Manajemen Terpadu

Pengendalian TB Resistan Obat

(MTPTRO)

Jatu Aphridasari, Dr., Sp.P (K), FISR

Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta/RS Dr Moewardi
Surakarta
2018 1
ALUR DIAGNOSIS TB

TCM

2
3
 Faskes yang punya TCM TB
1. Gunakan TCM untuk penegakan diagnosis TB pada terduga TB. Pada kondisi
dimana pemeriksaan TCM tidak memungkinkan, penegakan diagnosis TB
dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
2. Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan baik dengan TCM maupun
mikroskop sebanyak 2 (dua) sampel. Untuk pemeriksaan mikroskopis,
contoh uji dapat berasal dari dahak Sewaktu-Sewaktu atau Sewaktu-Pagi.
3. Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga TB dengan HIV
positif, harus tetap diupayakan untuk dilakukan penegakan diagnosis TB
dengan TCM TB, dengan cara melakukan rujukan ke layanan tes cepat
molekuler terdekat, baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan contoh
uji.
4. Pasien dengan pemeriksaan alat tes cepat molekuler menunjukkan hasil
Mtb Resistan Rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria terduga TB RO
harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan alat tes cepat molekuler
sebelum mulai pengobatan standar TB MDR. Jika terdapat perbedaan hasil,
maka hasil pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan tindakan
selanjutnya.
4
 Faskes yang punya TCM TB (lanj)
• Contoh uji yang digunakan dalam pemeriksaan TCM TB adalah satu contoh uji
dahak dengan kualitas yang baik. Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa
dengan Xpert MTB/RIF terdiri atas cairan serebrospinal (CSF), jaringan biopsi,
bilasan lambung (gastric lavage), dan aspirasi cairan lambung (gastric aspirate).
• Pengobatan standar TB MDR segera diberikan kepada semua pasien TB RR, tanpa
menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 keluar. Bila telah
ada hasil uji kepekaan, dan hasil tidak hanya resistan rifampisin, pengobatan akan
disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT. Jika hasil resistensi menunjukkan MDR,
lanjutkan pengobatan TB MDR.
• Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA Lini-2 atau dengan metode
konvensional
• Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan standar TB pre XDR atau
TB XDR atau menggunakan paduan obat baru.
• Pasien dengan M.tb negatif, pemeriksaan ulang klinis, laboratoris dan radiologi
tidak mendukung, ditetapkan sebagai bukan TB, dan pasien yang bersangkutan
harus segera diberi tahu.
• Pemeriksaan TCM hanya untuk kepentingan penegakan diagnosis TB, sedangkan
pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis.
5
 Faskes yang tidak punya TCM

• Faskes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM,
penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.
• Pemeriksaan BTA dengan menggunakan mikroskop dilakukan dari dua
contoh uji dahak dengan kualitas bagus (Sewaktu dan Pagi).
• BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan
hasil pemeriksaan BTA positif. Pasien yang menunjukkan hasil BTA (+) pada
pemeriksaan dahak pertama, pasien dapat segera ditegakkan sebagai
pasien dengan BTA (+)
• BTA (-) adalah jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA negatif.
Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif, maka penegakan
diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil
pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan foto
toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter.

6
 Faskes yang tidak punya TCM (lanj)
• Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan
tidak memilki akses rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka
dilakukan pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non
OAT dan Non kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu.
Jika tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian antibiotik,
pasien perlu dikaji faktor risiko TB. Pasien dengan faktor risiko
TB tinggi maka pasien dapat didiagnosis sebagai TB Klinis.
• Faktor risiko TB antara lain:
– Terbukti ada kontak dengan pasien TB
– Ada penyakit komorbid: HIV, DM
– Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat penampungan
pengungsi, daerah kumuh, dll.

7
 Kriteria Terduga TB RO 8

1. Pasien TB gagal pengobatan Kat. 2

2. Pasien TB pengobatan Kat. 2 yang tidak konversi
setelah 3 bulan pengobatan
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB tidak standar
serta menggunakan FQ dan obat injeksi lini-2 min. 1
bulan
4. Pasien TB gagal pengobatan Kat. 1
5. Pasien TB pengobatan Kat. 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kasus kambuh, Kat. 1 / Kat. 2
7. Pasien TB yang kembali setelah LFU
8. Terduga TB yang kontak erat TB RO
9. Pasien TB-HIV yang tidak responsif thd OAT
10. Lain-lain:
– TB pada ODHA (termasuk pada populasi kunci)
– TB pada populasi rentan lain: ibu hamil, anak, DM,
malnutrisi, gangguan sistem imun
– TB BTA positif baru
– TB BTA negatif dengan riw pengobatan
sebelumnya
– TB ekstraparu

9
 Diagnosis TB RO
Metode konvensional
(kultur & uji kepekaan Tes cepat (rapid test)
obat / DST):
• Media padat: LJ, • GeneXpert
Ogawa • LPA / Hain test
• Media cair: MGIT

10
 DST bukan alat untuk konfirmasi
hasil Xpert, tetapi untuk mengetahui
pola resistansi kuman 
menentukan paduan OAT

 DST yang tersedia di Indonesia:

• Lini-1: R, H, E, S
• Lini-2: Am, Km, Ofloksasin
11
Panduan Pengobatan TB RO
(Updated)

12
ALUR PENGOBATAN TB
RO

13
Pemeriksaan awal sebelum memulai
pengobatan
(baseline tests)

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan lab/penunjang lain

14
 Pemeriksaan Baseline
Penunjang
• Pemeriksaan darah • EKG
lengkap • Tes HIV
• Pem. kimia darah
 Pem. penglihatan (buta
• TSH warna, lapang pandang)
• Tes kehamilan  Pem. kejiwaan
• Foto toraks (kecendrungan psikosis,
• Tes pendengaran sesuai kepatuhan pasien)
kemampuan faskes

15
Perubahan:
• Gol. 2: Obat suntik
TB (Juknis 2014:
Obat suntik lini
kedua)
• Ofloxacin tidak lagi
termasuk Gol. 3
• Gol. 5: berubah
nama dari “Obat
yang belum terbukti
efikasinya dan belum
direkomendasikan
oleh WHO untuk
pengobatan standar
TB RR/TB MDR

16
 Bagaimana dengan pelaksanaan di
Indonesia???
• Proses peralihan dari paduan konvensional
(jangka panjang) ke paduan jangka pendek
• Bagaimana dengan pasien yang tidak bisa
mendapat paduan jangka pendek?

Pilihan pengobatan standar pasien TB RO:

1. Paduan Jangka pendek
2. Paduan individualised
 18

Penentuan Paduan
Pengobatan Pasien
Memenuhi kriteria ??

TIDAK
YA  PADUAN  PADUAN
JANGKA
INDIVIDUAL
PENDEK
 Paduan Pengobatan Terbaru
• Paduan standar:
Km–Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H) / Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H)

• Jika terbukti resistan Km (Pre-XDR):

Cm–Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H) / Lfx–Eto–Cs–Z–(E)–(H)

• Jika terbukti resistan FQ (Pre-XDR):

Km–Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H) / Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H)

• Jika terbukti resistan Km dan FQ (XDR):

Cm–Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H) / Mfx–Eto–Cs–PAS–Z–(E)–(H)

19
Paduan Pengobatan Standar Jangka Pendek

4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z

Tahap Awal Tahap Lanjutan

20
• Catatan:
– Bila ada riw penggunaan FQ, berikan Lfx dosis
tinggi / Mfx
– Resistan Km atau ada ESO, diganti Cm
– Bila terbukti resistan E/H, E/H tidak diberikan
– ESO Cs (gangguan kejiwaan), ganti PAS
– Dosis disesuaikan dengan BB
– Setiap 250mg Cs diberikan 50mg B6
– Penetapan paduan obat  kewenangan TAK
– Status HIV tidak mempengaruhi paduan obat

21
22

Tabel
Dosis OAT
TB RO
(terbaru)
Tabel Dosis OAT TB RO (terbaru)

23
 Lama Pengobatan
 Pasien baru/ belum pernah diobati TB RR/MDR:
• Lama tahap awal adalah 4 bulan setelah terjadi konversi
biakan; dan diberikan sekurang-kurangnya selama 8 bulan
• Lama pengobatan adalah 18 bulan setelah konversi biakan
• Lama pengobatan minimal 20 bulan

 Pasien sudah pernah diobati dengan pengobatan TB RR/ MDR

atau pasien TB XDR:
• Lama tahap awal adalah 10 bulan setelah terjadi konversi
biakan; dan diberikan sekurang-kurangnya selama 12 bulan
• Lama pengobatan adalah 22 bulan setelah konversi biakan
• Lama pengobatan minimal 24 bulan

24
 25

Durasi Pengobatan
Lama tahap
Lama tahap awal Lama pengobatan
Tipe pasien Bulan konversi lanjutan
(a) (b)
(b-a)
Bulan 0-2 8 bulan 20 bulan 12 bulan
Tambah 18 bulan
13 – 14
Bulan 3-4 8 bulan dari bulan
Baru bulan
konversi
Tambah 4 bulan Tambah 18 bulan
Bulan 5-8 dari bulan dari bulan 12 bulan
konversi konversi
Bulan 0-2 12 bulan 24 bulan 12 bulan
Tambah 13 bulan Tambah 22 bulan
Pernah Bulan 3-4 dari bulan dari bulan 12 bulan
diobati atau konversi konversi
TB XDR
Tambah 10 bulan Tambah 22 bulan
Bulan 5-8 dari bulan dari bulan 12 bulan
konversi konversi
 Cara Pemberian & Jumlah Dosis
• Suntikan 5x seminggu (Senin-Jumat)
• Obat oral 7x seminggu (Senin-
Minggu)
Tahap awal • Jumlah obat oral yang ditelan
minimal 224 dosis; suntikan minimal
160 dosis

• Obat oral 7x seminggu (Senin-

Minggu)
Tahap lanjutan • Obat suntikan sudah tidak diberikan
• Jumlah obat oral ditelan min. 336
dosis
26
 PEMERIKSAAN DAN
MONITORING PENGOBATAN
PADA PASIEN TB RESISTAN OBAT

27
 Monitoring pengobatan pasien
• Sebagai bagian rutin dari layanan pengobatan pasien
TB RO
• Peran Diagnosis dan pemeriksaan lab/klinis selama
pengobatan
• Kapan dilakukan:
– Pemeriksaan awal (baseline)
– Monitoring pasien selama masa pengobatan
– Monitoring pasien setelah selesai pengobatan
• Penting mengetahui komorbidity, kemungkinan efek
samping, interaksi obat

28
 MONITORING PASIEN (1)
Bulan pengobatan
Tahap Awal Tahap Lanjutan
Jenis pemeriksaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Anamnesis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pemeriksaan fisik (BB) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

BTA sputum √ √ √ √ √√* √√* √√* √ √ √√*

Biakan sputum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

LPA lini kedua √

Uji kepekaan (DST) √ √**

EKG+ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tes pendengaran*** √

Tes penglihatan √

Rontgen dada √ √ √ √
29
 MONITORING PASIEN (2)
Bulan pengobatan

Tahap Awal Tahap Lanjutan

Jenis pemeriksaan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Darah lengkap*** √
Gula darah puasa dan 2 Jam
√
PP***
Ureum-kreatinin serum √ √ √ √ √ √ √
Elektrolit √ √ √ √ √ √ √
SGOT, SGPT, Bilirubin
√
Total***
TSH/TSHs √
Tes kehamilan*** √
Tes HIV*** √
30
 Pemeriksaan BTA, Biakan, Uji Kepekaan
• Tahap Awal:
– Setiap bulan: 1 (satu) dahak pagi.
– Khusus pada bulan ke-4, (ke-5, ke-6) dan akhir pengobatan:
pemerisaan BTA dilakukan dua (2) dahak pagi berurutan (biakan tetap
1).
• Tahap Lanjutan:
– Setiap 2 bulan (pada bulan ke 5, 7, dan 9 atau bulan ke-7, 9, dan 11)
• Uji kepekaan untuk OAT lini-2 harus diulang jika:
– Hasil BTA pada bulan ke-6 hasilnya positif atau
– Terjadi reversi BTA atau kultur pada fase lanjutan.
• Pemeriksaan BTA, biakan dan uji kepekaan dilakukan di
laboratorium rujukan yang tersertifikasi.
• Penting: Hasil BTA diinformasikan dan dimasukkan ke dalam
eTB manager dalam waktu paling lambat 3 hari.
31
 Pemeriksaan untuk monitoring
pengobatan pasien
• Pemeriksan EKG dilakukan pada:
– baseline,
– hari ke-2, hari ke-7, dan bulan ke-1 pengobatan dan sesuai
indikasi;
– dilakukan di rumah sakit rujukan
• Tes penglihata: tes buta warna dan lapang pandang
sederhana
• Pemeriksaan dapat diulang sesuai indikasi (bila
diperlukan) misalnya: tes pendengaran, Darah
lengkap, Darah lengkap, SGOT, SGPT, Bilirubin Total,
Tes kehamilan, Tes kehamilan)
32
Contoh monitoring harian Efek • Dilakukan setiap hari
• Dilampirkan di setiap status pasien
Samping • Tandai jika ada ES yang dialami
• Tatalaksana ES

33
Contoh monitoring
pemeriksaan rutin

• Dipantau setiap
bulan
• Dilampirkan di
setiap status
pasien
• Diisi tanggal
pemeriksaan
dilakukan
• Hasil
pemeriksaan
dicatat di TB01
dan eTB Manager

34
 Konseling Informasi
Edukasi (KIE)

Dilakukan Dilakukan di
sejak pasien semua tingkat
pasien & masih fasyankes TB RO
anggota terduga (RS Rujukan
hingga pasien sampai
keluarga Puskesmas
selesai
Satelit)
pengobatan

35
 Informed consent

• Sebelum memulai pengobatan, pasien diminta

untuk menandatangani informed consent:
– kemungkinan perubahan paduan (lama pengobatan)
yang dapat terjadi
– efek samping obat (ESO)
• KIE terkait ESO perlu dilakukan karena ESO
dapat menyebabkan pasien menghentikan
pengobatan tanpa memberitahukan kepada TAK
atau petugas fasyankes
36
 37

Pengawasan Menelan Obat

• Ambulatory maupun rawat inap
• Semua obat harus ditelan dengan pengawasan langsung
dan dicatat oleh pengawas minum obat (PMO) terlatih
• Tanggung jawab PMO ialah:

Mengawasi pasien Memantau efek

minum obat setiap hari samping

Menghubungi pasien bila

tidak datang berobat sesuai
Mengisi kartu jadwal dan berkoordinasi
pengobatan pasien dengan Dinas Kesehatan
dalam pelacakan pasien

Memastikan kesesuaian
paduan dan dosis obat,
serta ketersediaan obat
pasien
 38

Dukungan Pengobatan
Dukungan psikososial dan pendamping
pengobatan (kader terlatih, pendidik
sebaya).
Pendamping pengobatan memberikan
dukungan dan motivasi kepada pasien

Enabler (pengganti biaya transport

pasien)

Tambahan Nutrisi
 Pemantauan Pengobatan

Konversi
Follow Up
kultur
pemeriksaan apusan
pemeriksaan kultur 2 kali dahak dan kultur
berurutan (jarak 30 hari) dilakukan setiap bulan
dengan hasil negatif pada fase awal, setiap 2
bulan pada fase lanjutan

39
 Pemantauan Setelah Selesai
Pengobatan
• Kapan dilakukan?
– pada bulan ke-6 dan ke-12 setelah akhir pengobatan, atau
bila muncul gejala TB.
• Bagaimana?
– Pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan biakan (satu
sputum pagi) untuk menilai ada tidaknya kekambuhan.
– Terdapat kemungkinan pasien akan memerlukan
pemeriksaan lain saat kunjungan, tergantung pada kondisi
pasien.
• Hasil pemeriksaan yang dilakukan dan hasilnya harus
dicatat pada kartu pengobatan pasien (TB 01).

40
PASIEN BEROBAT TIDAK
TERATUR

41
 Pertimbangan tindak lanjut pengobatan TB RO
dengan paduan jangka pendek
• Berapa lama pasien mangkir suntik/minum obat?
• Berapa lama pasien sudah suntik/minum obat?

3 Skenario pasien berobat tidak teratur:

1. Lama mangkir < 8 minggu, Pengobatan berapapun
lamanya
2. Lama mangkir > 8 minggu, Pengobatan < 4 minggu
3. Lama mangkir > 8 minggu; Pengobatan > 4 minggu

42
 1. Lama mangkir < 8 minggu;
Pengobatan berapapun lamanya
TINDAKAN YANG DILAKUKAN:
• Lakukan konseling intensif kepada pasien dan
keluarga.
• Lanjutkan pengobatan dengan menambahkan jumlah
dosis yang terlewat (mangkir) ke dalam durasi
pengobatan
• Catat lama pasien mangkir di kartu pengobatan
pasien

43
 44
2. Lama mangkir > 8 minggu;
Pengobatan < 4 minggu
TINDAKAN YANG DILAKUKAN:
• Pasien dinyatakan putus berobat  status
ditutup
• Pengobatan jangka pendek dimulai dari awal
tanpa menunggu hasil DST  tipe pasien
sama (baru)
• Pengobatan diganti ke paduan individual bila
hasil DST keluar dan pasien sudah tidak
memenuhi kriteria inklusi pengobatan jangka
pendek
3. Lama mangkir > 8 minggu; Pengobatan
> 4 minggu
TINDAKAN YANG DILAKUKAN:
• Pasien dinyatakan putus berobat  status ditutup
• Tipe pasien: pasien yang kembali setelah putus
berobat
• Pasien ditata laksana sbg terduga TB RO dari awal:
pemeriksaan TCM, uji kepekaan
• Pengobatan dimulai setelah ada hasil uji kepekaan
• Pasien harus berganti ke paduan individual sesuai
hasil uji kepekaan
45
Evaluasi Hasil Pengobatan

Sembuh
Pengobatan lengkap
Meninggal
Gagal
Loss to follow up
Tidak dievaluasi
46
 Hasil Akhir pengobatan (1)
1.Sembuh:
• Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi
pengobatan yang ditetapkan, dan
• Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke-9 atau
11) hasilnya negatif, dan
• Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak
minimal 30 hari hasilnya negatif pada tahap lanjutan.
2.Pengobatan Lengkap
• Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi
pengobatan yang ditetapkan, dan
• Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal.
47
 Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke-6 hasilnya
positif, atau

Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (AP)

hasilnya positif, atau

Pengobatan Terjadi reversi (BTA atau biakan kembali menjadi

dinyatakan positif) pada tahap lanjutan. Jika terjadi reversi,

maka pemeriksaan BTA dan biakan diulang pada
bulan selanjutnya.
gagal, bila: Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan
pengobatan standar jangka pendek harus
dihentikan

Terjadi resistansi tambahan terhadap OAT lini

kedua golongan kuinolon dan atau injeksi lini
kedua
48
 Hasil Akhir pengobatan (3)
3.Meninggal
• Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab
apapun.
4. Loss to follow up (putus berobat)
• Pasien berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau
lebih.
5.Tidak dievaluasi
• Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak
diketahui atau tidak dilaporkan kembali
• Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan

49
50