LAPORAN PASIEN

NI KADEK GITA DWIPAYANTI

Identitas Pasien
Nama : Ni Kadek Gita Dwipayanti
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 8/09/2012
Umur : 7 tahun
Agama : Hindu
Alamat : Gianyar
Nomor RM : 19043832
Masuk rumah sakit : 25 September 2019 pukul 00.00 WITA

page 2
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis
• Keluhan utama: Pembesaran kelenjar
Pasien merupakan rujukan dari RS Sanjiwani dengan keluhan
pembesaran kelenjar yang diketahu sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan
dirasa semakin membesar dan tidak nyeri. Benjjolan dikatakan
muncul pada leher sebelah kiri juga pelipis mata sebelah kiri, tidak
nyeri namun semakin lama semakin membesar dari hari ke hari.
Berat badan pasien juga dikatakan menurun hingga 8 kg sejak 3
bulan SMRS
Riwayat batuk lama tidak ada, batuk darah tidak ada, keluhan demam
juga disangkal

page 3
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
seperti pasien.

page 4
Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, kakak
pasien dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
Pasien dirawat di RS Sanjiwani sejak tanggal 3/9/2019-
25/9/2019

page 5
Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Poli (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3
kali, Campak(+) 1 kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara Vacum ditolong oleh dokter dengan berat
badan 3400 gram, panjang badan dan lingkar kepala lupa.
Keadaan saat lahir segera menangis.

page 6
Riwayat Nutrisi
ASI : ekslusif 0 bulan, durasi 36 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia - bulan, durasi - kali/hari
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 10 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 5 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 10 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 18 bulan
Bicara : 12 bulan

page 7
Riwayat Alergi
Tidak ada
Riwayat Operasi
Tidak Ada

page 8
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Sakit Sedang
GCS : E4V5M6 (15/15)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 120 kali/menit, cukup, teratur
Respirasi : 24 kali/menit, tipe reguler
Suhu : 36,8ºC
Saturasi O2 : 98% pada udara ruangan
Skala nyeri :0

page 9
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor,
refleks cahaya +/+ , edema -/-
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, kaku kuduk tidak ada
Pembesaran kelenjar R. Colli Sinistra ukuran 3x4cm, single, tidak nyeri
R. pelipis Sinistra ukuran 2x3cm, single, tidak nyeri
page 10
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Thoraks : Simetris (+), retraksi (-)
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada.
Pulmo : suara napas vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada.
Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (-), meteorimus(-), peristaltik normal, turgor
kembali cepat, asites(-)
Hepar tidak teraba
Lien teraba schuffner II
massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Genitalia : Perempuan, M1P1

page 11
 Status Antopometri

BB : 12 kg
TB : 114 cm
BB/U : <P5
TB/U : P10
BB/TB : <P5
BBI : 20 kilogram
LILA : 11 cm
LILA standard : 18.6
cm
LILA% : 59.1%
Waterlow : 60%

page 12
Pemeriksaan Penunjang
Nilai
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Darah Lengkap (DL)
WBC 14.42 103/&microL 6.0 - 14.0 Tinggi
NE% 74.16 % 18.30 - Tinggi
47.10
NE# 10.70 103/&microL 1.10 - 6.60 Tinggi
LY# 2.80 103/&microL 1.80 - 9.00
MO# 0.72 103/&microL 0.00 - 1.00
EO# 0.07 103/&microL 0.00 - 0.70
BA# 0.13 103/&microL 0.0 - 0.10 Tinggi
RBC 3.98 106/&microL 4.10 - 5.3 Rendah
HGB 7.39 g/dL 12.0 - 16.0 Rendah
HCT 25.72 % 36.0 - 49.0 Rendah
MCV 64.55 fL 78.0 - 102.0 Rendah
MCH 18.55 pg 25.0 - 35.0 Rendah
MCHC 28.73 g/dL 31 - 36 Rendah
RDW 24.11 % 11.6 - 18.7 Tinggi
PLT 763.90 10 /&microL 140 - 440
3 Tinggi
MPV 4.43 fL 6.80 - 10.0 Rendah
LY% 19.44 % 30.00 - Rendah
64.30
MO% 4.97 % 0.0 - 7.10
EO% 0.50 % 0.0 - 5.0
BA% 0.92 % 0.0 - 0.70 Tinggi

page 13
Pemeriksaan Penunjang Nama
Nilai
SGOT Parameter Hasil Satuan Rujuka Keterangan
Pemeriksaan
n
AST/SGOT 44.8 U/L 11.00 - Tinggi
Retikulosit
27.00
SGPT %Retic 5.5 % 0.61 - Tinggi
ALT/SGPT 13.20 U/L 11.00 - 2.24
34.00
#Retic 197.1 103/& < 1500
Albumin
microL
Albumin 3.60 g/dL 3.50 -
5.20 Gambaran
BS Acak / Glukosa Darah tepi Leukosit Kesan jumlah
Acak / Glukosa
Glukosa Darah 76 mg/dL 60 - 100 meningkat,
Sewaktu
(Sewaktu) diff count
BUN / Ureum neutrofilia, sel
BUN 10.10 mg/dL 8.00 - muda tidak
23.00 ditemukan,
Creatinin granula toksik
Kreatinin 0.28 mg/dL 0.50 - Rendah (-), vakuolisasi
0.90 (+)
Kalium (K) Trombosit Kesan jumlah
Kalium (K) - Serum 5.95 mmol/L 3.50 - Tinggi meningkat,
5.10 giant
Natrium (Na) trombosit (-),
Natrium (Na) - 131 mmol/L 136 - 145 Rendah clumping (-)
Serum Kesan Anemia
Chlorida (Cl) hipokromik
Klorida (Cl) - Serum91.2 mmol/L 94 - 110 Rendah mikrositer,
Kalsium (Ca)
dengan
lekositosis dan
Kalsium (Ca) 9.2 mg/dL 9.20 - trombositosis
11.00
Phosphor Saran -
Anorganik
Fosfor Anorganik 4.62 mg/dL 2.5 - 4.5 Tinggi page 14
FNAB (23/9/2019) RS Sanjiwani
Kesimpulan : Tumor colli (S) , FNA : gambaran sitomorfologi
cenderung suatu High grade Atypical Cells Hyperplasia dd.
Lymphoma maligna, Metastase suatu carcinoma

DIAGNOSIS
Limfadenopati et causa suspek limfoma nonn hodgki, anemua
sedang hipokromik mikrositer et causa keganasan, protein
energy malnutrisi berat tipe marasmus kondisi V fase
rehabilitasi
page 15
Tatalaksana
• Kebutuhan cairan 1100 ml/hari
• Tatalaksana gizi buruk (fase rehabilitasi) : F100 110 ml tiap 8
jam (880 kkal ~ 48% RDA) ~73ml/kg/hari
• Transfusi PRC target Hb 10 ~ 1x125 ml (habis dalam 3 jam)
• Konsul bedah anak untuk rencana biopsy

page 16
 TIMELINE
Benjolan pada Benjolan pada
leher (+), leher (+), Demam tidak ada
demam tidak demam ada naik (bebas demam 4x24
ada turun sejak tgl jam, nyeri perut,
2/10/2019, sesak napas, minum
nyeri perut
berkurang

26/9 28/ 29/9 30/9 5/10 10/10 11/ 20/ 4/11 5/11 10/11 13/11
9/1 10 11
19 Nutridrink tiap 3 jam, vitamin B kompleks
Susu pediasure 200ml tiap 3 jam, vitamin B kompleks tiap 24
tiap 24 jam, vitamin C 100mg tiap 24 jam,
jam, vitamin C 100mg tiap 24 jam, zinc 20mg tiap 24 jam
zinc 20mg tiap 24 jam

Transfusi PRC
USG abdomen
Cefadroxil Kesan:
Tranfusi PRC 180mg tiap 12
Hepatosplenomegaly
Nefritis bilateral
Konsul Ts jam sampai 7 Lesi solid multiple dengan tepi
Bedah Anak hari lobulated di sekitar hepar, lien, ginjal
untuk rencana Transfusi PRC kanan kiri dan pancreassusp massa
biopsy  cara Rudzky
kelenjar dd/ proses metastase
rencana Efusi pleura bilateral
biopsy colli Ascites
Sinistra tgl
Parasetamol
1/10/2019 page 17
Tunggu hasil immunohistokimia
 TIMELINE
Sesak ada, nyeri perut Sesak ada, Sesak ada,
ada, demam tidak ada nyeri perut nyeri perut
ada, demam ada, demam
ada ada,
pandangan Assessment :
kabur Neuroblastoma stage IV,
anemia berat
normokromik normositer
16/11 17/11 18/11 19/11
14/ 15/ et causa keganasan, efusi
11 11 pleura massif sinistra post
thorakostomy hari III,
SF 8x120 ml ~ Ts nutrisi dan penyakit metabolik transaminitis, occuli
dekstra et sinistra,
proptosis axial et causa
Immunohistokimia suspek tumor retrobulbar
Seftriaksone et causa perluasan tumor
keluar hasil Asam Tranfusi PRC neuroblastoma, keratitis
Reassessment ursodeoksikolat et causa lagoftalmus,
Neuroblastoma
stage IV, anemia Konsul TS Konsul Mata  Toror eye glaucoma bulbar
berat hipokromik Respirologi drop, lyteers eye drop,
mikrositer et gentamisin salep mata
causa keganasan, Konsul Ts BTKV 
CT Scan Kepala dengan
protein energy thorakostomy WSD
malnutrisi berat kontras focus orbita
tipe marasmus Tranfusi PRC (menunggu jadwal)
kondisi V fase
rehabilitasi Tunggu hasil PCR TB, kultur cairan pleura, hapusan
page 18
gram pleura, analisa sitology pleura, kultur darah
Pro
kemoterapi
Parasetamol
 Laboratorium
30/10/19 14/10/19 15/11/19 17/11/19 19/11/19 Satuan Nilai Rujukan
WBC 8.83 18.02 13.64 18.71 17.36 103/µL 9.10 - 34.0
NE% 83.74 85.76 84.98 89.34 87.67 % 65.90 - 69.10
LY% 12.28 8.83 9.48 4.71 6.27 % 27.40 - 30.80
MO% 3.57 4.84 4.91 5.55 5.25 % 0.0 - 10.30
EO% 0.06 0.16 0.28 0.05 0.17 % 0.0 - 5.80
BA% 0.34 0.41 0.35 0.35 0.65 % 0.0 - 1.10
NE# 7.4 15.45 11.59 16.71 15.25 103/µL 6.00 - 23.50
LY# 1.09 1.59 1.29 0.88 1.09 103/µL 2.50 - 10.50
MO# 0.32 0.87 0.67 1.04 0.91 103/µL 0.00 - 3.50
EO# 0.01 0.03 0.04 0.01 0.03 103/µL 0.00 - 2.00
BA# 0.03 0.07 0.05 0.07 0.11 103/µL 0.0 - 0.4
RBC 3.24 4.25 2.68 1.67 1.99 106/µL 4.0 - 6.6
HGB 13.22 9.65 7.39 4.71 5,83 g/dL 14.5 - 22.5
HCT 44.22 32.49 23.83 14.47 17.35 % 45.0 - 67.0
MCV 74.70 76.46 88.87 86.77 87.33 fL 92.0 - 121.0
MCH 22.34 22.70 27.54 28.26 29.22 pg 31.0 - 37.00
MCHC 29.90 29.69 30.99 32.57 33.53 g/dL 29.00 - 36.00
RDW 22.08 21.66 22.89 20.36 15.88 % 14.9 - 18.7
PLT 551.9 65.21 486.90 316.20 274.40 103/µL 140 -page
44019

MPV 8.69 6.84 6.76 7.80 7.99 fL 6.80 - 10.0

 Laboratorium
Hasil Hasil Hasil
Parameter
(30/09/19) (14/10/19) (15/11/19)
PPT 14.7
INR 1.05
APTT 31.4
Na/K 134/5.35 138/5.10 139/4.20

Cl/Ca 88.85 91.6/8.8 101.1/8.8

SGOT/SGPT 95.7/30.40 121.4/12

page 20
16/11/2019
Nilai
Nama PemeriksaanParameter Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Total Protein (TP)
Protein Total 4.8 g/dL 6.00 - Rendah
8.00
Albumin
Albumin 2.10 g/dL 3.50 - Rendah
5.20
LDH
LDH 2019 U/L 240 - 480 Tinggi
Glukosa Cairan
Tubuh Glukosa Cairan 75 mg/dL
Tubuh
CAIRAN PLEURA
Jumlah Cell 880 Lekosit/m
m?
Mono 35 %
Poly 65 %
Warna merah
Darah positif
Bekuan negatif
Eritrosit penuh /Lp
Bentuk normal, dismorfik
pH 8.0
Tes Rivalta Negatif
JUMLAH SEL
CAIRAN PLEURA
RIVALTA
page 21
 18/11/2019
Nilai
Nama Pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Keterangan
Rujukan
Total Protein (TP)
Protein Total 5.0 g/dL 6.00 - 8.00 Rendah
Albumin
Albumin 2.20 g/dL 3.50 - 5.20 Rendah
Glukosa Cairan
Tubuh Glukosa Cairan 95 mg/dL
Tubuh
LDH
LDH 3696 U/L 240 - 480 Tinggi
RIVALTA
Tes Rivalta Positif
JUMLAH SEL
CAIRAN PLEURA Jumlah Cell 297 Lekosit/m
m?
Mono 60 %
Poly 40 %
CAIRAN PLEURA
Makroskopis :
Warna Merah (Keruh)
Darah Positif
Bekuan Positif
Mikroskopis :
Eritrosit 100 /Lp
Bentuk dismorfik
pH 8.0
page 22
2/10/2019 14/11/2019
BIOPSI : Immunohistokimia :
Gambaran morfologi Sesuai neuroblastoma pada
menunjukkan Malignant Small kelenjar getah bening
Round Cell Tumour dd/
Ewing Sarcoma/ PNET
Rhabdomyosarcoma
embryonal

page 23
USG Abdomen 13/11/2019
Hasil Pemeriksaa USG Abdomen Atas Bawah: (kondisi
pasien tidak optimal)

Kesan:
Hepatosplenomegaly
Nefritis bilateral
Lesi solid multiple dengan tepi lobulated di sekitar hepar,
lien, ginjal kanan kiri dan pancreassusp massa kelenjar dd/
proses metastase

Efusi pleura bilateral

Ascites

page 24
 Thorax (15/11/2019)

Kesan:
Efusi pleura masif kiri, adanya massa di Kesan:
mediastinum atau paru kiri belum dapat Efusi pleura masif kiri, adanya massa di mediastinum atau paru kiri belum dapat
disingkirkan disingkirkan
Soft tissue mass pada colli kiri Soft tissue mass pada colli kiri

page 25
 USG Thorax (15/11/2019)

Kesan:
Efusi pleura kiri dengan volume terukur page 26
450 cc
Terima kasih

page 27