Amin

FAA 110 004

SMF Anestesiologi dan Perawatan Intensif

RSUD dr. Doris Sylvanus/FK-UNPAR
Palangka Raya
2015
 Nama : Tn. A
 Usia : 54 tahun
 Diagnosis : Cfr Humerus Sinistra dan Cfr
Clavicula Sinistra
 Rencana Op : ORIF
 Ruangan :D
 DPJP : dr. Djunifer S, Sp.OT
 Konsulen Anestesi: dr. Erlina Sigai, Sp. An
 Hari/tanggal pemeriksaan: Jumat, 27/02/2015
 Pasien datang ke IGD tanggal 25 februari 2015 dengan keluhan
nyeri pada bahu dan lengan atas, pasien post KLL 3 jam SMRS.
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan asma, riwayat kejang
disangkal, riwayat merokok sejak remaja sampai sekarang,
merokok bisa sampai satu bungkus sehari dengan rokok
bermerk LA, riwayat minum-minimal alcohol (+) 20 th yll,
sekarang pasien mengeluh batuk terkadang disertai darah
kehitaman, pusing disangkal, mual dan muntah disangkal, BAK
normal BAB tidak ada keluhan.
 Riwayat DM (-), HT (-) riwayat Operasi (-), riwayat penyakit lain
disangkal.
Status Temuan
present
Keadaan : Eutropis
umum
Kesadaran : Compos mentis; BB : 55 kg, TB : 163 cm
TTV TD: 110/70; Nadi:90x/menit; RR: 18x/menit,
Suhu: 36,7oC
Kepala : Conjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
Skor mallampati 1; tonsil T1-T1 nonhiperemis,
rabbit teeth (-), gigi palsu (+) atas dan
bawah, makroglosia (-), mulut dapat
membuka 4,5 cm trauma temporomandibular
(-), trauma facial (-).
Collum : perbesaran tiroid (-) tumor (-), torticoid (-),
deviasi (-), tiromental distance 6,5 cm.
Abdomen : Cembung, BU(+) normal, nyeri tekan (-),
Thorax : Pulmo : simetris, retraksi (-/-),
pelebaran SIC (-/-), ketinggalan gerak
(-/-), fremitus +/+ normal, nyeri
tekan pada hemithorax sinistra.

Cor : S1-S2 tunggal, mur-mur (-),

gallop (-)
Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT <2 dtk edema
(-); ikterik (-)
 Pemeriksaan Hasil
Hb : 12,5g/dL
HT : 37,5%
Trombosit : 340. 000/uL
Leukosit : 21.370/uL
Eritrosit : 4,8 juta/uL
GDS : 115 mg/dl
Creatinin : 1,45
Antigen Hb SAg : (-)
Ceftriaxone 2x1 gr

Ranitidine 2x1 amp

ketorolac 3x30 mg
 Dari pemeriksaan yang dilakukan, didapatkan saat ini pasien
masuk dalam kategori ASA PS II
 Dipilih teknik General anestesi dengan intubasi. Alasan
pemilihan teknik ini adalah
General Anestesi dengan Intubasi

 Penilaian kesulitan intubasi:

- Teeth : gigi palsu (+), kawat gigi (-)
- Tongue : lidah besar (-), skor mallampati 1
- Tonsil : T1-T1 non hiperemis
- Temporomandibula joint: gerak terbatas (-)
- Torticolis : (-)
- Tiroid : perbesaran (-)
- Tumor: (-)
- Trakea : deviasi (-)
- Tiromental distance : 6,5 cm
 S : stetoskop, laringoskop
 T : ETT uk. 7,0 mm
 A : oropharingeal airway
 T : tape (2)
I : stilet
 C : conector
 S : suction
(+) bag valve mask
(+) O2 100%
(+) srynge untuk mengembangkan cuff
 BB : 55 kg
 Premedikasi :
- Ondancetron 4 mg (iv) 30 menit pre op
- midazolam 2,7 mg (iv) 5 menit pre op
- fentanyl 80 mcg (iv) 45 detik pre op
 Induksi :
- propofol 100 mg (iv)
(sebelumnya lidokain 1% 50 mg)
 Muscle Relaxan :
- rocuronium 35 mg (iv)
 Maintanance : O2 100% + isoflurane 2 vol%
 Memberikan premedikasi : midazolam 2,5 mg dan ondancetron 4 mg
30 menit pre op , fentanyl 80 mcg 45 detik pre op
 Memberikan induksi : propofol 100 mg 30 detik pre op
 Memberikan pre oksigenasi O2 100% sampai terkontrol secara manual
dan saturasi adekuat.
 Memberikan relaxan dengan rocuronium 35 mg
 Oksigenasi O2 100% ± 45 – 90 detik
 Laringoskopik dan intubasi dengan ETT 7,0 mm ID non-kinking
 Cek dengan stetoskop apakah ada bunyi nafas dari kanan ke kiri, cek
apakah sama.
 Fiksasi ETT disudut mulut kanan pada ± 0,5 cm
 Memasang oropharingeal airway
 Sambung ke ventilator mesin anestesi
 Maintanance dengan O2 100% + isoflurane 2 vol%
 Pantau Vital sign. Dan urine output.