Parto Pre Término

INTRODUCCION

Mortalidad y Morbilidad del Recién Nacido: PREMATUREZ

BAJO PESO
• 30 a 60% de muertes neonatales son RN < 1,500 grs.
• 60 a 80% de todos los ingresos a UCIN son problemas de prematurez.
• Se calcula que en el mundo nacen 20 millones de RN con peso < de 2,500
grs., (10-20% de los RN vivos), de los cuales
• 40 - 70% son prematuros.
• La mayoría requiere hospitalización prolongada y costosa, y
• Alto riesgo de Secuelas Neurológicas o Discapacidades.
• El Impacto de ello se ve reflejado en la morbimortalidad infantil.
La principal causa de
Mortalidad Perinatal es
la Prematuridad y su
tasa no se ha logrado
disminuir.
Definición
Parto Pre término es el que ocurre:
 Antes de los 256 días ó 37 semanas de
gestación (OMS 1972) y
 Después de los 140 días ó 22 semanas
de gestación ó 500 grs de peso ó 25 cms
de corona a nalgas.
Epidemiología

 Predisposición: 30% de gestantes.

 Incidencia:
 5 – 10% a nivel mundial
 < 5% en paises industrializados
 9.6% en USA
No todo RN de bajo peso es un pretérmino.
Morbilidad Neonatal
 Magnitud variable  Complicaciones mas
frecuentes:
 Depende  Depresión al nacer
principalmente de:  SDR
 Hemorragia intracraneana
 Peso del RN
 Sepsis
 EG al nacer  Transtornos metabólicos
 Enterocolitis necrotizante
 Ductus arterioso persistente
 Displasia broncopulmonar
 Fibroplasia retrolental, etc
Factores Etiológicos
 Parto Pretérmino: es el resultado final de
un proceso que combina una serie de
factores obstétricos, socio-demográficos y
médicos, los que interactúan entre sí para
dar inicio a contracciones uterinas
persistentes.
 Factores Obstétricos:
 Embarazo múltiple
 Incompetencia cervical
 Hemorragia decidual
 Anomalías uterinas
 RPM
 Corioamnionitis
 Factores Médicos
 ITU
 Infecciones sistémicas
 ETS
 Anemia
 Tabaquismo
 Cocaina
 Factores inmunológicos
 Estrés
 Cirugía abdominal durante el embarazo
 Factores Socio-Demográficos
 Soltera
 Larga jornada laboral con esfuerzo físico
 Edad materna <20 ó > 40 años
 Nutrición deficiente
 No CPN
 Actividad sexual frecuente
 Uso de cocaina
 Fumar mas de 10 cigarros/día
Factores de Riesgo
 Maternos
 Generales:
 Soltera
 Talla corta (< 1.5 mts.)
 Bajo peso (< 45 kgr.)
 Edad < 20 ó > 40 años
 Gestacionales
 Enfermedades sistémicas graves
 Alteraciones endócrinas
 Metrorragia antes de las 20 sem.
 Trauma
 No CPN
 Jornada laboral larga con esfuerzo
físico.
 Nivel socio económico bajo
 Antecedente de Parto Prematuro
 Infecciones genitales
 Bacteriuria asintomática
 ITU
 Fetales  Uterinos
 Anomalias congénitas  Sobredistensión
 Muerte Fetal  Malformaciones Ut.
 Embarazo Múltiple  Infección
 MAcrosomía  Cuerpo Extraño (DIU)
 Placentarios  Miomas
 DPP  Trauma
 PP  Incompetencia
 Tumores del CU cervical
Sintomas que indican trabajo de
parto pretermino

Dolores tipo menstruación

Dolor de espalda en región lumbar
Presión en pelvis
Dolor abdominal con o sin diarrea
Aumento o cambio del flujo vaginal
Perdida de liquido por vía vaginal
Contracciones uterinas .
TRABAJO DE PARTO
PREMATURO
Diagnóstico
 Dinámica Uterina
 Contracciones 4 en 20 min
 Modificaciones Cervicales.
 Cervix blando con Incorporación > 50%
 Dilatación > 1 cm.
 Incorporación +dilatación progresiva
 Longitud del cervix por ecografía acortado
 Edad Gestacional: entre 22 y 37 semanas
 Situaciones Especiales
 CU persistentes sin  Modificaciones
modificaciones cervicales sin actividad
cervicales: uterina:
 Presencia de infección  Riesgo de infección
intraamniótica, intraamniótica
 coito reciente, ascendente.
 uso de PBC,  Riesgo de RPM.
 estrés materno.
Síntomas de Parto Pre-término
 Dolores tipo menstruación
 Dorsalgia y lumbalgia
 Presión pelviana
 Dolor abdominal con o sin diarrea
 Aumento o cambio del flujo vaginal
 Pérdida de LA
 Contracciones uterinas
Marcadores Clínicos
 Cambios Cervicales:
 Ex. Gin + TV detecta 15-20% de T de P
Prematuro, si se realiza en forma seriada en
gestante con factores de riesgo y
predisponentes.
 Ev. US de cervix: Disminución de longitud de
endocervix está asociada a Parto Pretérmino.
Si canal es < 39 mm, el 25 % tendrá Parto
Pretérmino “SIGNO DEL EMBUDO”, VPP
para < duración del T de P.
Importancia de los Cambios Cervicales:
Pacientes con riesgo de parto pretermino,
muestran
 acortamiento del cuello por debajo de 3 cm.
 ensanchamiento de canal endocervical
 adelgazamiento del tercio inferior de útero.
 protrusión de menbranas en Canal
endocervical
Evaluación del Cervix

 Digital  US
 Subjetiva  Objetiva
 Riesgo de Infección y  Menos invasiva
RPM  Verifica cambios del
 Difícil si no hay OCI (signo del
dilatación embudo – Funnel)
 Medir cervix con
vejiga vacia
Marcadores Bioquímicos del
Parto Prematuro
 Citokinas cervicovaginales
 Proteasas séricas y cervicovaginales
 Marcadores fetales y/o maternos de
estrés.
 CRH (corticotropin-releasing hormone) sérico
 Estradiol y/o estrioles plasmáticos, urinarios y
salivales.
 Fibronectina fetal y cervicvaginal
Hecho el diagnostico de T.
de P. Pretérmino, las
posibilidades de prolongar
el embarazo son limitadas
MANEJO
 Existen diferentes protocolos terapeúticos
 No existe consenso en la definición
 Ni en lo relacionado al éxito terapeútico
 No se ha modificado la incidencia de parto
prematuro a pesar del uso masivo y universal
de agentes tocolíticos.
 Teoricamente seleccionables para tocólisis:
gestantes con amenaza de parto pretérmino,
con membranas integras, sin signos ni
síntomas de infección intraamniótica.
 Medidas Generales
1. Informacion sobre el Trabajo de parto
pretermino
2. Tratamiento agresivo de infecciones vaginales
y cervicales:
• Medida preventiva mas importante :
• Gestantes con vaginitis bacterianes son propensas a
desarrollar infecciones intraamnioticas
• Es necesario obtener evidencia clinica y bacteriologica
del éxito del tratamiento.
• Se deben realizar cultivos para : estreptococo del
grupo B y Chlamidea.
3. Ecografias seridas de ser posible
4. Abstinensia sexual
5. Limitacion de la actividad física
6. Cambio en las condiciones de trabajo
7. Reposo en cama (DLI)
8. Hidratación
9. Ev. Materna y Fetal
 Manejo

1. Confirmar tiempo de gestación

• Calcular edad gestacional por
FUR,
altura uterina, y/o
ecografía obstétrica.
2. Evaluar el abdomen:
- Dinámica uterina
- Maniobras de Leopold :
* presentación
* descartar embarazo Gemelar
3. Evaluar vagina y periné
Especuloscopia:
* sangrado o
* pérdida de liquido amniótico

4. Evaluacion de la dilatacion cervical

Ante sospecha de P.P. : no T.V.
 5. Estimar peso fetal y valorar
madurez pulmonar
4. Evaluar dilatación cervical

• Medir AU y correlacionarla con EG.

• Realizar biometría ecografica, si es
posible
• Amniocentesis: madurez pulmonar
(solo si está entrenado en este
procedimiento invasivo y siempre
bajo guía ecográfica).
6. Hidratacion adecuada de la
paciente

Colocar via endovenosa ,

• Dextrosa al 5% en AD 1000 cc
• Cloruro de Na al 9%0 .
Objetivo: Diluir concentración
de ocitocina circulante.
 7.Investigar la causa del parto
prematuro

• Buscar foco infeccioso, y/o

• Antecedente de partos prematuros.
8. Iniciar tocólisis si persisten
contracciones luego de hidratación
• En caso de gestación menor de 34 semanas
administrar corticoides.
• Si hay dilatación cervical:
• Referir inmediatamente a establecimiento que
cuente con UCIN, o
• Prepararse para atención del parto.
• Atención del Parto: Personal especializado y
entrenado
Contraindicaciones para TOCOLISIS

Relativas:
- RPM
- RCIU
- D = 4 cm.
- Sdr. Hipertensivo severo
- Madurez pulmonar fetal
- Metrorragias.
- Enfermedades cardiacas.
Contraindicaciones para TOCOLISIS

Absolutas.
- Infección ovular
- Obito fetal
- Malformación fetal
- Patología materna
grave
- Sufrimiento fetal.
- T de parto avanzado.
- Hemorragia. >DPP
Conducta
 Reposo en cama + apoyo emocional
Conserjería : Éxito hasta 50% de casos.
 Dilatadores de volumen (Hidroterapia):
Efecto mínimo y transitorio.
 Betaadrenérgicos: Isoxuprina,
salbutamol, terbutalina, Ritodrina,
Fenoterol y otros.
 Progesterona: relaja fibra muscular
uterina
 Alternativas del tratamiento :
No hay diferencia entre los fármacos, elección depende de ausencia
de complicaciones y rapidez para lograr efecto deseado.

1. CALCIO ANTAGONISTAS
Nifedipino: Administrar sino ceden
contracciones
• 10 mg sublingual.
• Repetir dosis a los 15 y 30 minutos.
• Dosis de mantenimiento: 10 mg c/8 hrs
mientras sea necesario
• Monitorizar presión arterial.
• Usar con precaución en cardiópatas.
2. Sulfato de Magnesio:
• Su manejo implica riesgo.
• Usar solo en mujeres que tengan
contraindicaciones médicas absolutas para uso de
betamiméticos (diabetes, hipertiroidismo,
enfermedades cardiacas).
• Forma de empleo:
Dosis inicial: 4 grs en 250 ml de dextrosa al 5% IV: 30 min.
Dosis de mantenimiento: 10 grs en 500 ml de dextros a 16
gts/min (01 gr por hora); aumentar 4 gts c/30 min hasta 2
grs/hr (33 gts/min) si la paciente sigue con trabajo de
parto.
Se debe buscar signos de intoxicación por
sulfato de magnesio:
• Hiporeflexia,
• Visión borrosa,
• Dificutad respiratoria,
• Flujo urinario menor de 1 cc/kilo/hora.
En intoxicación utilizar: Gluconato de Calcio (10
ml de solución al 10% IV en 3 min).
CORTICOTERAPIA
6. Glucocorticoides (solo en embarazos <
de 35 sem)

En embarazos de 28 a 34 sem. repetir la dosis

semanalmente hasta 34 sem. completas.

Betametasona 12 mg IM c/24 horas x 2 días

por dosis.

Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas x 4

dosis
PRINCIPALES COMPLICACIONES DEL RECIEN
NACIDO PREMATURO

• SDR
• HIV
• SEPSIS
• NEC
• PROBLEMAS DE TERMORREGULACION
• TRANSTORNOS METABOLICOS

¿Qué dicen los estudios al respecto?

REVISION DE LA BIBLIOTECA COCHRANE 2000

1969, Liggins administró a fetos de oveja corticoides, observando

aceleración de la maduración pulmonar.

Realizó Ensayo Clínico Aleatorizado y probó la eficacia del

tratamiento prenatal con corticoides en seres humanos para
reducir el Sínd. de Dificultad Respiratoria.

Hubo muchos ensayos aleatorizados (ICAs) en los años 70 y 80.

En 1987 se realizó previsión Sistemática evidenciando el
beneficio del tratamiento; sin embargo, en todo el mundo demoró
la adopción del tratamiento por los obstetras.
REVISION SISTEMATICA, POR CROWDELL

En mujeres con sopecha de parto pretèrmino se usó Corticoides

capaces de atravesar la placenta:
Betametasona, dexametasona e Hidrocortisona.

Resultados medidos:
• Mortalidad del RN
• Síndrome de Dificultad Respiratoria
• Morbilidad del RN: HIV, Sepsis

Se revisaron 18 ensayos clínicos aleatorizados, con los siguientes

resultados:
• Reducción significativa de la incidencia de SDR del RN.
• Uso de Betametason y dexametasona se asoció con una
Reducción significativa del riesgo de SDR.
• Reducción significativa de la incidencia de MuerteNeonatal.
• Reducción significativa del riesgo de HIV.

1994, JOBE revisó los estudios ICAs de Corticoides con

Surfactante:
• “Los beneficios del agente surfactante mejoran si es que hubo
administración prenatal de corticoides.”
• No se han identificado efectos adversos por el tratamiento con
Corticoides.
• “Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para tratar con
corticoides a las mujeres con riesgo de parto pretèrmino, sea de
inicio espontáneo o por interrupción electiva de la gestación.”
 CORTICOTERAPIA:

CONCLUSIÓN
 Trabajos clínicos : disminución del
Síndrome de dificultad respiratoria.
 Dudoso: RPM,Embarazo Múltiple. Antes
de las 30 sem.
 Efectos negativos: no se ha encontrado
con dosis cortas.
 Corticoterapia:

 Gestación de 28-34 sem.

 Madurez pulmonar fetal.
 Tratar que el parto se produzca > de
las 24 horas de ultima dosis.
 La madre debe conocer los beneficios
y riesgos.
 Seguimiento para evaluación de los
casos.
 INICIO DEL TRATAMIENTO

El tratamiento debe iniciarse al presentarse la madre

en el hospital con :
• Cualquier sìntoma o signo que pueda hacer
presagiar el inicio del trabajo de parto
pretèrmino
• indicación de una necesidad potencial de
interrupción artificial del embarazo.

El tratamiento no debe evitarse aunque el parto

parezca ser inminente.
Bibliografía
 Williams, Obstetricia - 21ed. 2001
 Predicción de trabajo de parto pretérmino
espontáneo - Rev Colomb Obstet Ginecol
vol.53 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2002
 Guía clínica de manejo, servicio de
Obstetricia, HNAL