Colecistitis ¿Cuándo enfriar el cuadro?

DR. JOSÉ JUAN RUÍZ CASTILLO

CIRUJANO GENERAL

Villahermosa Tabasco 11 de julio del 2019

Introducción

 Es una de la patologías quirúrgica mas prevalente en países industrializado

 Entre 10% y 15% de la población occidental adulta presenta cálculos biliares. Entre 1%
y 4% se tornan sintomáticos en un año.

 700,000 colecistectomía anual en EEUU

Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg. 2013 Sep;
258 (3): 385-93.
 Definición

Colecisitis: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar, a menudo atribuibles a

los cálculos biliares, pero por muchos factores, tales como la isquemia, trastornos de la
motilidad, lesión química directa, infecciones por microorganismos, protozoos y
parásitos, y la reacción alérgica también están involucrados .

Colecistitis crónica: Es una inflamación latente de la vesícula biliar que se presenta con
un dolor menos intenso en la parte superior derecha del abdomen.
 COLECISTITIS LITIASICA COLECISTITIS ACALCULOSA
(90 A 95%) (5 A 10%)
• Mayor de 40 años • Trauma
• MUJER • Estancia prolongada en
• IMC › 34 -MUJERES UCI
• IMC › 38 - HOMBRES • Sepsis
• Quemadura
• Nutrición paraenteral
total prolongada

ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. COMITÉ DE ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA COLECISTITISMÉXICO D.F. OCTUBRE DEL 2014
 Fisiopatología

Obstrucción del cuello vesicular

Aumento de la presión vesicular

Congestión venosa, compromiso de la irrigación y drenaje linfático.

Isquemia de la mucosa y liberación de mediadores de inflamación

Elwood DR. Cholecystitis. Surg Clin North Am -01-Dec-2008:88(6):1241-52

TG13: Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis Publicadas en el Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic
Sciences Volume 20,Issue 1, January 2013
 DIAGNOSTICO

 SIGNO DE MURPHY  SIGNO DE MURPHY

ULTRASONOGRÁFICO:
– Sensibilidad: 20.5 – 65%
– Especificidad: 79 – 96% – Sensibilidad: 63.0 – 86.3%
– Especificidad: 35.0 – 93.6%

 CRITERIOS DE TOKIO
 SENSIBILIDAD: 91.2%
 ESPECIFICIDAD DE 96.9%

TG13: Updated Tokyo Guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis Publicadas en el Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences Volume 20,Issue 1,
January 2018
 CRITERIOS DE TOKIO 2013
A. SIGNOS LOCALES DE INFLAMACIÓN
A-1. Signo de Murphy
A-2. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD
B. SIGNOS SISTÉMICOS DE INFLAMACIÓN
B-1. Fiebre > 38ºC
B-2. PCR > 3 mg/dL
B-3 Glóbulos blancos > 10,000
C. IMÁGENES: USG
C-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda

SOSPECHA DIAGNÓSTICA: UN ÍTEM EN A + UN ÍTEM EN B

Diagnóstico definitivo: Un ítem de A, B y C
CRITERIOS DE SEVERIDAD

Guía de practica clínica

diagnostico Y tratamiento d
colecistitis y colelitiasis
Evidencia y recomendaciones
Catalogo maestro de guias de
practica clínica IMSS 237-09
¿CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
COLECISTECTOMÍA EN PACIENTE CON
COLECISTITIS?
 ¿CUÁL ES EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA
COLECISTECTOMÍA EN PACIENTE CON
COLECISTITIS?
• Paciente con cólico vesicular no complicado
• Paciente con colecistitis aguda
• Paciente con pancreatitis de origen biliar

Tokyo Guidelines 2018:flowchart for the management of acutecholecystitis J Hepatobiliary

Pancreat Sci (2018) 25:55–72
 colecistectomía temprana (dentro de los siete días)

 colecistectomía tardía o diferida (más de seis semanas

después de la admisión inicial
COLECISTECTOMÍA TEMPRANA v´s TARDIA

 Disminución de estancia intrahospitalaria.

 Mortalidad. del 0,3%.
 La tasa de lesión del conducto biliar: 0,2% v´s 0,4%.
 Morbilidad relacionada con los cálculos biliares durante el tiempo de
espera.(colangitis, pancreatitis)
 Conversión
 Tiempo de operación
 Calidad de vida.
 ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la colecistitis aguda
según el grado de gravedad?

 Grado I y grado II Se usa Charlson ≥ 6 y ASA ≥ 3 como factores de riesgo quirúrgico

elevado, en estos casos iniciar tratamiento de soporte, y retrasar la colecistectomía. Si
Charlson < 6 y ASA < 3; colecistectomía precoz. Recordar que en el grado II es importante la
experiencia del cirujano.

 Grado III si hay alguno de los siguientes factores de riesgo: 1) Disfunción neurológica, 2)
disfunción respiratoria o 3) Bilirrubina ≥ 2; realizar drenaje percutáneo. Si no hay ninguno de
los anteriores pero Charlson ≥ 4 o ASA ≥ 3, también ir a drenaje primero. Si los factores de
riesgo son negativos y Charlson < 4 y ASA < 3 y además cirujano experimentado, se podría
hacer colecistectomía precoz.

Mori Y, Itoi T, Baron TH, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Ukai T, Shikata S, Noguchi Y, Teoh AY, Kim MH. Tokyo Guidelines 2018: management strategies for
gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato‐biliary‐pancreatic Sciences. 2018 Jan;25(1):87-95
Septiembre de 2012 a enero de 2015 Ensayo prospectivo aleatorizado

Ensayo prospectivo aleatorizado

El objetivo comparar el enfoques básicos del tratamiento de la colecistitis aguda por colecistectomia
temprana v´s diferida

62 pacientes con colecistitis aguda Fueron ingresados ​en el servicio de cirugía

. Otros 31 pacientes fueron tratados principalmenteCon antibióticos y posteriormente se sometió a una colecistectomía tardía después de 6-8 semanas.
. Otros 31 pacientes fueron tratados principalmenteCon antibióticos y posteriormente se sometió a una colecistectomía tardía después de 6-8 semanas.

GI: 31 pacientes fueron tratados con una colecistectomía laparoscópica temprana Dentro de las 72
horas posteriores a la aparición los síntomas.

GII 31 pacientes fueron tratados principalmente Con antibióticos y posteriormente se sometió a una
colecistectomía tardía después de 6-8 semanas.
 Se incluyeron siete ensayos con 1106 pacientes
 mortalidad.
 Lesion de via biliar.
 Morbilidad relacionada con los cálculos biliares durante el tiempo de
espera.
 Conversión
 Estancia total en el hospital.
 Tiempo de operacion
 La tasa de lesión del conducto biliar fue del 0,2% (1/523) en el
grupo de ELC y del 0,4% (2/533) en el grupo de DLC. No hubo
Metaanálisis de la lesión del conducto biliar heterogeneidad significativa ( I 2 = 28%; P = 0,25).
 La estancia hospitalaria total se redujo significativamente en el grupo de ELC versus el grupo de
DLC (DM −4.12 días (IC del 95%, −5.22 a −3.03); P <0,00001)
 No hubo heterogeneidad ( I 2 = 0.00%; P= 0,67).
Morbilidad en el grupo de ELC / DLC (11.8% versus 34.4%).
 Conclusiones
 Mayor costo económico en la colecisitis diferidas.

 20-30% de fracaso del tratamiento conservador.

 15% recaen tras el alta precisando un 26% de estos cirugía urgente

 La cirugía precoz no aumenta la morbilidad o mortalidad frente a la diferida.

 La estancia hospitalaria se llega a doblar en la diferida tanto laparoscópica como abierta.

 Tasa global de conversión del 23%.

 Lesión de VBP: 0,2% precoz/0,4% diferido.

 Gracias…………