Anda di halaman 1dari 41

GANGREN DIABETIKUM

INDRA GUNAWAN 1807101030002


ISNAWATI 1807101030005

Pembimbing:
dr. Fachrul Junaidi, Sp.B (K) V BAGIAN/ SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH 2019
Pendahuluan
Diabetes Melitus/DM adalah penyakit yang ditandai
dengan adanya hiperglikemia yang terjadi karena
terdapat kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
keduanya

WHO melaporkan 1,5 juta jiwa di dunia meninggal


karena DM pada 2014. Penderita DM di Indonesia
mencapai 8,5 juta jiwa pada 2013, menjadikan
Indonesia peringkat ke-7 DM di dunia
Aceh adalah provinsi dengan pravelensi penderita
DM terbanyak ke-3 di Indonesia yaitu 8,5%
PENDAHULUAN

Diabetes Melitus
Neuropathy Angiopathy

Gangrene Diabetik

Gangrene diabetik adalah kematian jaringan karena


obstruksi pembuluh darah yang memberikan nutrisi
ke jaringan tersebut
Perawatan gangren diabetik di RS Cipto
Pada tahun 2012 didapatkan angka kejadian Mangunkusumo memiliki angka kematian
DM mencapai 372 juta jiwa sebesar 16%

Proporsi penderita gangren


diabetik di Indonesia
berkisar 15% dengan
Di Indonesia, lebih dari 1 juta kasus amputasi setiap angka amputasi sebesar
tahun akibat DM 30%.

Proporsi DM tipe II adalah 95% dari


populasi penderita DM di dunia
Penegakan diagnosis dini merupakan hal yang sangat penting,
agar dapat lebih cepat merujuk pasien ke dokter spesialis,
sehingga pasien memperoleh penanganan yang lebih baik

Maka dari itu, laporan kasus ini dibuat untuk mengulas gejala-
gejala serta tanda yang sering timbul dan khas pada Gangren
Diabetikum
Laporan Kasus
Identitas

Nama : Tn. Is
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Burni Pase, Bener Meriah
Pekerjaan : Petani
No CM : 1-22-60-42
Tanggal Periksa : 01 November 2019
ANAMNESIS

Keluhan utama

• Luka pada jari-jari tangan kanan

Keluhan Tambahan

• Demam, mual muntah, konstipasi, nafsu makan menurun

12
RPS

• Pasien merupakan rujukan dari RS Muyang Kute Bener Meriah, datang


dengan keluhan luka pada jari-jari tangan kanan, dialami sejak ± 30 hari
sebelum masuk rumah sakit akibat terjatuh di kamar mandi, luka awalnya
berukuran kecil kemudian pasien membersihkan luka dengan povidon iodine
akhirnya luka melepuh dan bernanah, semakin lama luka semakin
membesar dan meluas sampai ke dorsum manus, luka berwarna kehitaman
dan basah, keluhan nyeri pada bagian luka juga dikeluhkan pasien. Riwayat
demam ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam terus menerus,
menggigil (-), berkeringat (-), sakit kepala (-), riwayat sering kram-kram (+),
nyeri pada tangan jika beraktivitas dan menghilang jika beristirahat. Tidak
ada mual dan muntah, pasien mengaku cepat lapar dan haus, BAK kesan
lancer, namun pasien mengeluhkan sering terbangun pada malam hari.
ANAMNESIS

RPD
• Riwayat didiagnosa DM sejak 2 tahun yang lalu dan berobat tidak teratur
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat Hepatitis (-)

RPK
• Ibu pasien DM

RPO
• Levemir 16-0-16 sejak 1 tahun

RKS
• Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya, pasien bekerja sebagai
seorang petani kopi.
Pemeriksaan Fisik

E4M5V6 82 x/menit
110/70 mmHg 22x/menit 36,6° C
GCS 15 Reguler
PEMERIKSAAN FISIK
konjungtiva palpebral inferior
pucat
Normocephali (-/-), ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung (+/+), dan
Serumen (-/-) refleks cahaya tidak langsung
Sekret (-/-) NCH (-) (+/+)
Mukosa bibir kering

Simetris, nyeri tekan (-/-)


Vesikuler (+/+), ronkhi
(-/-), wh (-/-), retraksi
intercostal (-/-)
Akantosis Nigrikans (-)
BJ I > BJ II,
Reguler, Bising (-),

Distensi (-), pembesaran


Ekstremitas :
organ (-), nyeri tekan (-)
Sianosis (-), akral dingin (-)
peristaltik >2/i
Pemeriksaan Fisik

Anggota Gerak Atas


Motorik
• Pergerakan : (+/+)
• Kekuatan : Sulit dinilai/5555 Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
• Tonus : N/N Sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
• Atrofi : -/- Oedema Sweling+ Tidak ada Tidak ada Tidak ada

• Gerakan Involunter : -/- Fraktur Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Anggota Gerak Bawah


Motorik
• Pergerakan : (+/+)
• Kekuatan : 5555/5555
• Tonus : N/N
Jenis Tanggal Nilai Satua
Pemeriksaan 30-10-2019 Rujukan n
Laboratorium Hemoglobin 11.1 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 31 37-47 %
103
Eritrosit 3,8 4,2-5,4
/mm3
103
Leukosit 8.8 4,5-10,5
/mm3
103
Trombosit 290 150-450
/mm3
MCV 81 80-100 fL
MCH 29 27-31 Pg
MCHC 36 32-36 %
Eosinofil 1 0-6 %
Basofil 0 0-2 %

Neutrofil
0* 2-6 %
Batang

Neutrofil
73 50-70 %
Segmen

Limfosit 18 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
mmol/
Natrium (Na) 136 132-146
L
mmol/
Kalium (K) 3,3 3,7-5,4
L
mmol/
Klorida (Cl) 105 98-106
L
GDS 258 <200 mg/dL
Ureum 28 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,60 0,51-0,95 mg/dL
Albumin 1.65 3.5-5.2 g/dL
Globulin 3.20 g/dL
Radiologi
Foto Shoulder Joint Dextra Foto Wrist Joint Dextra AP/ Lat

Fraktur 1/3 Proximal pada collum caput humeri dektra Alignment sendi radioulnar, radiocarpalia, intercarpalia dan carpometacarpal joint baik
Tak tampak tanda-tanda osteomyelitis Tulang-tulang intak tak tampak fraktur, dislokasi maupun destruksi
Soft tissue swelling (+) Celah sendi tidak menyempit
Jaringan lunak sekitarnya baik
Callus Forming ( - ) Kesan :
Tak tampak kelainan pada wrist joint saat ini
DIAGNOSA

Gangren Diabetikum ar Manus Dextra


Diabetes Melitus Type II Normoweight
Fraktur 1/3 Proksimal Collum Caput
Humerus Dextra
Tatalaksana

Non Farmakologi

•Bed Rest
• IVFD NaCL 0.9 % 20 gtt/ i
• Diet DM 1700 kkal/hari
Tatalaksana

Farmakologi

• Ceftriaxon 1 gr/12 jam


• Paracetamol 1 gr/12 jam
• Tramadol amp 3x1
• Omeprazole 40 mg 2 x 1
• Injeksi Novorapid 8-8-8
• Levemir 0-0-12
• KSR 600 mg/ 8 jam
Tatalaksana

Operatif

•Debridement dan Drainase Abses

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
ANATOMI
ANATOMI
Definisi
Gangrene diabetik adalah kematian jaringan karena
obstruksi pembuluh darah yang memberikan nutrisi ke
jaringan tersebut dan merupakan salah satu bentuk
komplikasi yang cukup serius dari penyakit diabetes melitus

Proporsi penderita gangren diabetik di Indonesia berkisar


15% dengan angka amputasi sebesar 30%. Sekitar 68%
penderita gangren diabetik berjenis kelamin laki-laki dan
10% penderita gangren mengalami rekuren
Etiologi
Faktor Predisposisi (Trauma): kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler,
jenis kelamin, merokok, dan neuropati otonom, neuropati motorik,
neuropati sensorik, limited joint mobility

Faktor presipitasi : perlukaan dikulit,trauma, tekanan lama saat imobilisasi

Faktor memperlambat penyembuhan luka : derajat luka, perawatan luka,


pengendalian kadar gula darah
Manifestasi Klinis
Gejala klinis akibat neuropati perifer

• Hipesthesia
• Hyperesthesia
• Paraesthesia
• Dysesthesia
• Radicular pain
• Anhydrosis

Gejala akibat insufisiensi arteri perifer

• Nyeri iskemik pada saat istirahat, ulkus yang tidak sembuh


• Fissure, ulkus atau kulit pecah-pecah merupakan tanda awal
telah terjadinya penurunan perfusi.
Klasifikasi
Wagner
Klasifikasi
PEDIS
Anamnesis aktivitas harian, pakaian yang
Diagnosis digunakan, pembentukan kalus, deformitas tangan,
keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas,
durasi menderita DM, penyakit komorbid, kebiasaan
(merokok,alkohol), obat-obat yang sedang
dikonsumsi, riwayat menderita ulkus/amputasi
sebelumnya.

Pada penderita gangren diabetik, sering dikeluhkan


nyeri saat beristirahat.

Pemeriksaan Fisik, pada perabaan sering terasa


dingin. Pulsasi pembuluh darah juga kurang kuat.
Ditemukan gangren sampai ulkus.

Pemeriksaan Penunjang,
Laboratorium: Selulitis  Leukositosis, LED ▲,
pewarnaan Gram, kultur darah
Imaging: Osteomielitis  bone scan, bone biopsi,
MRI
Histopatologi
Tatalaksana
Pencegahan Perawatan Luka

Pemeriksaan secara berkala Irigasi dengan normal salin,


Semmes-Weinstein test povidone iodine atau zinc oxide

Edukasi mengenai perwatan luka Debridemen pada jaringan yang tidak


lagi vital

Kontrol Gula darah secara


adekuat Dressing non-Adherent
Perawatan Luka
Konvensional

cairan normal salin yang digabungkan dengan povionde iodine


atau dengan zinc oxide yang ditutup dengan kassa

Modern

hydrocolloid dengan atau tanpa silver, hydrophobic dressing, coal


dressing, dan bahan-bahan yang masih dikembangkan seperti gel
plasma kaya trombosit.
Prinsip perawatan “Moisture Balance”
Perawatan Luka
Madu
40% glukosa, 40% fruktosa, 20% air dan asam amino, vitamin
Biotin, asam Nikotinin, asam Folit, asam Pentenoik, Proksidin,
Tiamin, Kalsium, zat besi, Magnesium,Fosfor dan Kalium.

Madu juga mengandung zat antioksidan dan H2O2 yang


terbentuk ketika madudilarutkan ke dalam luka akibat adanya
reaksi enzim glukosa oksidase yang terkandung didalam madu.
Hidrogen peroksida yang dihasilkan dalam kadar rendah dan tidak
panas sehingga memiliki sifat antibakteri tetapi tidak
menyebabkan kerusakan pada jaringan luka dan akan
mengurangi bau yang tidak enak pada luka

Hasil penelitian Gethin GT et al (2008) Madu dapat menurunkan


pH dan mengurangi ukuran luka kronis dalam waktu 2 minggu
secara signifikan. Hal ini akan memudahkan terjadinya proses
granulasi dan epitelisasi pada luka
Pembahasan
Kasus Teori

Terjadinya angiopathy diabetik dipengaruhi oleh


faktor genetik, faktor metabolik, dan faktor
penunjang lain seperti kebiasaan merokok,
Telah diperiksa seorang laki-
hipertensi, dan keseimbangan insulin. Faktor
laki berusia 50 tahun datang
genetik seperti tipe HLA tertentu pada penderita
dengan keluhan luka di
diabetes melitus, walaupun dengan kadar glukosa
tangan kanan selama sebulan
darah rendah, dapat mengakibatkan
terakhir
mikroangiopathy diabetik yang luas serta memacu
timbulnya mikrotrombus yang akhirnya menyumbat
pembuluh darah.
Kasus Teori

1. Gangrene kering
Nyeri pada daerah yang bersangkutan, daerah
menjadi pucat, kebiruan dan bebercak ungu.
lama– kelamaan daerah tersebut berwarna hitam.
Luka awalnya berukuran kecil Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu). Bila diraba
kemudian semakin lama terasa kering dan dingin. Ganggren berbatas
semakin membesar, luka tegas. Rasa nyeri akan berkurang dan akhirnya
berwarna kehitaman dan menghilang. Gangrene kering ini dapat lepas dari
basah, keluhan nyeri pada jaringan yang utuh.
bagian luka juga dikeluhkan 2. Gangrene basah akan dijumpai tanda seperti
pasien bengkak pada daerah lesi, terjadi perubahan
warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman, dingin, basah, lunak, ada jaringan
nekrosis yang berbau busuk, namun bisa tanpa
bau sama sekali.
Kasus Teori

Diagnosa DM:
1. Gejala klasik DM + GDS ≥ 200 mg/dL
(11,1 mmol/L).
2. Gejala klasik DM + GDP≥ 126 mg/dL
GDS pasien 258 mg/dl.
(7,0 mmol/L).
Sesuai pengakuan dari
3. GD2PP TTGO ≥ 200 mg/dL (11,1
pasien, pasien memiliki
mmol/L).
riwayat diabetes mellitus dan
4. HbA1C ≥ 6,5 %
sudah mengkonsumi insulin
selama satu tahun
Diabetes mellitus dalam waktu yang lanjut
belakangan ini
akan menyebabkan komplikasi
angiopathy dan neuropathy yang
merupakan penyebab dasar terjadinya
gangrene
Kasus Teori

• Pasien mengalami trauma, fraktur yang terjadi


perlu diperhatikan tanda2 infeksi, gas gangrene,
Tangan kanan nyeri, edema, osteomielits dan komplikasi lainnya. Karena
didapatkan fraktur pada 1/3 pada prinsipnya, pada pasien yang mengalami
proximal pada collum caput DM akan sulit mengalami penyembuhan, akibat
humeri dekstra. angiopathy diabetik,
Riwayat pernah terjatuh di • Perubahan pada viskositas darah, fungsi
kamar mandi dengan tangan trombosit, penebalan membrana basalis serta
kanan menjadi tumpuan penurunan produksi prostacyclin (vasodilator
dan anti platelet aggregating agent) akan
memacu terbentuknya mikrotrombus dan
terjadinya penyumbatan mikrovaskuler.
Kasus Teori

• Debridemen merupakan upaya untuk


membersihkan semua jaringan nekrotik, karena
luka tidak akan sembuh bila masih terdapat
jaringan nonviable, debris dan fistula. Tindakan
debridemen juga dapat menghilangkan koloni
bakteri pada luka.
Pasien dilakukan debridement
• Jenis debridemen yaitu autolitik, enzimatik,
dan drainase abses
mekanik, biologik dan tajam
• Debridemen yang teratur dan dilakukan secara
terjadwal akan memelihara ulkus tetap bersih
dan merangsang terbentuknya jaringan
granulasi sehat sehingga dapat mempercepat
proses penyembuhan ulkus
Kasus Teori

• Mikroorganisme terbanyak yang ditemukan


pada gangrene diabetik adalah Klebsiella sp,
Proteus mirabilis sp dan Staphylococcus aureus
sp . Klebsiella sp dan Proteus mirabilis sp
merupakan kuman batang gram negatif dan
Medikamentosa, Staphylococcus aureus sp merupakan kuman
antibiotic ( Ceftriaxone ) gram positif berbentuk kokus, sehingga
Nsaid ( Paracetamol ) diberikan antibiotik spektrum luas intravena
Insulin novorapid dan levemir. • Penyembuhan gangren tidak lepas dari kontrol
gula, semakin mendekati normal kadar gula,
maka semakin cepat penyembuhan
• Indikasi pemberian insulin karena DM pada
pasien ini sudah mengalami komplikasi
angiopathy
Kesimpulan
• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat
disimpulkan bahwa pasien terdiagnosis dengan Gangren Diabetikum ar
Manus dextra ec Diabetes Melitus Tipe II

• Penatalaksanaan yang di berikan pada pasien berupa penatalaksaan untuk


regulasi gula darah ( Pemakaian Insulin ) dan Debridement Pada Luka/
Gangren

• Perlunya Edukasi kepada pasien untuk tetap memakai insulin, merawat


dan menjaga kebersihan pada luka.
Thank You