Mini Clinical Examination

STENOSIS AV FISTULA

Mey Cahyani
1710029065

Pembimbing:
dr. Arif Prasetyo Utomo, Sp.BTKV
LAPORAN KASUS
 Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. S

No. Rekam Medik : 68.03.55
Umur : 54 tahun
Alamat : Jl. Perkutut Anggana, Samarinda
Pekerjaan : IRT

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari

Selasa, 26 November 2019 pukul 20.00 WITA
 Anamnesis

- Keluhan utama : Akses hemodialisis tidak dapat berfungsi

- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RS Dirgahayu datang ke Poliklinik RSUD AWS
dengan keluhan tidak berfungsinya akses hemodialisis pada lengan
kirinya yang dipasang 3 bulan yang lalu. Selama ini pasien
menjalani hemodialisis melalui akses catheter double lumen di bahu
kanannya selama 4 bulan.
Pasien rutin melakukan hemodialisis selama 2 kali seminggu (hari
Selasa dan Jumat) sejak bulan Agustus 2019 di RS Dirgahayu.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
Diabetes Mellitus (+), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-)
Riwayat Amputasi digiti I pedis sinistra 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Diabetes Mellitus (Kakak), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-)

Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-), Konsumsi alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
Tanda Vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg - Pernafasan : 22 kali/menit
- Nadi : 84 kali/menit - Suhu : 36,5oC
Kepala/Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Sianosis (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax
- Paru : Inspeksi : Dinding dada simetris
Palpasi : Gerakan napas simetris, fremitus suara simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler Ronkhi Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
 Pemeriksaan Fisik
- Jantung : Inspeksi : Apex kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi apex kordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen:
- Inspeksi : Perut datar
- Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
- Perkusi : Timpani di 4 kuadran
- Palpasi : Soefl, Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

Ekstremitas : Akral Hangat (+/+), Edema (-/-)

 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis Regio Ekstremitas Superior Sinistra

- Inspeksi: Tampak AV Shunt radiocephalica (s), edema (-)

- Palpasi: Thrill (+), suhu hangat, CRT < 2 detik
- Auskultasi: Bruit (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah Lengkap

25/11/2019 Nilai Normal

Leukosit 8.280 4.800-10.800/µL

Hb 10,2 12,0-16,0 g/dL
Hct 36,3 37,0-54,0 %
Trombosit 231.000 150.000-450.000/µL
Ur 159,4 16,6-48,5 mg/dL
Cr 8,3 0,5-1,0 mg/dL
Na 138 135-155 mmol/L
K 3,6 3,6-5,5 mmol/L
Cl 97 98-108 mmol/L
GDS 134 70-140 mg/dL
• Diagnosis
CKD st V + Stenosis AV Fistula

• Rencana Terapi
- Rencana Percutaneus Transluminal Angioplasty (PTA)
- Hemodialisis reguler
TINJAUAN PUSTAKA
 AVF Fungsional
• Definisi:
Berhasilnya kanulasi dengan dua jarum untuk memfasilitasi dialisis
yang memadai sesuai dengan dialisis yang ditentukan.
• 3 kebutuhan klinis dasar dari akses yang berfungsi optimal:
- Kemudahan kanulasi berulang
- Tersedianya aliran darah untuk dialisis yang adekuat
- Intervensi minimal untuk menjaga akses tetap paten
• Follow up secara regular dan intervensi yang tepat waktu membantu dalam
mencegah kegagalan maturitas dan potensi trombosis. Proses maturasi
umumnya berlangsung dalam 4-6 minggu.
 AVF Fungsional

Rule of 6 untuk fistula yang matur

• Diameter minimal 6 mm dengan margin yang dapat ditentukan
ketika tourniquet sudah terpasang
• Kurang dari 6 mm jauh di bawah kulit
• Memiliki aliran darah lebih dari 600 ml ⁄ menit
• Memiliki setidaknya 6 cm segmen lurus untuk kanulasi
 AVF Fungsional
• Diagnostik untuk mendeteksi Disfungsi AVF
- Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi: fistula yang matur akan
memiliki kanulasi yang lurus tanpa
aneurisma
b. Palpasi: terdapat thrill sepanjang
outflow segment, mudah ditekan saat
elevasi lengan
c. Auskultasi: low pitched continuous
bruit selama fase sistolik dan diastolik
 AVF Fungsional
• Diagnostik untuk mendeteksi Disfungsi AVF
Doppler ultra sound
Pengukuran
langsung
Magnetic resonance angiography

Flow Ultrasound dilution

Surveillance
Transcutaneous flow rate measurement
Pengukuran
tidak Glucose infusion
langsung
Differential conductivity

Ionic dialysance
 Stenosis AVF
• Stenosis vena perifer merupakan penyebab primer
terjadinya trombosis AV fistula dan graft.
• Pembentukan stenosis diinisiasi oleh cedera sel endotel
yang menyebabkan proliferasi otot polos dan hiperplasia
neointima.
• Beberapa faktor yang dapat memicu terjadinya cedera
endotel:
- Stress akibat aliran darah turbulen
- Trauma mekanik akibat pungsi vena
- Angioplasti
 Stenosis AVF

• Lokasi tersering terjadinya stenosis pada AV fistula:

- Juxta-anastomosis (sambungan vena cephalika-
subclavian dan vena basilica-axilary) dan outflow vein
(70-85%)
- Arteri termasuk feeding artery atau anastomosisnya (15-
30%).
 Stenosis AVF
• Pemeriksaan Fisik
- Inflow stenosis: denyut yang lemah, hilangnya
augmentasi, high pitch bruit pada fases sitolik pada
lokasi stenosis
- Outflow stenosis: segmen distal stenosis memiliki strong
waterhammer pulse, tidak ada thrill, tidak kolaps
dengan elevasi lengan
 Stenosis AVF

Indikasi Terapi Stenosis AVF

- diameter berkurang > 50% dan disertai dengan
berkurangnya aliran akses atau dosis dialisis yang diukur.
- kesulitan dalam kanulasi
- edema lengan yang menyakitkan
- waktu perdarahan memanjang setelah kanulasi atau setelah
terlepasnya kanul dan iskemia pada tangan karena inflow
arteri atau stenosis distal.
 Stenosis AVF

• Terapi Stenosis AVF pada area anastomosis

- Terapi bedah diindikasikan pada stenosis di area anostomosis
yang terletak di lengan bawah serta bila terdapat stenosis
awal dan berulang pada lesi.
- Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) bisa dijadikan
alternatif namun hasilnya tidak bisa digunakan jangka
panjang
- Dilatasi atau revisi pembedahan pada fistula lengan atas
dapat menyebabkan steal syndrome dan iskemia
 Stenosis AVF

• Terapi Stenosis AVF pada outflow vena:

- PTA adalah pilihan terapi pada venous outflow stenosis
(cephalic/basilic)
- PTA juga bisa dilakukan pada stenosis junctional dari vena
superfisial
• Terapi Stenosis AVF Persisten
- Beberapa stenosis tidak bisa didilatasi dengan balon
angioplasti konvensional. Stenosis ini bisa diatasi dengan
cutting balloons atau balon bertekanan tinggi (hingga 32 atm)
 Stenosis AVF

• Terapi Stenosis AVF berulang:

- Stenosis berulang bisa diobati secara radiologis dengan
atau tanpa penempatan stent, atau dengan pembedahan
- Elastic recoil dapat dicegah dengan pemasangan stent,
khususnya pada vena central
- Penempatan stent di area fistula lengan bawah harus
dihindari
TERIMA KASIH