LAPORAN KASUS

ENDOGEN
ENDOFTALMITIS
INTAN ZHOFIR ASYUR LAZUARDI
132011101037

SMF MATA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 1
2017
Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir/ Umur : 12-03-1948/ 69 thn
• Alamat : Jl. Trunojoyo Dusun Rangga Timur
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Agama : Islam
• Suku : Madura
• No. RM : 169495
• Tgl Pemeriksaan : 29 Mei 2017

2
Anamnesis

• Keluhan Utama :
Mata kiri nyeri, merah, dan berair
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri mata kiri sejak 1 bulan yang lalu. Mata kiri
pasien nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke belakang kepala. Pasien
mengaku mata kirinya berair, bengkak, memerah dan nyerinya semakin
bertambah, serta mata kadang sulit dibuka. Pasien mengeluh penglihatannya
menurun tiba-tiba dan sekarang hanya dapat melihat cahaya. Pasien tidak merasa
pusing, tidak mual, dan tidak muntah dalam 1 bulan.

3
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi (+) Diabetes Melitus (+)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat menggunakan kacamata (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Pengobatan
• Berobat terakhir di RS dr. Soebandi Jember pada tanggal 24 Mei 2017

4
 Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nafas : 20x /menit, reguler
Suhu tubuh : 36,7o C
Frekuensi nadi : 60x/ menit, reguler, kuat angkat

5
 • Status Oftalmologi OD OS
Visus 2/60 LP (-)
Tes Konfrontasi - (bagian nasal lebih jelas (-)
dibanding sisi temporal)

TIO 10,2 mmHg 37,2 mmHg

Segmen anterior OD OS

Palpebra Edema (-) hematom (-) spasme (-) Edema (+) hematom (-) spasme (+)
Konjungtiva Hiperemi (-) sekret (-) Hiperemi (+) sekret (-)
perdarahan subkonjungtiva (-) Perdarahan subkonjungtiva (-)
Sklera Putih (+) Putih (+)

Kornea Jernih (+) Jernih (-)

Fluorosen (-) Fluorosen (-)
BMD Kesan dalam Kesan dangkal
Iris Cokelat, Radier (+) sinekia (-) Radier (sde) sinekia (sde)
6
Pupil Bulat, reguler, Ø 3 mm, RC (+) sde, RC (sde), Ø (sde)
RAPD (-) RAPD (sde)
Lensa Keruh (-) Keruh (+)
 Segmen OD OS
Posterior
Refleks Fundus (+) (-)
Papil n. optikus Batas jelas sde

Refleks Makula (+) (-)

7
FOTO PASIEN
OD OS

8
Dasar Diagnosis

ANAMNESIS :
• Mata kiri nyeri, merah, dan berair
• Penglihatan menurun mendadak

PEMERIKSAAN :
 Visus; OD 2/60 OS LP (-)
 Segmen Anterior; OS: spasme palpebra, hiperemi konjungtiva, kornea kesan keruh

9
• Diagnosa Kerja Primer • Diagnosa Banding
 OS Endogen Endoftalmitis Eksogen Endoftalmitis
Ulkus Kornea
 Diagnosa Sekunder Uveitis anterior
 Hipertensi
 Diabetes Melitus

• Komplikasi
• Panoftalmitis

10
Initial Planning
• Pro MRS
• Timolol ed 2dd gtt I
• Acetazolamide 4dd 200 mg
• KSR 1 dd 1tab
• Ceftriakson 2dd 1gr (IV)
• Asam Mefenamat 3dd 500 mg

Prognosis
Ad Vitam: dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Functionam: dubia ad malam

11
 PLAN OF ACTION (POA)

● POA Diagnosis ● POA Rehabilitasi

 Florosin Test  Terapi medikamentosa
 Slit Lamp ODS  Jika tidak membaik  dipertimbangkan
 Tonometri Schiotz tindakan pembedahan
 Funduskopi

● POA Edukasi ● POA Monitoring

 Menjelaskan kepada pasien dan  Keluhan dan visus
keluarga kondisi kedua mata  TIO dan lapang pandang
 Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga evaluasi dan rencana tindakan
yang akan dilakukan
 Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga komplikasi yang bisa terjadi
 Menjelaskan kepada pasien dan 12
keluarga mengenai perlakuan setelah
operasi
TERIMA KASIH

13