Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep.

 Dokumentasi  suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum

 Proses pendokumentasian 
kegiatan mencatat atau merekam
peristiwa baik dari objek maupun
pemberi jasa yang dianggap penting
atau berharga.
 Pendokumentasian  dasar hukum tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan  jika ada
tuntutan dari klien  dapat menjadi barang
bukti di pengadilan
 Dokumentasi mencakup  status kesehatan
klien, kebutuhan klien, kegiatan askep dan
respon klien
 Berfungsi sebagai : wahana komunikasi &
koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang
dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu
fakta faktual untuk dipertanggungjawabkan
 Permenkes no. 269/Menkes/Per III/2008 (Bab 1
Pasal 1)  rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan & pelayanan lain yang diberikan
kepada klien.
 Perawat memberikan pelayanan kesehatan
kepada klien  dokumentasi keperawatan 
diakui eksistensi & keabsahannya serta
mempunyai kedudukan yang sama dengan
dokumen medik lain.
 Dokumentasi keperawatan yang dibuat
memenuhi & memahami dasar hukum terhadap
kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
 Catatan keperawatan memberikan informasi
kondisi pasien secara tepat meliputi proses
keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala &
mencerminkan kewaspadaan terhadap
perburukan keadaan klien.
 Memiliki catatan singkat komunikasi perawat
dengan dokter dan intervensi keperawatan yang
telah dilakukan.
 Memperhatikan fakta secara tepat & akurat
mengenai penerapan proses keperawatan. Data
mencakup : pengkajian s/d evaluasi
keperawatan, membubuhkan tanda tangan &
nama terang perawat yang melaksanakan,
membuat catatan keperawatan, membuat
resume, serta catatan pulang atau meninggal.
 Memperhatikan situasi perawatan klien dan
mencatat secara rinci masalah kesehatan klien
terutama klien yang memiliki masalah kesehatan
kompleks atau penyakit yang serius.
 Segeralah mencatat sesaat setelah selesai
melaksanakan suatu asuhan keperawatan
 Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal,
bulan, tahun, jam), diakhiri dengan tanda tangan dan
nama jelas
 Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan
 Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa
yang lugas & dapat dibaca dengan mudah
 Periksa kembali catatan dan koreksi kesalahan sesegara
mungkin
 Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus
bertanggung jawab & bertanggung gugat atas informasi
yang ditulisnya
 Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah
dengan cairan penghapus atau apapun, akan tetapi
buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan
yang salah (amoxicillin), tulis kata “salah” lalu diparaf
kemudian tulis catatan yang benar di sebelahnya atau di
atasnya, sebagai pengganti tulisan yang salah
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien
ataupun tenaga kesehatan yang lain
 Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan
tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap,
singkat, padat, dan objektif.
 Jika terdapat instruksi yang meragukan  beri catatan :
“perlu klarifikasi”
 Kesalahan dalam administrasi pengobatan/salah
memberi obat
 Kelemahan dalam supervisi diagnosis
 Asisten tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi
peralatan operasi maupun bahan habis pakai yang
digunakan
 Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam
perlukaan
 Penghentian obat oleh perawat
 Tidak memperhatikan teknik aseptik & antiseptik
 Tidak mengikuti standar operasional prosedur
 Pandangan etik dokumentasi keperawatan 
asuhan keperawatan klien ditujukan untuk seluruh
proses kehidupan dan keadaan  dokumentasi
harus menyediakan informasi yang akurat
 Menjaga kerahasiaan (privacy klien)
 Moral perjanjian  pertimbangan etik yang
digunakan dalam melaksanakan dokumentasi
keperawatan, meliputi : etik perijinan (perijinan
langsung, perijinan tak langsung, perijinan yang
perlu pemberitahuan)
 Surat perjanjian harus diarsipkan  informasi
prosedur harus lengkap
 Jika persetujuan diberikan secara lisan  harus
disaksikan oleh dokter, perawat, dan saksi lain 
direkam
 Catatan perkembangan klien  informasi lengkap
dan ditandatangani
Contoh berbagai risiko yang dihadapi perawat :
 Tidak dipasangnya side rail
 Bel pasien tidak berfungsi
 Selang waktu bel pasien dg datangnya perawat lama
 Tabung oksigen kosong
 Kunjungan di luar jam besuk
 Pemberian obat tidak sesuai dengan prinsip
pemberian obat
 Kurang perhatian terhadap laporan penunggu
pasien
Mengidentifikasi berbagai variabel
kualitas asuhan yang membahayakan
Mengoreksi atau meminimalkan risiko
sehingga mencegah terjadinya masalah