MORNING REPORT

Minggu, 6 Oktober 2019

Identitas

 Nama : Sri Hardiyanti

 Jenis kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir :
 No. RM : 895
 Pekerjaan : IRT
 Ruang Perawatan : IC Lantai 2 Kamar Isolasi
 Tgl masuk/Jam : 6/9/2019 / 14.00 WITA
Anamnesis

 Keluhan Utama : sesak

 Anamnesis terpimpin :
Sesak dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, dan memberat 3 hari
terakhir. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Nyeri ada ada, tidak
menjalar. Batuk ada, sejak 1 tahun yang lalu. Batuk ada sejak 1 tahun yang lalu,
memberat 1 bulan terakhir, berdahak berwarna hijau, batuk darah tidak ada, riwayat
batuk darah ada 1 tahun yang lalu. Nyeri dada tidak ada. Penurunan nafsu makan ada
disertai penurunan berat badan, 10 kg dalam 3 bulan terakhir. Keringat malam hari
ada.
Demam tidak ada, riwayat demam ada 1 bulan terakhir tidak terus-menerus.
Nyeri ulu hati ada, mual dan muntah ada setiap makan, dirasakan sejak 1 bulan
terakhir. Buang air kecil lancer, buang air besar encer, lender dan darah tidak ada
sejak 1 minggu terakhir frekuensi 2-3 kali sehari.
Anamnesis

 Riwayat keluhan yang sama pada keluarga dan lingkungan tidak ada
 Riwayat kontak dengan penderita TB ada (adik, terapi OAT kategori I hingga
tuntas)
 Riwayat minum OAT kategori I 3 bulan (tidak tuntas)
 Riwayat mendapatkan pengobatan MDR sejak tanggal 11-10-2018 saat pasien
sementara hamil, tetapi hanya dikonsumsi selama 5 bulan. Pasien berhenti minum
obat karena akan melahirkan tanpa konsultasi ke dokter.
 Riwayat tidak haid setelah melahirkan
 Riwayat KB saat ini tidak ada
 Riwayat merokok ada selama 3 tahun (5 batang perhari). IB : perokok ringan
 Riwayat keganasan dalam keluarga tidak ada
 Riwayat DM dan HT tidak ada
Pemeriksaan Fisis

 Status Generalisasi :
 Sakit Sedang/Gizi kurang/Compos Mentis
 Tanda-tanda vital:
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 89 kali/menit
 Napas : 24 kali/menit
 Suhu : 36.7oC
 Saturasi 98% tanpa modalitas
Pemeriksaan Fisis

 Kepala :  Telinga :
 Ekspresi : biasa  Pendengaran : dalam batas normal
 Simetris : simetris kiri dan kanan  Perdarahan : tidak ada

 Deformitas tidak ada  Hidung :

 Rambut : hitam sukar dicabut  Epistaksis : tidak ada

 Mata :  Rinore : tidak ada

 Konjungtiva: anemis (-)  Mulut :

 Sklera : ikterik (-)  Bibir : Pucat (-), kering (-)

 Kornea : jernih  Faring : Hiperemis (-)

 Gigi geligi : Caries dentis (-)
 Gusi : Hiperemis (-)
Pemeriksaan Fisis

 Thorax :
 Leher :  Inspeksi : - Simetris ikut gerak napas
 Kelenjar : limfadenopati (-) - Iga gambang
getah bening - Retraksi (-)
 Kaku kuduk : tidak ada  Palpasi : Vocal fremitus menurun pada
 Tumor : tidak ada hemithorax sinistra
 Perkusi : Perkusi redup pada
hemithorax sinistra
 Auskultasi :
 Bunyi napas: vesikuler
 Bunyi amforik pada apex-medial hemithorax sinistra
 Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisis

 Jantung :  Perut
 Inspeksi : Ictus cordis tak  Inspeksi : Datar, ikut gerak
tampak napas, massa tumor (-)
 Palpasi : Thrill tidak teraba  Auskultasi : Peristaltik (+), kesan
normal
 Perkusi : Pekak
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa
 Auskultasi : Bunyi jantung I/II
tumor (-)
murni regular, bising tambahan (-)
 Hepar tidak teraba pembesaran
 Lien tidak teraba pembesaran

 Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Fisis

 Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

 Anus dan rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
 Extremitas :
 Akral hangat
 Edema tidak ada
 Wasting tidak ada
Pemeriksaan Penunjang (5-10-2019)

Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Kimia Darah Hasil Nilai Rujukan
WBC 14300 4000-1000 PT 19.5 10-14
u/L APTT 35.7 22-30
RBC 5.27 4.00-6.00 INR 1.95 -
HB 10.6 12-60 gr/dl GDS 93 <140
HCT 34 40-50 UR 8 10-50
MCV 64 80-100 CR 0.25 <1.1
MCH 20 27-32 SGOT 28 <38
MCHC 31 33-38 SGPT 18 <41
PLT 627 150-400 ALB 2.4 3.5-5.0
Natrium 114 136-145 HBsAg Non-reaktif Non-reaktif
Kalium 3.4 3.5-5.1 Anti HCV Non-reaktif Non-reaktif
Klorida 85 97-111
Pemeriksaan Penunjang

Tes Cepat Molekulare (3- Hasil Nilai rujukan

10-2018)
Spesimen Dahak
Deteksi MTB Terdeteksi tinggi Tidak terdeteksi
Tes Rifampisin Resisten Sensitif
Kultur sputum (3-10-2018) Hasil Nilai rujukan
BTA 3x 2+/3+/3+ Negatif
Tes kepekaan antibiotik (3-10-
2018)
Streptomisin Resisten Sensitif
Rifampisin Resisten Sensitif
Isoniazid Resisten Sensitif
Etambutol Resisten Sensitif
Pemeriksaan Penunjang

Imunoserologi (6-10- Hasil Nilai rujukan

2018)
Penanda infeksi HIV
Antigen HIV Non reaktif <0,25
Tes Rifampisin Non reaktif <0,25
Pemeriksaan Penunjang

 Tampak multiple cavitas pada

hemitorax sinistra dan garis-garis
fibrotic pada kedua lapangan paru
terutama hemithorax sinistra
 Sinus costophrenicus tampak baik
 Cor sulit dievaluasi
 Tulang-tulang kesan intak
 Jaringan lunak sekitar baik
Kesan: - TB paru lama aktif lesi luas
Assessment

 TB paru MDR putus obat

 Sindrom dispepsia
 Imbalance elektrolit
 Hipoalbuminemia
 Anemia mikrositik hipokrom et causa penyakit kronis
 Trombositosis reaktif
Planning

 Konsul TS gizi
 konsul TS obgyn
 TCM
 Kultur sputum
Instruksi
 Jamin oksigenasi
 Jamin hidrasi
 Atasi imbalance elektrolit
 Atasi batuk
 Atasi infeksi
 Atasi demam
 Atasi hipoalbuminemia
 Jamin intake
 Atasi dispepsia
 O2 2 lpm via nasal kanul
 Infus NaCL 3 % 10 tpm
 N-acetylcystein 200 mg/8 jam/oral
 Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
 Human Albumin 20% 100 ml 10 tpm
 Makanan biasa
 OAT