Perdarahan pada Kehamilan Muda

Masalah pada kehamilan muda dan tatalaksa

kasus sesuai dengan Program APK
 Latar Belakang

 Abortus merupakan salah satu penyulit pada awal

kehamilan

 Menimbulkan dampak psikologis dan biologis

bagi wanita yang mengalaminya

 Dampak tersebut sangat ditentukan jenis, derajat

dan komplikasi yang terjadi.
 Batasan
 Abortus spontan (keguguran / miscarriage)
 Abortus buatan atau abortus provokatus
 terapetik / provokatus medisinalis
 induksi haid atau menstrual regulation
 voluntary termination of pregnancy
 Abortus provokatus non-terapetik / kriminalis
 Batasan
 Abortus adalah berakhirnya dan dilepaskannya
kehamilan dengan usia gestasi < 20 minggu atau
berat janin < 500 gram dari tempat implantasinya

 Pada literatur tertentu, batasan tersebut

disesuaikan dengan viabilitas janin ekstrauterin
sehingga usia gestasi disebutkan dibawah 22
minggu
 Etiologi Abortus
 Kelainan Perkembangan Zigote
 Faktor Maternal
» Infeksi
» Penyakit sistemik yang kronis
» Gangguan hormonal
» Alkohol dan merokok
» Faktor imunologis
» Abnormalitas organ reproduksi
» Trauma fisik dan psikis
 Faktor Paternalistik
 Jenis dan Derajat Abortus

 Abortus Iminens
 Abortus Insipiens
 Abortus Inkomplit
 Abortus Komplit
 Retensi Embrio (Missed Abortion)
 Indikasi Abortus Medisinalis
 Gangguan kesehatan yang sangat mengancam
keselamatan ibu

 Kehamilan akibat perkosaan atau incest

 Dipastikan terjadi cacat berat pada janin (severe

physical deformities) atau retardasi mental
Indikasi dan Frekuensi Abortus Buatan
ABORTUS TERAPETIK
Indikasi dan frekuensi

Gawatdarurat
25.0%

Alasan medis
12.0%

Atas permintaan
40.0% Aspek sosial
23.0%

Sumber: Van Look & von Hertzen, 1990

Penatalaksanaan
 Prinsip pengobatan abortus inkomplit adalah
pembersihan sisa konsepsi dari dalam kavum
uteri
 Evakuasi sisa konsepsimenggunakan AVM & DK
dapat dilakukan untuk usia kehamilan 12-14
minggu
 Hasil penelitian  aspirasi vakum lebih aman
dibandingkan dengan kuret tajam
 Dugaan terjadinya abortus:
Bila seorang wanita usia reproduksi
dengan gejala sebagai berikut:

 terlambat haid
 perdarahan per vaginam
 spasme atau nyeri perut bawah
 keluarnya massa kehamilan/konsepsi
 JENIS ABORTUS

Diagnosis Perdarahan Serviks Besar uterus Gejala lain

Abortus Sedikit  Tertutup Sesuai usia Pt positif

iminens sedang Lunak kehamilan Kram ringan
Uterus lunak

Abortus Sedang  Terbuka Sesuai atau Kram sedang/kuat

insipiens banyak Lunak lebih kecil Uterus lunak

Abortus Sedikit  Terbuka  usia Kram kuat

inkomplit banyak Llunak kehamilan Keluar jaringan
Uterus lunak

Abortus Sedikit  Tertutup  usia Sedikit/tanpa kram

komplit tidak ada Lunak kehamilan Massa kehamilan (+/-)
Uterus agak kenyal
 Prosedur Klinik Evakuasi Sisa Konsepsi

 Penilaian awal
 Stabilisasi, evaluasi medik dan determinasi jenis abortus
 Konseling pra-tindakan dan persetujuan tindakan medik
 Persiapan peralatan
pasien
penolong
 Pemeriksaan bimanual
 Tindakan AVM
 Evaluasi hasil tindakan
 Pemeriksaan jaringan
 Pemeriksaan bimanual pasca-tindakan
 Konseling pasca-tindakan
 Rekam medik dan (asuhan mandiri) instruksi tertulis
 Penilaian Awal
 Penilaian awal berkaitan dengan ketepatan diagnosis dan
melakukan tindakan resusitasi-stabilisasi

 Kenali berbagai komplikasi yang dapat mengancam

keselamatan pasien seperti syok, infeksi/ sepsis,
perdarahan hebat (masif) atau trauma intra-abdomen

 Tegakkan diagnosis kerja, lakukan pemeriksaan penunjang

diagnosis, dan segera lakukan rencana terapi untuk
menyelamatkan jiwa pasien
 Evaluasi Medik
RIWAYAT MEDIK
INFORMASI KHUSUS
 Alergi obat
 Gangguan hematologi
 Penggunaan obat jangka panjang
 Minum jamu atau obat-obatan yang tidak jelas
 Kondisi gangguan kesehatan lain
PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda vital
 Gangguan kesehatan umum
 Periksa keadaan paru, jantung dan ekstremitas
PEMERIKSAAN ABDOMEN
 Massa atau kelainan intra abdomen lainnya
 Perut kembung dengan bising usus melemah
 Nyeri ulang-lepas
 Nyeri atau kaku dinding perut (pelvik/suprapubik)
PEMERIKSAAN PANGGUL
 Pemeriksaan dengan spikulum (Inspekulo)
 Pemeriksaan bimanual
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Pemeriksaan golongan darah dan Hb
 Uji kehamilan
Segera kenali komplikasi
yang dapat mengancam keselamatan ibu hamil
dengan perdarahan pada kehamilan muda:
– Syok
– Perdarahan hebat
– Infeksi/Sepsis
– Trauma intra abdomen
 Kendali Nyeri Tindakan

 Sebagian besar prosedur AVM untuk kasus

abortus inkomplit tidak mememerlukan
analgesia, sedativa, ataupun anestesia

 Komunikasi Verbal (Verbocain) cukup efektif

untuk tindakan alih nyeri saat prosedur AVM

 Pilih jenis analgesia dan sedativa yang sesuai

apabila dibutuhkan
 Jenis Nyeri

 Nyeri dalam akibat dilatasi serviks atau

rangsangan mekanik pada ostium serviks

 Nyeri sebar atau difus akibat spasme dan

kontraksi atau kerokan pada dinding dalam
uterus
Penjalaran Sensasi Nyeri dari Serviks dan Uterus

Jalaran sensasi nyeri difus atau nyeri sebar

Jalaran sensasi nyeri

dalam
Masalah teknis sebagai penyebab AVM tidak
bekerja efektif

 Tabung AVM penuh

 Kanula tercabut sebelum proses evakuasi selesai

 Kanula tersumbat

 Kegagalan membuat tekanan negatif di dalam

tabung AVM
 Masalah diagnosis yang mengurangi dan
penyulit dalam prosedur AVM

 Perdarahan bukan akibat kehamilan

 Kehamilan ektopik

 Sindroma pascaabortus (hematometra akut)

 Syok neurogenik (reaksi vaso-vagal)

Culdocentesis & Hamil Ektopik
 Komplikasi selama Prosedur

 Perforasi uterus

 Robekan serviks

 Syok, perdarahan lanjutan yang hebat

dan infeksi pascatindakan

 Emboli udara
 Konsep Kerja Peralatan AVM

 Menggunakan tekanan negatif sekitar 1 atmosfir (26

inches/660 mmHg)

 Tekanan negatif akan menghisap sisa konsepsi dari

dalam kavum uteri

 Tekanan negatif disalurkan melalui kanula yang

kemudian dirotasikan dan digerakkan maju-mundur
sehingga semua mencakup semua dinding dalam kavum
uteri
 Bagian-Bagian Peralatan AVM

 Tabung pengisap (60 ml) dengan toraks pembuat tekanan

negatif, dilengkapi dengan ganjal penahan
 Cincin penahan toraks (collar stop) agar toraks tidak
tercabut dari tabung
 Pengatur katub (single/double valves) tekanan vakum yang
menyatu dengan konektor kanula
 Berbagai diameter kanula dengan sepasang atau satu
lubang pengisap di bagian ujungnya
 Adaptor kanula
Peralatan AVM
Versi Lanjut Peralatan AVM
 Mengurangi risiko infeksi
 Cuci tangan sebelum dan setelah bekerja

 Gunakan sarung tangan DTT atau steril

 Pastikan tabung AVM dalam kondisi bersih dan kanula

telah DTT atau steril

 Gunakan antiseptik pada porsio dan teknik tanpa sentuh

untuk memasukkan kanula

 Bekerja secara hati-hati dan hindarkan percikan atau

tumpahan darah/sisa konsepsi
 Persiapan Klien

 Siapkan kondisi emosional klien

 Minta klien berkemih atau lakukan kateterisasi bila ia tidak
mampu untuk melakukannya
 Bersihkan perut bawah, area genitalia, lipat paha dengan
sabun dan air bersih
 Jangan melakukan pencukuran rambut pubis, bila
mengganggu lapang pandang lakukan pengguntingan
 Pasang alas bokong dan alur darah ke tempat yang telah
disediakan
 Upaya Menilai Adanya Penyulit

 Tentukan arah, besar, dan konsistensi uterus

 Perhatikan kondisi vagina dan serviks (kondisi sekret,

adanya pus atau cairan berbau, perdarahan > 1 minggu,
kondisi sisa konsepsi, gumpalan darah atau jaringan
yang terjepit pada serviks atau tertampung dalam
vagina, robekan atau adanya benda asing pada bukaan
serviks)
Tentukan arah dan besar uterus

Antefleksio
dan
anteversio
Tentukan arah dan besar uterus
Retrofleksio
dan
retroversio
Menyiapkan Tekanan Negatif
Kunci katup penahan
tekanan negatif
Pegang tabung vakum di
bagian tengahnya
Tarik toraks (plunger)
hingga ganjalnya terbuka
dan tertahan baik pada
keping penahan
Memasukkan kanula
Mengukur kedalaman dan besar kavum uteri
Menghubungkan kanula dengan tabung AVM
Membuka katup tekanan negatif

• Tekanan negatif akan

segera bekerja saat
katup dibuka
• Perhatikan bahwa
sebagian sisa konsepsi
akan terhisap bila
tabung pengisap
berfungsi baik
Aspirasi Sisa Konsepsi
• Rotasikan dan gerakkan
maju-mundur kanula
(tabung pengisap)
• Sisa konsepsi akan terhisap
dan mengisi tabung
(tekanan negatif akan
hilang bila tabung penuh,
terjadi perforasi atau
kanula tercabut
• Adanya busa, rasa bersabut
pada dinding uterus atau
jepitan serviks pada kanula
menunjukkan kavum uteri
telah bersih
Lepaskan koneksi kanula dan tabung jika:

• Tabung
penuh dan
akan segera
digunakan
kembali
• Prosedur
aspirasi telah
selesai
 Lakukan
Pemeriksaan
Jaringan

• Bersihkan darah
dari jaringan
• Lakukan pada
alat penyaring
dan bila dengan
air
• Perhatikan
adanya korionik
vili atau massa
konsepsi diatas
lampu periksa
Segera dekontaminasi dan proses peralatan
yang telah terpakai
Dilatasi dan Kuretase
• Pasien perlu
dianestesi
karena dilatasi
serviks dengan
dilator/bougie
menimbulkan
nyeri hebat
• Sendok kuret
lebih lebar
dari tangkai
kuret
• Kerokan pada
dinding uterus
menimbulkan
nyeri difus
 Asuhan Pascatindakan

 Pastikan bahwa prosedur evakuasi telah membersihkan

seluruh sisa konsepsi
 Observasi keadaan umum dan tanda vital klien minimal
2 jam pascatindakan
 Bacakan, jelaskan, dan berikan Asuhan Mandiri atau
Instruksi Tertulis untuk klien dan pastikan
klien/keluarganya mengerti isinya, kapan melakukan
kunjungan ulang atau mencari klinik atau fasilitas
kesehatan untuk pertolongan segera
KEHAMILAN EKTOPIK
 Kehamilan Ektopik

 Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang terjadi di luar

kavum uteri
 Insidens kehamilan ektopik ialah 4,5-19,7/1000
kehamilan
 Lokasi kehamilan ektopik pada umumnya di tuba falopii
(82%), ampula (8%), ovarium (6%) dan usus (4%)
 Selain ruptura tuba, dapat pula terjadi abortus tuba ke
saluran cerna
Lokasi Kehamilan Ektopik
Faktor predisposisi

 radang pelvik
 hamil ektopik sebelumnya
 operasi pelvik
 anomali tuba
 endometriosis
 perokok berat
Gejala klinik

trias klasik
 amenore
 nyeri perut bawah
 perdarahan pervaginam
 Pemeriksaan USG

 Dapat mengkonfirmasi kehamilan intrauterin

 Pemeriksaan USG transabdominam dapat mengenali
gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai
6500 IU
 Pemeriksaan USG transvaginal dapat mengenali
gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai
1500 IU
 Diagnosis

Bila belum terganggu

 Temuan adanya kantong kehamilan di luar uterus
dengan USG
 Massa adneksa yang disertai amenore

 Uji kehamilan yang positif tanpa disertai kantong

gestasi intrauterin
 Reaksi Arias Stella dari spesimen endometrium yang
terlepas keluar
Kehamilan Ektopik Terganggu
 Amenore, perdarahan dan nyeri perut bawah
 Gangguan hemodinamik yang tidak sesuai
dengan jumlah perdarahan pervaginam
 Shifting dullness
 Darah kehitaman, cair, dan disertai bekuan
darah dari hasil kuldosentesis
Kuldosentesis
 Penatalaksanaan

Kehamilan Ektopik
 bila kondisi hemodinamik stabil, besar massa < 4 cm dan
tidak terdapat perdarahan intraabdomen  50 mg
Methotrexate (tingkat keberhasilan 80%)
 observasi penurunan kadar hCG pada hari ketiga pasca-
injeksi
 bila setelah 7 hari tak terlihat pengisutan kantong gestasi
dan terdeteksi pulsasi internal  berikan dosis kedua
 terapi dianggap gagal bila kantong gestasi membesar atau
-hCG meningkat > 2 kali dalam 3 hari.
 Bila KET dan pasien masuk dalam keadaan syok,
stabilisasi (restorasi cairan)
 Lanjutkan dengan laparotomi (salfingotomi atau
eksisi parsial) segera setelah tekanan sistolik > 90
mmHg dan nadi < 120/mnt.
 Transfusi darah bila Hb < 6 g%.
 Bila ditemukan banyak darah intraabdomen,
pertimbangkan untuk transfusi autologus
Parsial salfingektomi
Eksisi Segmental Tuba