LAPORAN PAGI

STASE ANESTESI (ICU)

“Selasa, 19 November 2019”
Nadia Eka Damayanti/42180236

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RS BETHESDA YOGYAKARTA - FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
2019
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. DW
• Tanggal Lahir : 21-05-1967 (52 tahun)
• Jenis Kelamin : Perempuan
• No. RM : 0208xxxx
• Alamat : Pakem, Sleman
• HMRS : 11/11/2019
 Tanggal/ Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
Waktu Penatalaksanaan Pasien
12/11/19

07.00 S : sesak napas

O : KU jelek; TD -; HR 110x/mnt; RR -; SpO2 30-40%.
Ronkhi +/+. Abdomen ascites.
A : Gagal nafas, syok, edema pulmo, ascites, CKD
Stage V.
P : Pasang ET, epinephrine 1 amp via ET, pindah ICU +
pendamping, motivasi keluarga.
 Tanggal/Waktu Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
Penatalaksanaan Pasien
15/11/19 S:-
O : Menerima PB dari IGD, pasien dengan CKD.
08.00 KU : lemah-somnolen; respirasi ETT ventilasi
PSIMV 14, PEEP 5, FiO2 70%.
TD : 70/40 mmHg; HR : 96x/mnt; suhu 36,4;
SpO2 : 82%.
Pasang NGT, dialirkan, cairan coklat.
Terpasang Dobutamin 250 mg/50 cc NaCL,
5cc/jam.
Px. Lab BGA
PDL, Ur, Creat, Na, Ka.
A : Gagal nafas, CKD, syok septik
P : Memantau VS, Resp, GCS. Cari hasil lab.

Lapor dr Dijah, Sp.An

Kondisi pasien advis
09.00 - PEEP naikkan 7
- Dobutamin 10 cc/jam
- Vascon 8 cc/jam
- MO 5 mg
- Sedacum 5 mg
- Pantoprazole 2 x 1 fl
- Surcralfat 3 x 5
- Cefoperazon 3 x 1gr
Tanggal/Wak Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
tu Penatalaksanaan Pasien
15/11/19

21.00
S:-
O : KU sedang, CM, respirasi with ventikular, PEEP 7,
FiO2 50%, TD 100/50; HR 80 x/mnt; RR 13; suhu 36,3;
SpO2 99%; Konj.anemis +/+, sklera ikterik -/-,
pembesaran KGB -, vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing
-/-, abdomen ascites redup, edem TaKa-Taki.
A : Gagal nafas, CKD
P : Manajemen airway
Tanggal/W Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana & Instruksi
aktu Penatalaksanaan Pasien

17/11/19

19.20 S:-
O : KU berat, sopor, respirasi with ventiator,
PEEP 6, FiO2 50%, TD 50/34; HR 84 x/mnt; RR
17; suhu 36,3; SpO2 89-90%; Konj.anemis +/+,
sklera ikterik -/-, pembesaran KGB -, vesikuler
+/+, ronkhi +/+, wheezing -/-, abdomen ascites
redup, edem TaKa-Taki.
A : Gagal nafas, CKD
P : Manajemen airway, vasopressin 4 cc/jam,
dobutamin 7,2 cc/jam, norepinefrin 12 cc/jam
 Pemeriksaan Laboratorium
(14– 11 – 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,1 (L) 13,2 – 17,3 g/dL

Hematokrit 33,7 (L) 40,0 – 54,0 %
Lekosit 10,8 4,5 – 11,5 ribu/mmk
Eosinofil 0,1 (L) 2 – 4%
Segmen Neutrofil 84,1 (H) 50 – 70 %
Limfosit 7,1 (L) 18 – 42 %
Monosit 8,5 (H) 2 – 8%
MCV 89,2 80,0 – 94,0 fl
MCH 26,7 26,0 – 32,0 pg
MCHC 30,0 (L) 32,0 – 36,0 g/dL
Trombisit 291 150 – 450 ribu/mmk
GDS 95,4 70 – 140 mg/dL
Ureum 168,0 (H) 17,0 – 54,0 mg/dL
Creatinin 5,30 (H) 0,73 – 1,18 mg/dL
Natrium 138,2 136 – 146 mmol/L
Kalium 4,18 3,5 – 5,1 mmol/L
Diagnosa Masuk ICU
• Gagal nafas
• CKD
• Septik syok
Target
• Hemodinamik stabil
• Keadaan umum baik
• Weaning ventilator
Terimakasih.