Anda di halaman 1dari 18

Laporan Jaga

Perinatologi
26 Agustus 2018
KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK DAN REMAJA
UNIB-RS. M. Yunus

Disusun Oleh:
Angga Syafari
Identitas Pasien:
– Nama : By. Ny. DH
– Umur : 1 hari
– Berat badan lahir : 2700 gram
– Jenis kelamin : Perempuan
– Masuk RS : 26 agustus 2018, jam 09.30
WIB
Anamnesis
Keluhan Utama:
Sesak napas dan merintih setelah lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien rujukan dari RS Kota Bengkulu, lahir dengan sectio
caesaria atas indikasi preeklampsia berat ditolong oleh dokter
spesialis kandungan di RS Kota Bengkulu. Ketuban jernih. Bayi
lahir tidak langsung menangis, 2 menit kemudian bayi sesak
napas dan membiru. Resusitasi telah dilakukan sampai langkah
awal, kemudian pasien di rujuk langsung ke RSMY.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang pernah sesak atau merintih saat
lahir.

Riwayat Kehamilan Ibu:


Pasien merupakan anak ke 3. Ibu memeriksakan kehamilannya 3x di dokter
spesialis kandungan. Ibu pasien menderita darah tinggi selama kehamilan dimulai
saat usia kehamilan 5 bulan, riwayat keputihan tidak ada, riwayat nyeri saat berkemih
tidak ada, riwayat nyeri epigastrium tidak ada. Riwayat mengomsumsi obat-obatan
tidak ada. Riwayat ketuban pecah dini tidak ada. Usia Kehamilan berdasarkan HPHT
36 minggu.
Riwayat Persalinan:
G3P2A0 hamil 36 minggu dengan preeklampsia berat, bayi lahir sectio
caesaria ditolong dokter spesialis kandungan di RS Kota Bengkulu. Ketuban
jernih. Bayi lahir tidak langsung menangis, 2 menit kemudian bayi sesak
napas dan merintih. APGAR Score 6/8. BB Lahir: 2700 gr.

Riwayat Pascapersalinan:
Pasien merintih dan sesak napas 2 menit setelah lahir.

Riwayat Imunisasi:
Belum imunisasi
Pemeriksaan Fisik

– Kesan umum : Bayi hipoaktif, menangis lemah


– Kesadaran : Compos Mentis
– Tanda vital :
– Nadi : 130x/menit
– Pernapasan : 81 x/menit
– Suhu : 37,2°C
– SpO2 : 98%
Kepala Normocephali, bentuk kepala bulat, ubun-ubun besar tidak
menonjol, caput suksedaneum (-), cefal hematoma (-).

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,


edema palpebra tidak ada

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret

Mulut Bibir tidak sianosis, OGT terpasang

Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba


membesar
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi
Pulmo dinding dada sub sternalis (+) dan interkosta (+).
P Sulit dinilai

P Sulit dinilai

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -/-), Rhonki (+/+).

Cor I Iktus kordis tak terlihat

P Iktus Cordis tak teraba

P Sulit dinilai

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),


Abdomen I Datar, lemas, simetris

A Bising Usus (+)

P Supel, kembung (-), hepar dan lien tidak teraba

P Timpani
Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
Superior
Extrimitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’
inferior
Genitalia Edema (-)
Anus Ada
Pemeriksaan Antropometri

– Berat badan : 2700 gram


– Panjang badan : 43 cm
– Lingkar kepala : 32cm
– Lingkar dada : 29 cm
Pemeriksaan Refleks

– Refleks Rooting – Sucking (34 minggu) : ada


– Refleks Moro (3-6 bulan) : ada
– Refleks Palmar grasp : ada
– Refleks Plantar grasp : ada
Bayi Kurang
Bulan
Sesuai
Masa
Kehamilan
GRAFIK FENTON
Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin
HB : 14,8 g/dl
HT : 42%
Leukosit : 25.900 mm
Trombosit : 492.000
GDS : 59 mg/dl
Assessment

- Respiratory Distress Syndrome e.c neonatal pneumonia


Plan

– CPAP FiO2 45%, PEEP 8 cmH2O


– IVFD D10% 9 cc/jam
– Ampisilin 13 mg/12 jam (IV)
– Gentamicin mg/36 jam (IV)
Terima Kasih
– Kebutuhan cairan untuk BBLR hari -1 : 80 cc/kgBB/hari
– Dosis ampicillin: 50 mg/kgBB; untuk usia <1 minggu diberikan dengan interval
12 jam untuk severe infection.
– Dosis gentamicin: 5 mg/kgBB; untuk bb>1200gram usia <7 hari diberikan
dengan interval 36 jam.
– Dosis aminofilin:
Loading dose: 6 mg/kgbb
Maintenence dose: >1 kg 12 jam setelah loading, untuk usia <7 hari : 2,5 mg/kgbb
interval 12 jam.