LONG CASE

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Ira Vini Gloria

11207122

Pembimbing :
dr. Isa M Noor, M.Sc, Sp.KJ (K)

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
Periode 30 SEPTEMBER 2019-2 NOVEMBER 2019
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. Y
• Umur : 27 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Cikarang
• Agama : Kristen
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Pekerjaan : Pedagang
• Dokter yang Merawat : dr. M.Danial, Sp.KJ
• Tanggal Masuk : 05 Oktober 2019
• Ruang Perawatan : Ruang Elang
• Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Keluarga
RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
• Tanggal 5 Oktober 2019, pukul 23:00 WIB, di ruang Instalasi Gawat Darurat
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
• Tanggal 7 Oktober 2019, pukul 10.00 WIB, di ruang bangsal elang Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
• Tanggal 8 Oktober 2019, pukul 10.00 WIB, di ruang bangsal elang Rumah
Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis
• Tanggal 5 Oktober 2019, pukul 23:30 WIB dengan keluarga (pendeta,
sepupu dan warga Gereja), di ruang Instalasi Gawat Darurat Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan
• Tanggal 8 Oktober 2019, pukul 11.00 WIB dengan keluarga (ayah)
5 Oktober 2019, pukul 23:00 WIB, di ruang
Instalasi Gawat Darurat

Keluhan Utama
• Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena mengamuk sejak dua hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Riwayat Gangguan Sekarang
• Alloanamnesa
Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan karena mengamuk sejak dua hari yang lalu.
Menurut bapak pendeta, pasien mulai bertingkah aneh sejak 2 SMRS
saat ibadah di gereja, pasien melompat-lompat secara berlebihan dan
mengganggu umat kemudian pasien ditegur dan dibawa keluar. Saat
ditanya oleh pendeta kenapa pasien melompat-lompat, pasien
menjawab tubuhnya terasa ringan dan semuanya dari Tuhan. Pasien
juga tampak tidak mengurus diri sehingga terlihat berantakan dan
tidak rapi. Setelah kejadian pasien tampak kembali bertingkah normal
seperti biasa. 3 hari kemudian saat ibadah pemuda di gereja, teman-
temannya mengatakan pasien tampak berbicara sendiri, menggerak-
gerakkan tangannya seperti sedang memperagakan sesuatu.
Riwayat gangguan sekarang
...Teman-temannya bertanya pasien sedang berbicara dengan siapa,
pasien mengatakan ada yang memberi tahu tentang ajaran Tuhan dan
sedang berdiskusi, dan pasien juga mengatakan dapat berbicara
dengan Tuhan karena menjadi anak kesayangannya, dan
menyampaikan pesan kepada pasien, namun pasien tidak mau
memberitahu siapa yang berbisik dengannya dan berbicara padanya.
Pasien berulang kali berbicara dan tertawa sendiri jika sedang sendiri,
namun jika diberikan aktifitas atau sedang diajak berbicara pasien
berbicara nyambung. Kejadian seperti ini terus berulang menurut
pengamatan teman gereja pasien.
Riwayat Gangguan Sekarang
...Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, saat ibadah di gereja, pasien
tampak berbicara sendiri sehingga mengganggu umat beribadah. Kemudian
pasien ditegur dan ditanya sedang berbicara dengan siapa, pasien
mengatakan sedang berdiskusi penting tentang ajaran Tuhan mengajarkan
mana yang baik dan yang buruk namun pasien tidak mau memberitahu
sedang berbicara dengan siapa. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien
mengamuk menurut penuturan ibu kost pada warga gereja. Pasien berbicara
,tertawa sendiri, marah-marah sejak sore hari, dan memuncak pada tengah
malam, pasien berteriak, marah-marah, mengamuk membanting barang-
barang miliknya dan milik penghuni kost yang lain sehingga sangat membuat
gaduh dan mengganggu.
 Riwayat Gangguan Sekarang
... Ibu kostnya pun mengusirnya dari kost. Kemudian pasien
datang ke rumah teman gerejanya dan mengatakan bahwa
pasien diusir dari kost namun tidak mengatakan alasan diusir.
Temannya menanyakan kemudian akan tinggal dimana kepada
pasien, pasien mengatakan tidak tahu namun berkata ingin ke
karawang. Temannya melarang pasien untuk pergi karena sudah
tengah malam, namun pasien bersikokoh untuk pergi dan
langsung pergi menggunakan motor milik pasien. Keesokan
harinya warga gereja mendapat info lewat grup WA bahwa ada
warga dikarawang yang menemukan dan menolong pasien
karena terjatuh dari motor tunggal, tidak ada kecelakaan dengan
siapa pun.
Riwayat Gangguan Sekarang
...Pasien berteriak minta tolong karena tertimpa motornya
sendiri, tejatuh di pinggir jalan yng sudah masuk area karawang.
Saat ditolong berdiri, pasien diajak berbicara namun tidak
nyambung, kemudian pasien melepaskan pakaian serta celana
nya dan berjalan telanjang. Kemudian warga mencari indentitas
pasien dan menahan pasien untuk dibawa pulang ke cikarang
dan menginfokan supaya ada yang mengetahui dan
memberitahu keluarga pasien. Pasien dibawa pulang ke cikarang,
ditahan di pos kepolisian, bersama warga karawang yang
membawa. Saat bertemu dengan bapak pendeta dan teman
gerejanya pasien memalingkan wajah seperti tidak kenal.
Kemudia Pasien dibawa ke IGD RSJSH
 Riwayat Gangguan Sekarang
... Menurut penuturan teman gerejanya, pasien seorang perantau dari
kalimantan, pernah bekerja di pabrik kertas di cikarang kemudian di
PHK karena pabrik tersebut bangkrut pada akhir tahun 2018. Pasien
tampak sedih namun tetap berusaha untuk mendapat penghasilan dari
usahanya. Kemudian pasien mencoba berjualan kelinci pada awal
januari, namun terhenti karena kurang laris. Kemudian pasien
berjualan buah jeruk atas saran teman kost nya sejak awal bulan mei.
Pasien berteman dengan seseorang bernama agus di kost nya. Agus lah
yang mengajarnya cara berjualan, dan memberitahu dimana tempat
yang murah untuk membeli buah jeruk sebelum dijual kembali.
 Riwayat Gangguan Sekarang
... Pasien sering pergi bersama agus ke karawang untuk membeli
jeruk. Sejak saat itu pasien berteman karib dengan agus, dan
agus inilah orang yang tampak paling peduli dengan pasien. Satu
minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, agus pindah dari
kost menurut ibu kost pasien. Keluarga menanyakan apakah agus
memberikan obat-obatan terlarang kepada pasien, namun
pasien menyangkal. Menurut keluarga, teman gereja dan bapak
pendeta, pasien pribadi yang ceria namun jarang mengeluh
ataupun bercerita tentang masalah yang sedang dialaminya.
• Autoanamnesa:
Pasien tidak mengeluhkan apa-apa, merasa dirinya sehat. Pasien
mengatakan ada seseorang yang sedang berdiskusi denganya
tentang ajaran Tuhan, sering membisiki tentang mana perilaku
jahat dan baik, mengenai yang baik dan buruk. Namun pasien
tidak mau membertitahu sedang berbicara dengan siapa. Pasien
menyangkal pernah terjatuh hingga terbentur kepala,
menggunakan atau mengkonsumsi obat-obatan terlarang,
perubahan perasaan pada beberapa minggu terakhir. Pasien
mengaku sulit untuk tidur sejak 2 hari SMRS.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya

• Riwayat Gangguan Psikiatrik

Menurut kaluarga pasien sudah mengalami hal ini sejak 2
minggu yang lalu. Pasien melompat-lompat merasa tubuhnya
rinngan dan ini berasal dari Tuhan. Pasien dapat berbicara
dengan Tuhan karena pasien menjadi anak kesayangan. Sering
berbicara sendiri berulang kali dan tidak mau memberitahu
berbicara dengan siapa. Merasa ada yang berbisik dengannya
namun tidak memberitahu siapa yang membisikinya.
• Riwayat Gangguan Medik
Riwayat gangguan medik, riwayat trauma pada kepala, riwayat
demam tinggi dan riwayat epilepsi disangkal.

• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat menggunakan NAPZA, obat-obatan, konsumsi alkohol,
dan rokok disangkal.
Riwayat Perjalanan Penyakit

Pertengahan
September Akhir
2019 Septemb
Awal
er 2019
Oktober
2019

Pertengahan bulan September 2019

 Pasien bertingkah aneh, melompat-lompat berlebihan di gereja saat ibadah
 Berbicara sendiri sendiri
Akhir bulan September 2019
 Pasien berbicara sendiri, tertawa sendiri dan mengatakan ada yang berbisik dengannya
berdiskusi tentang ajaran Tuhan
Awal bulan Oktober 2019
 Pasien berbicara dan tertawa sendiri.
 Mengatakan sedang berdiskusi dengan orang yang berbisik kepadanya.
 Marah-marah berteriak dan mengamuk membanting barang miliknya dan penghuni kost yang lain.
 Telanjang saat kejadian dikarawang.
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, pasien termasuk
anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tuanya. Saat ibu
pasien mengandung pasien tidak ada masalah.

Riwayat Perkembangan Kepibadian

• Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa kanak awalnya
• Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien dulu merupakan anak yang termasuk aktif, ceria, dan
mempunyai banyak teman. Tidak ada kesulitan dalam mengikuti
pelajaran saat di sekolah.
• Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien belum menikah.
• Riwayat Pendidikan
Pasien lulus SMK
• Riwayat Pekerjaan
• Buruh pabrik kertas pada akhir tahun2018, dan saat ini berdagang.
• Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen protestan.
• Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.
• Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan
tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan
hukum.
• Riwayat Sosial
Menurut ayahnya, pasien berhubungan baik dengan keluarga,
umat gereja, serta warga sekitar dan penghuni kost. namun
keluarga hilang kontak dengan pasien sejak 1 bulan terakhir dan
pasien sulit dihubungi.

• Riwayat Keluarga
• Persepsi Pasien tentang Diri dan
Kehidupannya
Pasien merasa dirinya normal dan tidak memiliki
gangguan jiwa.
• Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di cikarang sendiri di kost sejak 4
tahun yang lalu. Menurut pasien
pendapatannya pas-pasan dibanding pekerjaan
sebelumnya
 Pemeriksaan Fisik
Status Internus
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
• Tekanan darah : 125/81 mmHg
• Suhu : 36,8 oC
• Nadi : 84 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit

• Pemeriksaan Fisik DBN

 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLO Nilai Normal
HASIL Satuan
GI Lk Pr
Hemoglobin 15,4 11,3 - 16 gr/dL
Eritrosit 5,3 3,6 – 5,3 juta/mm3
Leukosit 9.570 4.000 – 10.000 mm3
SGPT 40 < 41 U/L
Elektrolit: 3,5 3,5 – 4,5 mmol/L
Kalium
Kesan: dalam batas normal
 Status Mental
Dilakukan pemeriksaan status mental pada tanggal 05 Oktober 2019 di IGD
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan. Keterangan status mental dibawah
ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 05 Oktober 2019.

Deskripsi Umum
• Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan kaos
orange dan celana panjang jeans. Pasien tampak tidak terawat. Tinngi tubuh
pasien berkisar sekitar 165 cm. Kebersihan gigi tampak tidak terawat, kuku
pasien tampak tidak terawat. Rambut pendek berwarna coklat, berdistribusi
normal. Pasien kadang berkontak mata dengan pewawancara. Pasien tampak
bertingkah aktif, meracau namun kooperatif dalam menjawab pertanyaan-
pertanyaan sesuai yang diajukan.

• Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
• Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara
• Pada saat datang ke IGD, pasien tampak tenang namun bertingkah aktif. Merespon
baik saat disapa pewawancara.
Selama wawancara
• Pasien menjawab pertanyaan pewawancara dengan sesekali meracau. Kontak
mata dengan pasien ada.
Sesudah wawancara
• Pasien tenang namun bergerak aktif sampai mau berkaca di pintu masuk IGD,
pasien tidak di fiksasi.

• Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif
• Pembicaraan
Cara bicara :Pembicaraan spontan. Pasien mau menjawab semua
pertanyaan yang diberikan. Intonasi dan volume sedang. Artikulasi jelas.

• Gangguan berbicara : tidak ada

• Alam Perasaan
Mood : Hipertimia
Afek : luas
Keserasian : serasi

• Gangguan persepsi
Halusinasi : (+) Auditorik
Ilusi : Negatif
Depersonalisasi : Negatif
Derealisasi : Negatif

Proses Pikir
• Arus Pikir
Produktivitas : cukup ide
Kontinuitas : koheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada
• Isi Pikir
Waham : (+) waham bizzare
Preokupasi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Ide bunuh diri : Tidak ada
• Fungsi Intelektual
• Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 07 Agustus 2019 pukul 09:30 di
ruang bangsal elang
• Pengendalian Impuls
Terganggu

• Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : Terganggu
Uji Daya Nilai : Terganggu
Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu

• Tilikan
Derajat 1

• Reliabilitas
Dapat dipercaya
 Penemuan Bermakna
Pasien datang di bawa oleh keluarga ke IGD Rumah Sakit Jiwa
dr.Soeharto Heerdjan karena mengamuk sejak 2hari SMRS. Bapak
pendeta dan teman gerejanya mengatakan pasien tampak bertingkah
aneh sejak 2 minggu SMRS. Pasien melompat-lompat saat sedang
berlangsung ibadah di gereja, kemudian pasien juga berbicara sendiri
dan mengatakan sedang berdiskusi dengan orang yang membisikinya
tentang ajaran Tuhan bagaimana berperilaku yang baik dan yang jahat.
3 hari setelahnya pada saat kegiatan ibadah pemuda, pasien saat
sendirian juga berbicara dan tertawa sendiri serat menggerak-gerakkan
tangannya seperti sedang memperagakan sesuatu.
 Penemuan Bermakna
... Pasien mengatakan sedang berdiskusi tentang ajaran Tuhan dengan
orang yang berbisik dengannya, namun pasien tidak mau memberitahu
sedang berbicara dengan siapa, serta pasien dapat berbicara dengan
Tuhan karena menjadi anak kesayangan. 1 minggu SMRS, pasien
berbicara an tertawa sendiri ketika ibadah sedang berlangsung di
gereja sehingga mengganggu umat lainnya, saat ditanya pasien
mengatakan ada orang yang berbisik dengannya dan berdiskusi
tentang ajaran Tuhan. 2 hari SMRS, pasien marah-marah, berbicara
dan tertawa sendiri dan membanting barang miliknya dan penghuni
kost sehingga mengganggu dan diusir ibu kostnya. Keesokan harinya
saat pasien ditemukan warga terjatuh di pinggir jalan daerah
karawang, saat ditolong pasien tidak mau menggunakan baju dan
berjalan telanjang juga mengamuk sehingga diamankan oleh
masyarakat di karawang dan diantar pulang ke cikarang, diamankan di
pos polisi sampai bertemu keluarga dan bapak pendeta serat teman
gerejanya.
 Penemuan Bermakna
• Dari pemeriksaan fisik, tidak ditemukan
adanya kelainan.
• Saat sampai RSJSH, pasien tampak tenang
namun bergerak aktif sehingga harus
dikendalikan oleh security untuk tidur dibed
IGD namun tidak di fiksasi.
• Kemudian pada pemeriksaan penunjang dbn
 EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi
Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan ke dalam:
• Gangguan kejiwaan karena adanya:
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas karena halusinasi ada
orang yang berbisik dengan pasien mengajak berdiskusi tentang
ajaran Tuhan.
• Distress / penderitaan :
Pasien merasa tubuhnya terasa lebih ringan melompat-lompat
berlebihan. Dapat berbicara dengan Tuhan. Ada yang berbisik
dengannya sehingga berbicara sendiri.
Bukan Gangguan mental organik :
• Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
• Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia pasien belum
menunjukkan adanya tanda – tanda penyakit degeneratif)
• Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif

Gangguan psikotik akut, karena adanya hendaya dalam menilai realita

yang dibuktikan dengan adanya
- Waham : + (kebesaran)
- Halusinasi : + (auditorik)

• Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah Gangguan Psikotik

Akut karena
• Memenuhi kriteria gangguan psikotik akut
• Terdapat waham kebesaran, dan terdapat halusinasi auditorik
• Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada
• Aksis III : Kondisi Medis Umum
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil leukosit,
hemoglobin, eritrosit dan SGPT yang meningkat serta
elektrolit kalium yang menurun.
• Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah pekerjaan dan masalah ekonomi
• Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60 - 51 (gejala sedang, disabilitas
sedang)
GAF HLPY : 100 – 91 (gejala tidak ada, berfungsi
maksimal, tidak ada msalah yang tak tertanggulangi)
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I : F23. Gangguan Psikotik Akut
• Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi
mental
• Aksis III : Tidak ada gangguan medis umum
• Aksis IV : Masalah pekerjaan dan masalah ekonomi
• Aksis V : GAF current : 60 – 51
GAF HLPY : 100 - 91
• DIAGNOSIS BANDING
F23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia

• DAFTAR MASALAH
Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada
pasien dan tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.

Psikologik : waham kebesaran dan halusinasi

auditorik

Sosiologik : Tidak ditemukan keterbatasan dalam

berhubungan sosial.
 Tatalaksana
 Risperidon 1 x 2 mg
Lorazepam 1x1mg (sebelum tidur malam hari)
Rawat Inap
Psikoterapi
Psikoedukasi
 Psikoterapi

• supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar

pasien minum obat secara teratur
• Psikoedukasi
Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan
penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien, memantau
dan mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta
mengantar pasien saat kontrol.
PROGNOSIS
• Ad Vitam : Ad Bonam
• Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
• Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
 Tanggal S O A P
07 Oktober 2019 Pasien tampak tenang, bisa diajak Mood Eutim, afek luas, Aksis I : Risperidone
berkomunikasi, mengatakan tidak kontinuitas: koheren, F23 Gangguan Psikotik Akut 2 mg 1x1
senang dirawat di Bangsal Elang karena cukup ide. halusinasi Aksis II : Tidak ada
ingin ke karawang dan berjualan. visual (+) Aksis III: Tidak ada
Pasien mengatakan masih mendengar Waham (+) Aksis IV: Masalah Pekerjaan dan
suara berbisik mengajak berdiskusi ekonomi
tentang ajaran Tuhan. Pasien Aksis V :
mengatakan Tuhan masih berbicara GAF current : 60-51
pada dirinya. Pasien sudah bisa tidur
08 Oktober 2019 Pasien tampak tenang, bisa diajak Mood Eutim, afek luas, Aksis I : Risperidone
berkomunikasi, masih mendengar kontinuitas: koheren, F23 Gangguan Psikotik Akut 2 mg 1x1
suara yang berbisik namun sudah cukup ide. Aksis II : Tidak ada
jarang mengajak berdiskusi. Tidak ada halusinasi auditorik (+) Aksis III: Tidak ada
berbicara dengan Tuhan karena sudah Waham (-) Aksis IV: Masalah pekerjaan dan
menjadi anak baik. Sampai saat ini ekonomi
pasien masih menyangkal bahwa Aksis V :
dirinya sakit. Pasien ingin segera keluar GAF current : 60-51
RS balik ke karawang untuk berjualan