above will be observed.
Group and CROSS MATCH for all dengue SHOCK (esp Decompensated) patients at admission
Lum L. Dengue symposium, Bangkok 2014
TERAPI EMERGENSI
KOMPLIKASI PERDARAHAN

Berikan: 5–10 mL/kgBB of fresh packed red blood cells atau

10–20 mL/kgBB of fresh whole blood at appropriate rate
Infus colloid/crystalloid dikurangi

Apa yang dinyatakan respons klinis baik?

• Perbaikan status hemodinamik – tanda-tanda vital, peripheral perfusion dan output
urine
• Perbaikan keseimbangan asam-basa

Kapan dipertimbangkan mengulangi transfusi darah?

1. Kehilangan darah berlanjut

2. Status hemodinamik tidak stabil

Lum L. Dengue symposium, Bangkok 2014, WHO 2011

Hematoma Berat

Courtesy prof Sumarmo

Perdarahan Gastrointestinal pada DSS

Pembesaran hepar berhubungan dengan

perdarahan gastrointestinal

Courtesy prof Sumarmo

 DIC
Perdarahan dari needle injection

Courtesy Prof. Sumarmo

Perdarahan Hebat karena DIC
pada DSS

Courtesy prof Sumarmo

 Underlying
diseases/
comorbid Prolonged
Kehamilan
shock

Pasien Significant
obesitas bleeding

Grup
bayi, usia tua risiko Ensefalopati
tinggi

UKK IPT 2014, WHO 2011

 Hematocrit
Summary Monitoring
of IV AndinDengue
Fluid Therapy Dengue

Inadequate Adequate Excessive

Hypovolaemia Improved circulation Fluid overload:

and tissue perfusion • Pulmonary oedema
Compensated shock • Respiratory distress
•Worsening pleural effusion
• Capillary refill <2 seconds
Hypotensive • Normal heart rate and ascites
shock • Normal blood pressure • Clinical deterioration
• Normal pulse pressure
• Urine 0.5 mL/kg/hr
• Bleeding
•  HCT to normal
• DIC • Improving acid-base
• Multi-organ failure
KRITERIA PULANG

• Tidak ada demam 24 jam tanpa antipiretik

• Klinis perbaikan
• Nafsu makan bagus
• Trombosit > 50.000/uL
• Hematokrit stabil
• Tidak ada distres nafas
TAKE HOME MESSAGE

• Diagnosis awal dan cepat diterapi mencegah kematian.

• Kesadaran akan warning signs pada kasus dengue sebelum terjadi syok itu penting.
• Dynamic situation means frequent assessment and adjustment according to patient response or lack
of response.
TERIMA KASIH