MORNING REPORT

RSI JEMURSARI
19/09/2019 15.00-07.00
Fithrotun Nisak 6120018009
Devi Afiana Putri 61200180

SMF/Departemen Obstetri dan Ginekologi

RSI Jemursari Surabaya Kepaniteraan Klinik
2019

1
No. Nama Usia Diagnosis Keterangan
1. Ny. Y 29 th G3P1A1H1 38/39 mgg THIU Letak Kepala + BSC MRS
+ HbsAg+

2
1. Ny. Y

3
SUBJECTIVE
• IDENTITAS
• Nama : Ny. Y
• Usia : 29 tahun
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• MRS : 19/09/2019 Pukul 17.00

4
 SUBJECTIVE
• Keluhan utama : Perut kenceng-kenceng

• RPS
• Pasien datang ke UGD RSI JS karena perut bagian kenceng-kenceng. Kenceng-kenceng dirasakan sejak 4
hari sebelum MRS tetapi tidak teratur. Kenceng-kenceng dirasakan kurang lebih setiap 10 menit sekali.
Pasien mengatakan juga mengeluarkan lendir dan darah sedikit dari kemaluannya.
• Ini merupakan kehamilan ketiga. Sebelumnya pasien rutin kontrol di dokter kandungan.. Selama
kehamilan pasien menyangkal tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi.
• Pasien mengaku mengalami kenaikan berat badan sebanyak 10 kg (80 kg – 90,5 kg).
• Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri kepala, nyeri ulu hati, dan mata buram.
• BAK/BAB dalam batas normal, nafsu makan baik.

5
 • RPO : Vitamin, Kalsium, penguat
• RPD : kandungan
• - HbsAg+ pada kehamilan anak pertama (6
tahun yg lalu)
• RPK :
• -
• Riwayat kehamilan saat ini :
• Hamil ketiga 38/39 mgg T/H UI Letak kepala
• HPHT : 25 Desember 2018
• HPL : 01 Oktober 2019
• Riwayat kehamilan sebelumnya :
• Anak I : SC/3400gram/Laki-laki/6tahun
• Anak II: Aborus UK 3bulan

6
OBJECTIVE
KU : Baik, GCS: 4-5-6 / Compos Mentis

TTV :
TD 120/90 mmHg T: 36C BB : 90,5 kg
N 80x/m, reg RR : 20x/m TB : 159 cm

K/L: A/I/C/D : -/-/-/-. Faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (-), mata cowong (-), nyeri
telan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP
normal, lidah kotor (-)

Thorax: Paru: I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris.

Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax
simetris.
Pe: Sonor di kedua lapang paru
A: Ves /Ves, ronkhi (-/-) ,wheezing(-/-). 7
Jantung I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal line dextra ICS
4 dan kiri di ICS 5 mid clavicula sinistra
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: I: Flat, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa.

A: BU (+) normal
Pa: Supel,hepar, lien, ginjal tidak teraba, tidak nyeri
Pe: Timpani

Ekstremitas : Hangat, kering, merah pada keempat ekstremitas, Edema

pitting (-/-) pada tungkai. CRT<2 dtk.

8
Status Obstetri
TFU : 34 cm, DJJ : 128x/m
Kontraksi Uterus : +

Massa : tidak ada

Keluhan lain : tidak ada

Leopold 1 : teraba bagian lunak (bokong)

Leopold 2 : punggung dikanan, bagian terkecil dikiri
Leopold 3 : teraba bagian keras (kepala)
Leopold 4 : kepala sudah masuk PAP

Genitalia : VT : belum ada Pembukaan

9
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 10.92 3,6-11,0
Basofil 0.302 0-1
Neutrofil 61.54 39,3-73,7
Limfosit 28.04 25-40
Eosinofil 2.577 2-4
Monosit 6.139 2-8
Eritrosit 4.17 3,8-5,20
Hemoglobin 11.41 11,7 – 15,5
Hematokrit 35.4 35-47
Trombosit 277 150-440
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 79.7 80 – 100
MCH 25.9 26,0 – 34,0
MCHC 32.5 32 – 36
PPT 13.5 12
APTT 26.2 20 - 35

Pemeriksaan Hasil
HbsAg Reaktif
TPHA/Syfilis/RPR Non Reaktif
Anti HIV R1 Non Reaktif
NST

12
Assesment
• G3P1A1H1 38/39 mgg THIU Letak Kepala + BSC + HbsAg+

13
Planning
• Dx : -
• Tx : Obs kemajuan persalinan.
• Konsul dokter Sp. OG (pro SC dengan ROJ + HbsAg+ )
• Tablet Dopamet 2x 250mg
• Mx : TTV, Keluhan pasien, CHPB (Cortenens, HIS, Penurunan, Bundle)
• Ed :
• Persiapan persalinan melalui SC

14