LAPORAN KASUS

Ca Tiroid
Auryn Zhafiri Erwin (1102013049)
Hamdah (1102014117)
Nur ‘Aini (1102014198)
Raudlatul Jannah (1102014222)

Pembimbing:
Dr. Andri Julianto, Sp.An, KIC
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
RS Bhayangkara Tk.I R.Said Sukanto
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Periode 11 November– 14 Desember 2019
IDENTIFIKASI PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
Umur : 18 Th
Jenis Kelamin : L
Alamat : Jl. Cempaka V No. 111
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Ruang rawat : Cendrawasih
Tgl Masuk RS : 14/11/2019
No. CM : 2013110026XX
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

BENJOLAN DI LEHER KANAN NYERI

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

BENJOLAN SUDAH 1 TH SMRS

DATANG UNTUK OPERASI
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

BENJOLAN DI LEHER YANG HIPERTENSI
SAMA SEBELUMNYA (AYAH PASIEN)

RIWAYAT ALERGI RIWAYAT OPERASI

TIDAK ADA RIWAYAT OPERASI
BENJOLAN YANG SAMA
SEBELUMNYA
 PEMERIKSAAN FISIK

Diperoleh dari rekam medik

• Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
• Status Kesadaran : Compos Mentis
• Kesadaran : GCS:15 (E :4 M: 6 V:5 )
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 85x / menit
• Suhu : 36,5 ⁰C
• RR : 20x/menit
• Berat badan : 62 kg
• Tinggi badan : 170 cm
• BMI : 21,5 (normal)
• VAS score : 7

Pada pemeriksaan fisik, lain-lain dalam batas normal, kecuali

• Leher : Terdapat massa ukuran 5x3x2 cm perpalpasi
29 Oktober 2019

• Hemoglobin : 15.9 g/dL (13-16 g/dL)

• Hematokrit : 45 % (40-48%)
• Leukosit : 6.700/uL (5.000-10.000/uL)
• Trombosit : 242.000/uL
• Masa Perdarahan : 2’ (1-6 menit)
• Masa Pembekuan :12” (10-15 menit)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik:
• SGOT : 16,9 U/L
• SGPT : 11,7U/L
• Glukosa Darah Sewaktu : 77
• Ureum : 30 mg/dL
• Kreatinin : 1,0 mg/dL
• HBsAg Non Reaktif
• Anti HCV Non Reaktif
 STATUS ANESTESI

Tooth : Tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi goyang

Tongue : Simetris, deviasi (-)
Jarak Tiroid Mental : 3 jari
Tonsil : T1/T1 tenang, hiperemis (-)
Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (+)
Tumor : Teraba massa pada leher kanan (+)
Torticoli : Tidak ada kaku leher, nyeri (+)
Mallampati :I
ASA : II
 DIAGNOSIS Pasien laki – laki 18 th dengan Ca Tiroid

Tindakan : Total Tiroidektomi

RENCANA TATALAKSANA Anestesi : GA-ETT
Posisi : Supine
 TEKNIK
ANESTESI
- Inj. Fentanyl 200 mcg/IV
GA - Inj. Induksi dgn Propofol 150 mg
(ETT) -
-
Inj. Relaksasi otot dgn Atracurium 40 mg
Intubasi ETT No.7
- Cuff (+)
- Suara pernapasan kanan = kiri
- Fiksasi pada kedalaman 21 cm
- Maintenance dgn N2O : O2 = 2 L/i : 2L/i
dan Isoflurane 1%
- Inj. Dexametason 10 mg IV
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg IV
- Inj. Vit K 10 mg IV
- Inj. Ondansetron 8 mg IV
DURANTE
OPERASI
- Lama operasi : 60 menit
- TD : 120-130/70-90 mmHg
- HR : 75-92 x/mnt
- RR : 14 x/mnt
- SpO2 : 100%
- Perdarahan : ± 150cc
- UOP = 120 cc/jam

Cairan :
- PO : RL 500 cc
- DO : RL 1000 cc
Dokter ahli bedah: dr. Wildan Sp.B.Onk
Asisten: Zr. Dwi / Br. Rama
Ahli anestesi: dr. Andri Sp.An
Jenis anestesi: GA
Diagnosis pre-op: Ca Thyroid
Tanggal operasi: 15 November 2019 LAPORAN
Jam mulai: 11.20
Jam selesai: 12.20
Lama operasi: 1 jam
OPERASI
Laporan operasi:
Pasien Supine dengan General Anastesi.
Insisi di bekas luka operasi.
Total tiroidektomi
Operasi selesai
TERAPI PASCA OPERASI

• Bed Rest
• Head Up 30 derajat
• Teruskan terapi rehidrasi dan pemberian cairan rumatan
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv
• Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam iv
• Inj. Tramadol 100 mg iv
Thank
You