LAPORAN

KASUS
dr. Ahmad Fahrozi
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

SIROSIS BERLANGSUNG PROGRESIF, DITANDAI DISTORSI ARSITEKTUR

HEPAR&PEMBENTUKAN NODULUS DEGENERATIF
SIROSIS HATI
 PENYEBAB TERJADINYA 35000 KEMATIAN DI AMERIKA SETIAP TAHUN
PREVALENSI SIROSIS HATI DI INDONESIA RATA-RATA 3,5%DIRAWAT DI BANGSAL PENYAKIT
DALAM ATAU RATA-RATA 47,4% DARI SELURUH PASIEN PENYAKIT HATI YANG DIRAWAT
DI NEGARA BARAT SERING TERJADI KARENA ALKOHOLIK SEDANGKAN DI INDONESIA
KARENA VIRUS HEP. B 40-50%, VIRUS HEP C 30-40% DAN 10-20% TIDAK DIKETAHUI
PENYEBABNYA
ASITES
AKUMULASI CAIRAN DI DALAM RONGGA PERITONEUM
CIRRHOTIC ASITES PALING BANYAK DITEMUI DI INDONESIA

KOLELITIASIS
MASSA INORGANIK YANG TERBENTUK DI DALAM KANDUNG EMPEDU ATAU SALURAN EMPEDU
ATAU PADA KEDUANYA
 BAB II
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Gatot Subroto
Tanggal Masuk : 22 November 2019
No. MR : 00.27.10

2. ANAMNESIS

2.1 Keluhan Utama: Perut membesar sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.
 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Perut membesar sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Perut awalnya
hanya terasa seperti kembung kemudian semakin lama ukuran perut semakin
membesar, hingga sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit besar perut
menyesak didada dan perut kelihatan mengkilap sehingga pasien tidak dapat
berakivitas dan hanya tidur saja. Awalnya pasien telah dirawat 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit di RSUD Bengkalis, kemudian dirujuk ke RS Awal Bros
Pekanbaru kemudian dirawat selama 4 hari disana. Kemudian sekitar 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit perut pasien semakin membesar dan pasien pun
dibawa ke IGD RSUD Bengkalis kemudian dirawat dan dilakukan pengambilan
cairan sebanyak 4800ml. Satu minggu terakhir perut membesar kembali, dan
pasien pun dibawa ke IGD RSUD bengkalis karena sesak nafas. Mual (+),
muntah (-), nyeri perut (-), perut kembung (+) sesak (+), demam (-). BAB dan
BAK dalam batas normal.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Tidak ada keluarga yang mengalami sakit kuning

2.5 Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat merokok disangkal
Riwayat minum minuman beralkohol (+)
Sekitar 30 tahun lalu pasien cukup sering minum minuman beralkohol dengan
alasan bersosialisasi dengan kerabat
Riwayat minum jamu-jamuan disangkal
Riwayat penggunaan jarum suntik tanpa pengawasan tenaga kesehatan disangkal
Riwayat transfusi darah disangkal
3. Pemeriksaan fisik

Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20x/I
Nadi : 92x/I
Suhu : 36,5oC
Kepala. : Normochepal
Mata : Cekung (-), sklera ikterik (-/-), conjungtiva anemis (-/-)
Telinga : Bentuk normal, sekret pada liang telinga (-/-), darah (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), napas cuping hidung (-
Mulut : Mukosa bibir kering, pucat (+),sianosis (-),bibir kering (+)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax (pulmo) :
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
retraksi (-), spider nevi (+)
Palpasi : vocal fremitus simestris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), Wheezing(-/-)
Thorax (cor)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Asites (+), Venektasi (+), distensi (+),
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : nyeri tekan (-) 4 kuadran, Shifting Dullness: Positif, hepar teraba 3 jari
dibawah arcus costae
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
Inferior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
 FUNGSI HATI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-Pemeriksaan laboratorium Albumin : 2,3 gr% (3,5-5,5gr%)
HEMATOLOGI (22-11-2019)
Hemoglobin : 13,2 gr% (14-18) SGOT : 48 u/l (6-35 u/l)
Leukosit : 11.100 /mm3 (5000-
11000 /mm3) SGPT : 22 u/l (6-45)
Diff Count :
Basofil : 0 % (0-1%) GLUKOSA DARAH 22-11-2019
Eosinofil : 0 % (1-3%)
Staff : 1 % (2-6%) Gula darah sewaktu: 152 mg/dl
Segmen : 86 % (50-70%)  
Limfosit: 11 % (20-40%) FUNGSI GINJAL
Monisit : 2 % (2-8%) Creatinin : 1.3 mg/dl
Eritrosit : 4.820.000/mm3 (4,5- Ureum : 50 mg/dl
5,5jt/mm3)  
Hematokrit : 38,8 % ELEKTROLIT
Trombosit : 242.000 /mm3 Natrium : 128 meq/l
Kalium : 5,6 meq/l
Klorida : 82 meq/l
 
Pemeriksaan USG
Telah dilakukan pemeriksaan USG abdomen pada pasien
klinis asites masif ec sirosis hepatis. Hasil:
Tampak cairan bebas intra abdomen dengan gambaran internal echo (+)
-Hepar : ukuran 12.76cm; echostructure meningkat inhomogen, permukaan
irregular, Sistema bilier dan vascular intrahepais tak prominent, tidak tampak
masa/nodul.
-VF : kolaps, dinding tampak menebal, tampak multipel lesi hyperechoic, batas
tegas, ukuran 1.11 cm; 1,10 cm; 1,63 cm; acoustic shadow (+)
-Lien ukuran 10.74 cm; ecostructure normal, tidak tampak massa/nodul, hilus
lienalis tidak prominent.
 -Pankreas : ukuran dan echostructure normal. Tidak tampak massa
maupun kalsifikasi. Ductus pankreatikus tampak prominent.
-Ren dextra : ukuran 8.62 cm x 4.60 cm; echostructure normal, batas
cortex dan -medulla tegas, SPC tidak melebar, tidak tampak massa/batu
-Ren sinistra : ukuran 8.07 x 4.87 cm; echostructure normal, batas cortex
dan medulla tegas, SPC tidak melebar, tidak tampak massa/batu.
-Vesica urinaria : terisi cairan, dinding tampak regular tidak tebal, tidak
tampak massa ataupun batu
KESAN :
Asites kompleks
Irregularitas tepi hepar, curiga sirosis hepatis
Multiple cholelithiasis yang disertai cholesistitis
Tidak tampak kelainan pada lien, pancreas, kedua ren, vesika urinaria

Saran : CT Scan abdomen

 4. Diagnosis Klinis

Asites ec sirosis hepatis

Mulptile cholelithiasis dan cholesistitis

5. Diagnosis Banding

-Tumor Abdomen
-Hepatoma
6. Penatalaksanaan

IVFD NaCl 3% 500cc/24jam

Injeksi furosemide 2x1 amp
Spironolacton 1x50mg
Curcuma 3x1
UDCA 3x1
Posavit 3x1
Laxadin syr 3x1cth
Human albumin 25% 1x1
Rencana parasentesis
 7. Follow Up
TANGGAL FOLLOW UP

22 NOVEMBER 2019 S : Perut membesar

O:
Kes : CM
TD : 110/80 mmhg, HR : 82 x/min, RR : 21 x/ min, t : 36 oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada : simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga menyempit (-)
Paru-paru : SP vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Asites (+), venektasi (+), normoperistaltik
Ektremitas : Piting oedema (-/-), hangat, CRT < 2”
A : - Asites ec sirosis hepatis
- Mulptile cholelithiasis dan cholesistitis
P: - IVFD NaCl 3% 500cc/24jam
Injeksi furosemide 2x1 amp
Spironolacton 1x50mg
Curcuma 3x1
 UDCA 3x1
Posavit 3x1
Laxadin syr 3x1cth
Human albumin 25% 1x1
Rencana parasentesis
23 NOVEMBER S : Perut membesar
2019 O:
Kes : CM
TD : 110/80 mmhg, HR : 90 x/min, RR : 20 x/ min, t : 36 oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada : simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga
menyempit (-)
Paru-paru : SP vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Asites (+), venektasi (+), normoperistaltik
Ektremitas : Piting oedema (-/-), hangat, CRT < 2”
 A : - Asites ec sirosis hepatis
- Mulptile cholelithiasis dan cholesistitis
P : - IVFD NaCl 3% 500cc/24jam
Injeksi furosemide 2x1 amp
Spironolacton 1x50mg
Curcuma 3x1
UDCA 3x1
Posavit 3x1
Laxadin syr 3x1cth
Human albumin 25% 1x1
Paracentesis cairan asites 6000ml
24 NOVEMBER 2019 S : Perut membesar (-)
O:
Kes : CM
TD : 110/80 mmhg, HR : 82 x/min, RR : 21 x/ min, t : 36 oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada : simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga menyempit (-)
 Paru-paru : SP vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Asites (-), venektasi (-), normoperistaltik
Ektremitas : Piting oedema (-/-), hangat, CRT < 2”
A : - Asites ec sirosis hepatis
Mulptile cholelithiasis dan cholesistitis
P : - IVFD aminofilin /24jam
Injeksi furosemide 2x1 amp  stop
Spironolacton 1x50mg
Curcuma 3x1
UDCA 3x1
Posavit 3x1
Laxadin syr 3x1cth
Human albumin 25% 1x1

25 NOVEMBER 2019 S : Perut membesar

O:
Kes : CM
TD : 110/70 mmhg, HR : 92 x/min, RR : 20 x/ min, t : 36,5 oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
 Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada : simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga menyempit (-)
Paru-paru : SP vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Asites (-), venektasi (-), normoperistaltik
Ektremitas : Piting oedema (-/-), hangat, CRT < 2”
A : - Asites ec sirosis hepatis
Mulptile cholelithiasis dan cholesistitis
P: - IVFD aminofilin /24jam Spironolacton 1x50mg
Curcuma 3x1
UDCA 3x1
Posavit 3x1
Laxadin syr 3x1cth
Human albumin 25% 1x1
Cek albumin
26 NOVEMBER 2019 S : Perut membesar
O:
Kes : CM
TD : 110/70 mmhg, HR : 92 x/min, RR : 20 x/ min, t : 36,5 oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada : simetris, bentuk normal, retraksi (-), sela iga menyempit (-)
Paru-paru : SP vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Asites (-), venektasi (-), normoperistaltik
Ektremitas : Piting oedema (-/-), hangat, CRT < 2”
LAB (25-11-2019):
Albumin: 2.3 gr%
Natrium: 129 meq/l
A : - Asites ec sirosis hepatis
- Mulptile cholelithiasis dan cholesistitis
P:
Pasien pulang berobat jalan
Spironolacton 1x100mg
Curcuma 3x1
UDCA 3x1
Posavit 3x1
8. PROGNOSIS

Ad vitam : ad dubia
Ad fuctionam : ad dubia
Ad sanationam : ad dubia