Laporan Kasus

Kelompok 1

Residen Pembimbing : dr.Dicky

Identitas Pasien

– Nama : tn.YD
– Jenis kelamin : Laki-laki
– Tanggal lahir : 9 Oktober 1957 (62 thn)
– Agama : Kristen Protestan
– Alamat :Jalan Diponegoro
– Rumah Sakit : IC lantai 2 RSWS
– RM : 875872
– Tanggal masuk : 5 Maret 2019
Anamnesis

– Keluhan utama : Batuk berdahak

– Dialami sejak 2 bulan lalu, dengan lendir berwarna kehijauan, batuk berdarah tidak ada,
nyeri dada bila batuk, sesak nafas tidak ada, demam tidak ada, keringat malam tidak ada.
Penurunan berat badan tidak ada, mual dan muntah tidak ada, nafsu makan berkurang,
BAB kurang dan BAK lancar.
– Riwayat minum OAT Januari 2018 berdasarkan hasil dahak dan foto thorax. Minum obat
hanya 3 minggu. Pasien mengambil OAT kategori 1 di RS Stella Maris Makassar. Riwayat
rawat inap pada bulan Januari di rs. Stella maris karena keluhan sesak, dan dari hasil foto
pasien ada efusi pleura dan dikeluarkan cairan sekitar 1000cc, cairan warna kuning.
Riwayat merokok selama 40 tahun dengan 16 batang/hari. Indeks brinkman 640
(perokok berat) Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Pemeriksaan Fisis

Keadaan Umum: Sakit sedang / gizi cukup / composmentis (E4M6V5)

Tanda Vital T : 140/80 mmHg
N : 85 x/menit, regular, kuat angkat
P : 18x/menit, tipe torakoabdominal
S : 36.50C, axilla
sO2 : 98% tanpa modalitas
BB : 65 kg
TB : 165 cm
IMT : 23,98 kg/m2
Pemeriksaan Fisis

– KEPALA
Mata : Sclera ikterik tidak ada, anemis tidak ada, edema palpebra tidak ada, pupil
isokor
Leher : kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
– THORAX
Bentuk : Normochest
Inspeksi : Simetris kiri-kanan. Sikatris tidak ada, venetaksis tidak ada, massa tidak ada.
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa
Perkusi : redup pada basal paru kiri
Auskultasi : Vesikuler melemah di basal paru kiri, tidak ditemukan ronki dan wheezing
Pemeriksaan Fisis

– JANTUNG • ABDOMEN
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat Inspeksi : datar, mengikuti gerak napas
Palpasi : iktus kordis teraba Auskultasi : peristaltik kesan normal
Perkusi : bunyi redup, batas jantung normal Perkusi : timpani
Auskultasi : bunyi jantung SI/SII murni regular, Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien
tidak ada bising tidak teraba
– EXTREMITAS
Inspeksi : Clubbing finger tidak ada
Palpasi : edema ekstremitas tidak ada
Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 11.36 4.00 – 10.00 /uL

RBC 4.87 x 106 /uL 3.50 – 5.50 x 106 /uL

HGB 12.7 g/dL 11.0 – 16.0 g/dL

HCT 42.5 % 40.0 – 50.0 %

MCV 81.0 fL 80.0 – 100.0 fL

MCH 28.1 pg 27.0 – 34.0 pg

MCHC 34.3 g/dL 31.0 – 36.0 g/dL

PLT 340 x 103 /uL 150 – 400 x 103 /uL

NEUT 77 % 52.0 – 70 %

LYMPH 29.6 % 20.0 – 40.0

MIKROBIOLOGI HASIL NILAI NORMAL Sputum BTA 3 X
HASIL NILAI NORMAL
Spesimen Sputum (Pewarnaan)

Gram positif & gram Spesimen Sputum -

Afinitas Gram Tidak ditemukan
negatif

Bentuk dan Coccus berpasangan

Tidak ditemukan Pewarnaan BTA 1 Positif (1+) Negatif
konfigurasi dan bacil tunggal

Positif (2+) dan positif

Kuantitas Tidak ditemukan
(2+)
Pewarnaan BTA 2 Positif (1+) Negatif

Lokalisasi - Tidak ditemukan

Lekosit :4+ dan sel Pewarnaan BTA 3 Positif (1+) Negatif

Sel lain Tidak ditemukan
epitel 2+

Jamur Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Kesan :
TB paru

Efusi pleura sinistra

Asessment

Diagnosis kerja :
- Efusi pleura sinistra ec infeksi
- Tuberkulosis paru bakteriologis kasus baru
Rencana Pemeriksaan

– Kultur Mycobacterium Tuberculosis Sensitivitas OAT

– Evakuasi cairan pleura
Terapi

– Infus NaCl 0,9% 20 tpm

– N-Ace 200 mg / 8 jam/ oral
– 4FDC 3 tablet/24 jam/oral
 Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi
6/3/2019 Pasien saat ini tidak ada Keadaan umum : sakit Tuberkulosis paru Menungu hasil sputum - infus natrium klorida /
keluhan batuk dan sesak sedang bakteriologis kasus baru Bta 3x, kultur MTB dan 25 tpm
nyeri dada tidak ada, Gizi cukup/Compos sensivitas OAT - N-Ace 200mg/ 8
demam tidak ada, mentis Efusi pleura sinistra et jam/oral
– Follow upTd: 140/70
mengigil tidak ada,
keringat malam tidak
causa infeksi Rencana Torakosintesis
dengan USG guiding (
ada, mual dan muntah Analisa Cairan Pleura dan
tidak ada. Nadi: 80 X/Menit smear BTA )

Pernafasan: 18x/Menit

Suhu: 36.5

Spo2: 97%
 Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi
7/3/2019 Tidak ada keuhan batuk Keadaan umum : sakit Tuberkulosis paru Menungu hasil sputum - infus natrium klorida /
sedang bakteriologis kasus baru Bta 3x, kultur MTB dan 25 tpm
Tidak ada sesak Gizi cukup/Compos sensivitas OAT - N-Ace 200mg/ 8
mentis Efusi pleura sinistra et jam/oral
Rencana Torakosintesis
– Follow upThoraks:
Nyeri dada tidak ada causa infeksi
dengan USG guiding (
Inspeksi: Asimetris Analisa Cairan Pleura dan
Bagian kiri tertingal smear BTA )

Palpasi :
Vocal fremitus beubah
pada hemthoraks kiri

Perkusi :
Redup Hemi thoraks kiri

Auskultasi :
Bronkovesikuler, Ronkhi
edua lapangan paru
bagian apeks , whezzing
tidak ada
 Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi
8/3/2019 Tidak ada keluhan batuk Keadaan umum : sakit Tuberkulosis paru rifastar 4 fdc/ 24 jam /
sedang bakteriologis kasus baru Rencana Torakosintesis oral
Tidak ada sesak Gizi cukup/Compos dengan USG guiding (
mentis Efusi pleura sinistra et Analisa Cairan Pleura dan
Nyeri dada tidak ada causa infeksi smear BTA )
Hasil Bta 1,2,3 (+)
Bta 1 (1+) Rencana Kategori 2
Bta 2 (1+)
Bta3 (1+)
– Follow up
Thoraks:
Inspeksi: Asimetris
Bagian kiri tertingal

Palpasi :
Vocal fremitus beubah
pada hemthoraks kiri

Perkusi :
Redup Hemi thoraks kiri

Auskultasi :
Bronkovesikuler, Ronkhi
edua lapangan paru
bagian apeks , whezzing
tidak ada
DISKUSI
 DEFENISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis

complex

(Penanggulangan tuberculosis, PERMENKES 2016)

 EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan WHO pada tahun 2015, prevalensinya

mencapai 9,6 juta orang dengan kematian mencapai
1,5 juta jiwa dengan angka kematian 320 ribu jiwa
diantaranya meninggal dengan positif HIV. Adapun 3
negara dengan angka kejadian TB tertinggi di dunia
adalah India, Indonesia, dan China. Sedangkan di
Indonesia tahun 2015 ditemukan sebanyak 330.910
kasus
Dunia Indonesia
(WHO, 2015) (Kemenkes RI, 2015)
9,600,000 330,910
KASUS :
67% 33%
Pasien laki-laki
 KLASIFIKASI TB

Lokasi Riwayat Uji kepekaan Status HIV

Paru Pengobatan obat HIV (+)
BTA (+)
BTA (-) Kasus baru TB MR HIV (-)
Pernah diobati TB TB PR
Ekstra paru  Relaps TB MDR Status HIV
 Putus berobat TB XDR tidak
 Gagal berobat TB RR diketahui
Riwayat
pengobatan tidak
diketahui

(Penanggulangan tuberculosis, PERMENKES 2016)

 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Pemeriksaan
Gejala klinis Pemeriksaan fisis
bakteriologik radiologik

(Penanggulangan tuberculosis, PERMENKES 2016)

 GEJALA KLINIK

Gejala Sistemik
Gejala Respiratorik  Demam
 Malaise
✓ Batuk ≥ 2 minggu
 Keringat malam
✓ Batuk darah (hemoptisis)  Berat badan menurun

✓ Sesak napas ✓ Nafsu makan menurun

✓ Nyeri dada

(Penanggulangan tuberculosis, PERMENKES 2016)

 PEMERIKSAAN FISIS

TB Paru
• Suara napas bronkial
• Amforik

• Suara napas melemah

• Ronki basah

• Tanda penarikan paru, diafragma, mediastinum

(Tuberkulosis, 2011. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia)

 PEMERIKSAAN SPUTUM BTA
Bahan pemeriksaan :
– Sputum
– Cairan pleura
– Liquor cerebrospinalis
– Bilasan bronkus
– Bilasan lambung
SPUTUM BTA
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
1. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
2. Pagi (keesokan harinya )
3. Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi)

(Penanggulangan tuberculosis, PERMENKES 2016)

Skala IUATLD (International
Union Against Tuberculosis
and Lung Disease) :

• Tidak ditemukan BTA dalam

100 lapang pandang : (-)
• 1-9 BTA dalam 100 lapang
pandang, ditulis jumlah
kuman yang ditemukan
(scanty)
• 10-99 BTA dalam 100 lapang
pandang : (1+)
• 1-10 BTA dalam 1 lapang
pandang : (2+)
• >10 BTA dalam 1 lapang
pandang : (3+)
(Tuberkulosis, 2011. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia)
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral.
Pemeriksaan lain atas indikasi: foto top-lordotik, oblik, CT-scan.

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi aktif :

– Bayangan berawan/ nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah.
– Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan
atau nodular.
– Bayangan bercak milier.
– Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

(Tuberkulosis, 2011. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :
– Fibrotik
– Kalsifikasi
– Kompleks ranke
– Penebalan Pleura

(Tuberkulosis, 2011. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia)

 TATALAKSANA

Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah, masing-masing

INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.
 TATALAKSANA

Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose Combination/FDC)

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 2 sampai 4 obat dalam satu tablet