Anda di halaman 1dari 37

MANAJEMEN ANESTESI PADA

ENHANCED RECOVERY
AFTER SURGERY
PENDAHULUAN
ERAS
meliputi 3
Komponen yg akan
321 juta fase: pre-,
dibahas meliputi:
prosedur bedah intra-, dan
manajemen cairan,
dilakukan setiap pascaoperatif
manajemen
tahun di seluruh transfusi, dan
dunia, dan manajemen nyeri.
diperkirakan
akan terus ↑
ERAS
Tiap fase
dikembangkan
tdd
untuk ↑outcome
beberapa
pasien dan
komponen
mempercepat
multiaspek
pemulihan
bedah
2
DEFINISI

ERAS
pendekatan multiaspek dan multidisiplin untuk
perawatan pasien bedah. Melibatkan tim yang
terdiri dari ahli bedah, ahli anestesi, koordinator
ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY ERAS dan staf dari unit yang merawat pasien.

Keberhasilan ERAS bergantung pada sinergisme dari


intervensi dalam program ini. Ketaatan pada alur ERAS
dikaitkan dengan outcome pascaoperatif yang lebih baik,
pemulihan yang lebih cepat, dan biaya yang lebih rendah

3
4
Elemen perioperatif yang berkontribusi pada ERAS
5
Intervensi multiaspek untuk mengurangi stress bedah
Lama tinggal di Meskipun waktu Penialaian lain: Intervensi anestesi Tujuan ini dicapai
rumah sakit keluar rumah sakit penurunan tingkat yang mengurangi dengan
umumnya lebih terkait penerimaan rasa sakit, mengoptimalkan
merupakan ukuran langsung dengan kembali di rumah manajemen cairan kondisi medis
keberhasilan masalah sakit dan dan transfusi yang preoperatif pasien
intervensi ERAS administrasi dan penurunan tingkat tepat akan dan manajemen
keparahan mempercepat laju intraoperatif yang
komplikasi pemulihan tepat sehingga
perioperatif. perioperatif. mempercepat
pemulihan
pascaoperatif.

6
MANAJEMEN CAIRAN

Puasa dianjurkan sebagai Pemberian minuman


1. Menyebabkan resistensi
strategi preoperatif untuk karbohidrat (CHO) sebelum (mis., 50 g
insulin
meminimalkan risiko operasi ↓ resistensi maltodekstrin 2–3
2. Menyebabkan dehidrasi
aspirasi paru selama insulin, kelaparan,
shg ↑ rasa tidak nyaman, jam sebelum induksi
induksi anestesi. Namun kelelahan, dan mual dan
menyebabkan kantuk dan anestesi)
puasa preoperatif memiliki muntah pasca operasi
gangguan ortostatik
beberapa efek negatiif: (PONV).

7
RUTE PEMBERIAN CAIRAN

setelah operasi dan sebagai


Sebelum ini, pemberian Metode terbaik untuk
akibat dari cedera jaringan,
cairan hanya dipertimbangkan meningkatkan hidrasi adalah
banyak cairan i.v. yang
melalui intravaskular, yaitu dengan meningkatkan asupan
diberikan terakumulasi di
rute i.v. cairan per os (PO).
ruang interstitial  edema

Namun penelitian terbaru


Anak-anak yang dirawat menunjukkan bahwa pasien
karena gastroenteritis yang dirawat dengan hidrasi
umumnya menerima cairan PO atau melalui tabung
i.v. sebagai terapi lini pertama nasogastrik cenderung lebih
baik daripada i.v

8
MANAJEMEN CAIRAN PREOPERATIF – PEDOMAN NPO

Peningkatan hidrasi PO yang


Pedoman ASA: Pasien
Tujuan dari pedoman NPO berakhir 2 jam sebelum
diharuskan puasa makanan
adalah mengurangi risiko operasi terbukti tidak
padat (lemak) setidaknya 8
aspirasi paru dengan memberi meningkatkan volume
jam sebelum operasi dan
waktu yang tepat untuk lambung, dan bahkan dapat
puasa cairan bening 2 jam
pengosongan lambung mengurangi keasaman cairan
sebelum operasi.
lambung

Penggunaan minuman
Studi dgn MRI menunjukkan karbohidrat jernih yang
waktu pengosongan lambung direkomendasikan sebelum
setelah konsumsi minuman operasi tidak berhubungan
karbohidrat jernih adalah 120 dengan peningkatan risiko
menit aspirasi atau komplikasi paru
lainnya
9
KEUNTUNGAN MINUMAN KARBOHIDRAT

Keuntungan utama:

Meningkatkan metabolisme ke keadaan


anabolik

Menurunkan resistensi insulin

Mengurangi kecemasan

Mengurangi mual dan muntah.


10
MANAJEMEN CAIRAN INTRAOPERATIF

Tujuan: mempertahankan euvolemia sentral sembari menghindari kelebihan garam dan air.

Hal ini sering digambarkan sebagai kurva berbentuk-U

Ada banyak percobaan kecil dari manajemen cairan 'restriktif' dan 'liberal'

Bellamy (2006) menunjukkan bahwa manajemen liberal  lebih banyak komplikasi

Pada ERAS, kelebihan cairan juga dikaitkan dengan ↑ komplikasi dan lama tinggal di RS 11
MANAJEMEN CAIRAN INTRAOPERATIF (cont…)

Pemantauan tekanan darah sebagai monitor memiliki keterbatasan

Karena respons fisiologis terhadap perdarahan adalah mempertahankan tekanan dengan


mengorbankan aliran.

Namun, sebagian besar organ memerlukan aliran serta tekanan.

Goal Directed Therapy (GDT) menggunakan kombinasi cairan dan inotrop untuk
mengoptimalkan aliran melalui pengukuran curah jantung dan volume stroke.

Ada banyak penelitian yang menunjukkan manfaat dari GDT  pengurangan lama tinggal di
RS dan komplikasi 12
MANAJEMEN CAIRAN INTRAOPERATIF (cont…)

Rekomendasi: manajemen cairan dan hemodinamik pasien bersifat individual; sesuai dengan
kebutuhan pemantauan dan risiko bedah masing-masing pasien.

Kelebihan cairan harus dihindari sedapat mungkin.

Strategi pembatasan cairan sering digunakan sebagai praktik standar untuk jenis
pembedahan khusus seperti pembedahan paru karena risiko edema paru

13
Pedoman dari American Society for Enhanced
Recovery (ASER) dan Perioperative Quality Initiative
(POQI) untuk manajemen cairan perioperatif
menggunakan terapi yang diarahkan pada tujuan
(GDT) dalam jalur pemulihan yang ditingkatkan
(ERAS).

14
TRANSFUSI DARAH

Salah satu tugas Metode yang paling Kasa 4x4 dapat Perkiraan yang
yang paling penting umum digunakan menampung 10 mL lebih akurat
namun sulit dalam untuk darah, kasa diperoleh jika kasa
praktik anestesi memperkirakan laparotomy dapat ditimbang sebelum
adalah memantau kehilangan darah menampung 100- dan sesudah
dan memperkirakan adalah pengukuran 150 ml darah digunakan
kehilangan darah. darah dalam wadah
hisap bedah dan
estimasi visual
darah pada kasa

15
MENGGANTI KEHILANGAN DARAH

Idealnya, kehilangan darah harus diganti dengan larutan


kristaloid atau koloid yang cukup untuk mempertahankan
normovolemia

Jika bahaya anemia melebihi risiko transfusi, kehilangan darah


lebih lanjut digantikan dengan transfusi sel darah merah untuk
mempertahankan konsentrasi

16
MENGGANTI KEHILANGAN DARAH (cont…)

Umumnya larutan Ringer laktat atau Plasmalyte diberikan kira-kira


3-4 kali volume darah yang hilang, atau koloid dalam rasio 1:1

Target transfusi dapat ditentukan sebelum operasi dari


hematokrit dan dengan memperkirakan volume darah (Tabel 1).

Pasien dengan hematokrit normal umumnya harus ditransfusikan


hanya setelah kehilangan lebih dari 10% hingga 20%.
17
Volume darah rata-rata 18
Jumlah kehilangan darah yang diperlukan agar hematokrit turun hingga
30% dapat dihitung sebagai berikut

1. Perkirakan volume darah dari Tabel 1


2. Perkirakan volume sel darah merah (RBCV) di hematokrit sebelum operasi
(RBCVpreop).
3. Perkirakan RBCV pada hematokrit 30% (RBCV30%), dengan asumsi volume
darah normal dipertahankan.
4. Hitung RBCV yang hilang ketika hematokrit 30%; RBCVlost = RBCVpreop -
RBCV30%.
5. Kehilangan darah yang diijinkan = RBCVlost × 3.
19
CONTOH

▪ Seorang wanita 85 kg memiliki hematokrit


sebelum operasi sebesar 35%. Berapa
banyak kehilangan darah akan menurunkan
hematokritnya menjadi 30%?

20
Namun perlu
Oleh karena itu, transfusi Transfusi tidak dianjurkan
memperhitungkan potensi
harus dipertimbangkan sampai hematokrit
kehilangan darah lebih
hanya ketika kehilangan berkurang hingga 24% atau
lanjut, laju kehilangan darah,
darah pasien ini melebihi lebih rendah (hemoglobin
dan kondisi komorbiditas
800 mL. <8,0 g/dL
(misalnya, penyakit jantung).

21
PEDOMAN KLINIS

Pedoman klinis untuk transfusi yang umum digunakan meliputi:

(1) transfusi 1 unit sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 1 g/ dL dan
hematokrit 2% hingga 3% pada orang dewasa

(2) transfusi sel darah merah 10 mL/ kg akan meningkatkan konsentrasi hemoglobin
sebesar 3 g / dL dan hematokrit sebesar 10%
22
TRANSFUSI INTRAOPERATIF
PACKED RED BLOOD CELLS

Transfusi darah biasanya diberikan sebagai PRBC,

Sebelum transfusi, setiap unit slip bank darah dan gelang identitas penerima harus diperiksa
dengan hati-hati.

Tabung transfusi harus mengandung filter 170 μm untuk menyaring clot atau debris.

Darah untuk transfusi intraoperatif harus dipanaskan hingga 37 ° C, terutama ketika lebih dari
2 hingga 3 unit akan ditransfusikan

Efek aditif hipotermia dan kadar 2,3-DPG yang rendah dalam darah dapat menyebabkan
pergeseran kurva disosiasi hemoglobin-oksigen dan memicu hipoksia jaringan
23
Fresh frozen plasma (FFP)

FFP mengandung semua protein plasma, termasuk sebagian besar faktor pembekuan

Transfusi FFP diindikasikan dalam pengobatan defisiensi faktor terisolasi,


pembalikan terapi warfarin, dan koreksi koagulopati yang terkait dengan penyakit
hati

Setiap unit FFP umumnya meningkatkan level setiap faktor pembekuan sebesar
2% hingga 3% pada orang dewasa

Dosis terapi awal biasanya 10 sampai 15 mL / kg. Tujuannya adalah untuk mencapai
30% dari konsentrasi faktor koagulasi normal.
24
TROMBOSIT

Diberikan kepada pasien dengan trombositopenia atau trombosit disfungsional


dengan adanya perdarahan

Transfusi trombosit profilaksis pada trombosit <10.000 hingga 20.000 × 109 / L


karena peningkatan risiko perdarahan spontan

Administrasi satu unit trombosit dapat meningkatkan jumlah trombosit sebanyak


5.000 hingga 10.000 × 109 / L, dan dengan pemberian unit apheresis trombosit,
sebesar 30.000 hingga 60.000 × 109 / L
25
MANAJEMEN PENGENDALIAN NYERI

Nyeri tidak selalu


berhubungan
Nyeri yang tidak
Hal ini berpotensi dengan ukuran Penilaian nyeri
terkontrol 
untuk operasi atau menggunakan
efek
menyebabkan dengan jumlah skala penilaian
pembedahan dan
berbagai penghilang rasa verbal atau skala
respons stres dari
komplikasi. sakit yang analog visual
tindakan bedah.
diberikan 
bersifat subjektif

26
JARAS NYERI

Jaras nyeri adalah sistem kompleks yang mengubah sinyal


berbahaya menjadi transmisi saraf, yang pada akhirnya
dianggap sebagai rasa sakit dalam sistem saraf pusat.

Sinyal nociceptive naik melalui tanduk dorsal, thalamic, dan


nucleus otak tengah ke korteks sensorik.

Namun, sinyal nyeri ini dapat diatur naik dan turun di


berbagai titik di sepanjang jalur sehingga menghasilkan
sensitisasi dari sinyal nyeri atau penghambatan desenden
27
MULTI ANALGETIK

Karena kompleksitas
pengalaman nyeri, tidak ada
agen analgesik tunggal yang Analgesia efektif untuk nyeri
dapat sepenuhnya pasca operasi akut dicapai dengan
mematikan sinyal nyeri menggabungkan beberapa agen
 memaksimalkan efek analgesia
dan menurunkan efek samping

28
OPIOID
Penggunaan opioid Jalur opioid endogen
Opioid memberikan terbatas oleh efek mengontrol
penghilang rasa sakit samping terutama pada penghambatan nyeri
yang efektif dan gastrointestinal yang dan diaktifkan oleh
berkualitas tinggi. menunda pemulihan stimulus nyeri akut itu
fungsi usus. sendiri.

Stimulasi reseptor
Reseptor opioid
berpasangan protein G
didistribusikan secara
menghambat pelepasan
luas ke seluruh sistem
neurotransmitter dan
saraf pusat.
transmisi nyeri
29
OPIOID

Reseptor opioid Penghambatan Opioid yang Mual dan muntah


juga banyak reseptor ini oleh menginduksi pasca operasi dan
terdapat di saluran opioid eksogen penghambatan ileus usus
pencernaan dalam mengurangi motilitas mencegah asupan
pleksus saraf motilitas usus, gastrointestinal oral dini pada ERAS
enterik  kontraksi propulsif , menjadi
mempengaruhi dan penyerapan pertimbangan yang
aktivitas usus, cairan elektrolit sangat penting
mengontrol dari saluran dalam ERAS.
penyerapan cairan gastrointestinal
dan elektrolit.

30
OPIOID (cont…)

Morfin, fentanyl, dan Morfin merupakan Morfin Oxycodone dan


oksikodon adalah opioid lini pertama dimetabolisme fentanyl tidak
opioid poten dalam yang digunakan melalui sistem memiliki metabolit
penggunaan klinis transferase aktif yang signifikan
rutin untuk glukuronil, dengan tetapi karena
penatalaksanaan produksi metabolit metabolismenya
nyeri akut pasca aktif (terutama melalui sistem
operasi dengan pola morfin-6- sitokrom
efikasi dan efek glukuronida).
samping yang serupa Metabolit ini
terakumulasi dalam
ginjal

31
OPIOID (cont…)

Opioid dapat Pemberian segera Sistem baru PCA Menghentikan


diadministrasikan pasca operasi transdermal dapat terapi opioid pada
hampir melalui umumnya melalui menghindari waktu yang tepat
semua rute. intravena, namun masalah ini, tetapi sangat penting
menghubungkan belum banyak untuk mengurangi
pasien ke pump tersedia dalam efek samping dan
pasca operasi penggunaan klinis menghindari dosis
dapat mengurangi rutin. opioid jangka
mobilitas. panjang

32
OPIOID LAINNYA

Tramadol adalah agonis reseptor opioid mu yang juga menghambat re-uptake serotonin dan
noradrenalin. Merupakan analgesik yang kurang kuat dibanding morfin, namun memiliki efek
gastrointestinal yang minimal

Tapentadol adalah agen serupa yang menghambat reuptake noradrenalin saja. Profil efek samping lebih
baik daripada tramadol

Targinact (pelepasan oksikodon yang dimodifikasi dan pelepasan nalokson yang dimodifikasi)
menggabungkan stimulasi blokade reseptor opioid sentral dengan penghambatan efek gastrointestinal

33
ANTAGONIS RESEPTOR OPIOID PERIFER

Alvimopam dan methylnaltrexone


menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam
hal pemulihan fungsi usus lebih awal setelah
pembedahan.

Agen-agen ini tidak melewati sawar


darah otak dan karenanya
menghambat efek gastrointestinal dari
opioid

34
ANALGESIK SEDERHANA

NSAID bekerja dengan


menghambat siklo- Agen ini secara rutin
oksigenase sehingga digunakan dalam fase
mengurangi sintesis perioperatif
prostaglandin.

COX 1 dan COX 2


NSAID : nonselektif memiliki efek pada
(misalnya, Ibuprofen) ginjal. COX 1
dan selektif COX 2 memberikan efek
inhibitor (misalnya, samping pada
celecoxib). pencernaan dan
trombosit

35
KESIMPULAN

ERAS terdiri dari pendekatan multidisiplin dan multiaspek pada ketiga fase
perawatan pasien bedah: preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif. Beberapa
komponen diantaranya yaitu manajemen cairan, manajemen transfusi dan
manajemen nyeri. Manajemen yang tepat dari komponen ERAS diharapkan
memberi outcome positif terhadap kondisi pasien pascaoperasi dibandingkan
dengan perawatan perioperatif konvensional.

36
TERIMA KASIH

37

Anda mungkin juga menyukai