Asuhan Keperawatan pada

Lanjut Usia

Tim Kep. Gerontik

INDRAYANTI
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Askep pd lansia bertujuan utk memberikan
bantuan, bimbingan, pengawasan.
perlindungan ,dan pertolongan secara
individu maupun kelompok, di
rumahh/dilingkungan keluarga,panti
wherda,puskesmas/RS yg diberikan oleh
perawat, shg usila memiliki rasa ketenangan
dlm hidup & produktif sampai akhir
hayatnya. (Wijayanti,2016)
TUJUAN ASKEP
1. Lansia melakukan kegiatan secara mandiri
* Peningkatan kesehatan
* Pencegahan penyakit
* Pemeliharaan kesehatan
2. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan
3. Mempertahankan serta membesarkan daya
hidup
Proses keperawatan

evaluasi
Askep :
BIOPSIKOSOSIOKUL
Implementasi

Perencanaan

Diagnosa

pengkajian
Pengkajian
A. Fisik/Biologis
B. Psikologis
C. Sosio ekonomi (APGAR KELUARGA)
D. Spiritual
A. Fisik/biologis:
 Pandangan usila ttg kesehatannya
 Kegiatan yg masih mampu dilakukan usila
 Kekuatan fisik usila: otot, sendi, plihatan, pdengaran
 Kebiasaan usila merawat diri
 Kebiasaan makan,minum, istirahat BAB/BAK.
 Kebiasaaan gerak badan
 Perubahan fungsi tubuh yg sgt bermakna dirasakan
 Kebiasaan usila dlm memelihara kesehatan &
kebiasaan minum obat
 Masalah2 sexual yg dirasakan
 Pemeriksaan fisik perlu dikaji

A. KU:
B. Penilian tingkat kesadara (kualitatif)
C. Penilaian tingkat kesadaran Kuantitatif
 Keluhan pada lansia dg pendekatan
sistemik
sistem Keluhan yang khas
Respirasi Sesak nafas yg progersif, batuk menetap
Kardiovaskular Ortopnu, angina, palpitasi, pusing, sinkop
Gastrointestinal Sulit mengunyah, sulit menelan, nyeri peru, gg
defekasi
Genitourinaria Poliuri, urgensi, nokturia tak lampis, intermiten,
perlu usaha untuk mengosongkan,inkontinensia,
hematri, pdarahn pervaginam
Muskulo Nyeri lokal/difus, lumpuh, gg sensitivitas
Neuro Gg penglihatan
psikologis Depresi, ansietas,agitasi,paranoid, pikun, bingung

Kane (1994) dalam Tamher (2008)

Pemeriksaan fisik geriatri
umum
• Kesadaran (compos mentis, somnolen, sopor,
soporokoma, koma)
• Tanda vital
• Pengkajian status gizi (IMT, ) >>

Khusus
• Sistem perkemihan
• Pernafasan
• Kulit
• Pola tidur
• Status fungsional
Pengkajian status fungsional
 Pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
 Penentuan kemandirian mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien dan
menciptakan pemilihan intervensi yang
tepat.
 Meliputi : Indeks Katz, Barthel Indeks,
Sullivan
Indeks kartz
Menentukan hsil tindakan dan prognosis pada
lanjut usia dan penyakit kronis.
 Meliputi keadekuatan 6 fungsi: mandi,
berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan
makan
 Untuk mendeteksi tingkat fungsional klien
(mandiri atau tergantung)
 mandiri >> dilakukan sendiri
 INDEKS KATZ

kriteria
A Kemandirian dlm hal makan,
kontinensia,berpindah,kekamar
kecil,berpakaian,mandi
B Kemandirian dlm semua ADL, kecuali satu
dr fungsi tsb
C Kemandirian ADL kecuali mandi,dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dlm ADL, kecuali
mandi,pakaian,,satu fungsi tambahan
E Kemandirian dlm
ADL,kecualimandi,berpakaian,kekamar
kecil,satu fungsi tambahan

F Kemandirian dlm ADL,kecuali

mandi,pakaian,pindah , satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tsb

Lain Ketergantungan pd sedikitnya 2 fungsi,ttp

-lain tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,
E, F,G
Barthel Indeks
Penilaian :
 0-20:
ketergantungan
 21-61:
ketergantungan
berat/sangat
tergantung
 62-90:
ketergantungan
berat
 91-99:
ketergantungan
ringan
 100: mandiri
 Pengkajian Posisi dan keseimbangan (Sullivan)
no Te koordinasi keterangan nilai
1 Berdiri dg postur normal
2 Berdiri dg postur normal menutup mata Keterangan
3 Berdiri dg kaki rapat 4: mampu melakukan aktivitas dg
lengkap
4 Berdiri dg satu kaki
3: mampu melakukan aktivitas dg
5 Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
bantuan
6 Berdirilateral dan fleksi trunk 2; mampu melakukan aktivitas dg
7 Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki di depan bantuan
jari kaki ygmaksimal
lain
1: tidak mampu melakukan aktivitas
8 Bejalan sepanjang garis lurus
Nilai:
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
42-54 : mampu melakukan aktivitas
10 Berjalan menyamping 28-41 : mampu melakukan sedikit
11 Berjalan mundur
bantuan
12 Berjalan mengikuti lingkaran
14-27 : mampu melakukan bantuan
maksimal
13 Berjalan pd tumit
14 : tdk mampu melakukan
14 Berjalan dg ujung kaki
 B. Psikologis
 Dilakukan saat berkomunikasi utk melihat:
fungsi kognitif (daya ingat, proses berfikir, orientasi, problem
solving)

◦ Apakah usila mengenal masalah utamanya

◦ Apakah usila optimis memandang sesuatu
◦ Bgmn sikap terhadap proses menua
◦ Apakah usila merasa dirinya dibutuhkan atau tidak
◦ Bgmn usila mengatasi masalah/stress
◦ Apakah usila mudah menyesuaikan diri
◦ Apakah usila sering mangalami kegagalan
◦ Apa harapan usila sekarang & dimasa yg akan datang.
 Pengkajian status kognitif afektif
 Pemeriksaan status mental memberikan sampel
perilaku dan kemampuan mental dlm fungsi
intelektual.
 Meliputi :
◦ Short Portable Mental Status Questionnaire ( SPMSQ )
◦ Mini-Mental State Exam ( MMSE )
◦ Inventaris Depresi Beck ( IDB )
◦ Skala Depresi Geritrik Yesavage
 SPMSQ
◦ Untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan
intelektual/kognitif

Bila pendidikan SD = salah lebih

dari satu dimaklumi

Bila pendidikan diatas SLTA =

dimaklumi bila salah kurang dari 1
Mini-Mental State
Exam ( MMSE)
 Menguji aspek
kognitif dari
fungsi mental :
orientasi,
registrasi,
perhatian,
kalkulasi,
mengingat
kembali dan
bahasa
 Berguna untuk
mengkaji
kemajuan klien
Inventaris Depresi Beck ( IDB )
 Alat pengukur status efektif digunakan untuk
membedakan jenis depresi yg mempengaruhi
suasana hati.
 Berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yg
berhubungan dg depresi.
Skala Depresi Geritrik Yesavage
(GDS)
 Instrumenyg untuk memeriksa depresi
 Terdiriatas 30 pertanyaan dengan jawaban YA
atau TIDAK
 Beberapa nomor jawaban YA dicetak tebal,
dan beberapa nomor yang lain jawaban
TIDAK dicetak tebal
 •Yang dicetak tebal nilai 1 >> bila dipilih
 •Skor0-10 : not depressed
 Skor11-20 : Mild depression
 Skor21-30 : Severe depression
C. Pengkajian Aspek Fungsi Sosial
 Hal-hal yg perlu dikaji :
◦ Apa saja kesibukan mengisi waktu luang
◦ Apa saja sumber2 keuangan
◦ Dgn siapa tinggal
◦ Kegiatan sosial apa saja yg diikut
Perlu ditekankan karena lansia
membutuhkan perawatan jangka panjang
butuh dungan fisik dan emosianal keluarga
 APGAR KELUARGA
(adaptation,partnership,growth, affection, resolve)

APGAR selalu Kadang- Hampi

kadang tdk
pernah
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga
saya yg ada untuk membantu pd waktu
sesuatu menyusahkan saya (adaptasi) Penialian:
2. Saya puas dg cara keluarga saya Selalu : 2
membicarakan sesuatu dan Kadang-kadang : 1
mengungkapkan masalah dg saya Hampir tidak pernah : 0
(hubungan)
3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima
dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4. Saya puas dg cara keluarga saya
mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya seperti :
marah,sedih, atau mencintai (afek)
5. Saya puas dg cara teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
Cont’
◦ Bgmn pandangan usila thdp
lingkungannya
◦ Brp sering usila berhub. dgn orang lain
diluar rumah
◦ Siapa yg sering mengunjunginya
◦ Sebrp besar ketergantungan usila
◦ Apakah usila dpt menyalurkan hobbynya
D. Spiritual
Hal-hal yg perlu dikaji:
◦ Apakah usila telah teratur melaksanakan
ibadahnya
◦ Apakah usila terlibat aktif dlm kegiatan
keagamaan/amal
◦ Bgmn usila berusaha menyelesaikan masalah
◦ Apakah usila terlihat sabar & tawakal
 BEBERAPA MASALAH YG UMUM
DIJUMPAI PADA USILA :
Fisik/Biologis: Psikologis Spiritual

• Gangguan Nutrisi: • Menarik diri • Reaksi berkabung

• kurang/lebih dari atau berduka b/d
• Isolasi sosial ditinggal pasangan
kebutuhan
• Depresi • Penolakan terhdp
• Gangguan persepsi
• Harga diri rendah proses penuaan b/d
• Kurang perawatan
diri • Koping yg tidak ketidak pastian
adekuat menghadapai
• Potensial cidera fisik
• Cemas kematian
• Perubahan pola
eliminasi
• Gangguan pola tidur
• Gangguan pola napas
• Gangguan mobilisasi
Diagnosa askep untk lansia
menggunakan model Nanda

Masalah bd etiologi
CTH dx Nanda
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan memasukkan,mencerna,mengabsorbsi makanan karena
faktor biologi
 Gangguan pola tidur b.d hambatan linggkungan, pola tidur tdk menyehatkan
 Inkontinensia urinarius fungsional b.d keterbatasan neuromuskular, gg
psikologis
 Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskletal
 dll
Cth dx
Diagnosa NOC NIC
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan Manajemen ketidakteratura
dari kebutuhan tubuh b.d intervensi 3x 24 jam makanna:
ketidakmampuan nutrisi klien terpenuhi dg 1. Diskusikan dg tim utk
memasukkan,mencerna,mengabsor kriteria hasil : asupan membuat targer BB
bsi makanan karena faktor biologi nutrisi tdk bermasalah, ideal
asupan makanna dan 2. Ajarkan konsep nutrisi
cairan tdk bermasalah, dg baik
berat badan ideal (lht NIC)

Gangguan pola tidur b.d hambatan Kontrol kenyamanan Peningkatan tidur

linggkungan, pola tidur tdk tingkat nyeri,istirahat
menyehatkan setelah dilakuan tindakan
keperawatan
 Perencanaan
 Tujuan
tindakan keperawatan pd usila diarahkan
pd pemenuhan kebthan dasar :

◦ Pemenuhan kebutuhan nutrisi

◦ Meningkatkan keamanan & keselamatan
◦ Memelihara kebersihan diri
◦ Memelihara keseimbangan istirahat/ tidur
◦ Meningkatkan hubungan interpersonal melalui
komunikasi yg efektif
 Intervensi
Contoh :Intervensi pd Resiko kecelakaan
1. Biarkan klien menggunakan alat bantu
2. Bantu klien berjalan ke tempat tidur/ kamar kecil
3. Usahakan ada temannya bila mau bepergian
4. Letakan alat bantu komunikasi di dekat klien
5. Gunakan tempat tidur yg tidak terlalu tinggi
6. Upayakan lantai bersih & tdk licin & basah
7. Jaga penerangan rumah
 Intervensi :meningkatkan koping
Penyesuaian Strategi koping
psikososial
Sterotip lansia Kembangkan identitas diri yang kuat
Pensiun Ketrampilan baru, aktif dlm kegiatan2
Pengurangan pendapatan Fasilitas discount
Kemunduran kesh Gaya hidup sehat (gizi, OR, istrht cukup)
Keterbatasan fungsional Adaptasi dg alat bantu
Kemunduran kognitif Grup diskusi, perpus, senam otak
Kematian agt kelg Konseling, bina keakrapan baru
Tantangan kejiwaan Humor, penghilang stres, aktif dlm kelompok
Berpindah hunian Dinegara maju >> apartemen rumah dll
Miller, 1995 dalam Tahmer,
2008
Evaluasi:
 sesuaikan dgn tujuan khusus yg ingin
dicapai (SOAP)
FORMAT TABEL DOKUMENTASI
Data Diagnosis Perencanaan Impleme Evaluasi
Pengakaji Keprawat ntasi (SOAPIE)
an an NOC NIC
DS:
DO
Terimakasih