Case Base Discussion

DADRS
Diare Akut dg Dehidrasi Ringan-Sedang

M O H A M M A D H A R I YA N T O
30101306997
CBD
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. WS
Usia : 1 tahun 6 bulan
Tanggal Lahir : 27 Mei 2016
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Tambak 5/3 Karangasem
Wirosari
Tanggal Masuk : 18 Desember 2017
ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesis dengan ibu pasien
pada tanggal 19 Desember 2017 di bangsal Anggrek
RSUD Rr Soedjati Purwodadi:
Keluhan Utama
Diare >10x disertai muntah >10x dan demam sejak 1
hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Rr Soedjati Purwodadi diantar

orangtuanya dengan keluhan diare lebih dari 10 kali sejak
kemarin, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB
kurang lebih ¼ gelas aqua, warna tinja kekuningan, darah (-),
lendir (-), BAB nyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat akan
BAB (-), disertai muntah (+) lebih dari 10x/hari sebanyak ¼
gelas aqua berisi makanan dan minuman yang dimakan. Panas
(+) H1, batuk (+), pilek (+), kejang (-).
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makan berkurang,

penderita tampak kehausan dan ingin minum terus. Tetapi setiap
kali makan atau minum pasien muntah . Sebelum diare pasien
minum susu formula dan makan- makanan seperti biasa. Buang
air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning jernih, sehari
4-5 kali/hari, masing masing kurang lebih setengah gelas aqua,
saat diare BAK dalam sehari < 4x. BAK terakhir tidak diketahui
karena saat itu pasien memakai pampers.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : disangkal, Baru pertama kali
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat cacingan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan : Keadaan sosial cukup

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
• Riwayat pemeriksaan :
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 4x setiap bulan sampai
kelahiran bayi.

• Riwayat penyakit selama kehamilan :

Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan

• Riwayat perdarahan selama kehamilan :

Disangkal

• Riwayat trauma selama kehamilan

Disangkal

• Riwayat konsumsi obat :

Minum obat warung disangkal namun minum jamu pada awal kehamilan. Obat yang
diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.

Kesan : Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan
Anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 36 minggu, lahir
secara normal di rumah sakit, menangis kuat, berat badan lahir 2700
gram, panjang badan saat lahir ibu lupa, lingkar kepala dan lingkar
dada saat lahir ibu lupa

Kesan : Noenatus aterm

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan

BB lahir : 2700 gram

PB lahir : ibu lupa
BB sekarang : 12 kg
Usia : 1 tahun 6 bulan
Kesan : normoweight
Kesan :perawakan normal
Riwayat Imunisasi
0-7 hari : Hb0
1 bulan : BCG dan Polio 1
2 bulan : DPT, HB, Polio 2
3 bulan : DPT, HB, Polio 3
4 bulan : DPT, HB, Polio 4
9 bulan : Campak
Kesan: Riwayat imunisasi sesuai umur, tanpa disertai bukti Kartu
Imunisasi.

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 bulan ini.
Kesan: asi eksklusif
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 november 2017, di
bangsal Boegenvil RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
• KeadaanUmum : lemah
• Kesadaran : compos mentis

TANDA VITAL
Nadi : 120 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernapasan : 24 x/menit, reguler, adekuat
Suhu : 38,0 0C
TD :-
STATUS GENERALIS
Kepala : DBN
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam kemerahan tidak mudah dicabut
Mata :
- Konjungtiva palpebra tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
- Mata tidak cekung
- Reflek pupil ada
- Pupil isokor
- Terdapat Edem palpebra
Telinga : DBN
- Normotia
- Tidak didapatkan Low set ear
- Tidak ada Discharge
- Tidak ada Nyeri tarik tragus
- Tidak ada Nyeri tarik auricula
- Tidak ada Nyeri ketok os. Mastoid
Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna
sekitarnya
- Tidak ada masa atau benjolan
- Tidak ada Secret atau darah dari hidung
- Tidak ada Napas cuping hidung
Kulit :
- Tidak ada Hipopigmentasi
- Tidak ada Hiperpigmentasi
- Tidak ada Ptekie dan Purpura

Mulut : Leher : DBN

- Bibir tidak kering dan tidak pucat - Tidak ada Pembesaran KGB
- Tidak ada Sariawan/Stomatitis angularis - Tidak ada Pembesaran tiroid
- Lidah tidak kotor , - Trachea tidak terdorong
- Tepi Lidah tidak hiperemis
- Lidah tidak tremor
- Pernapasan mulut tidak ada
- perdarahan gingiva tidak ada
THORAK
Inspeksi: DBN
- Sikatrik, bekas luka operasi, tidak ada kemerahan
- Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
- Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang tertinggal saat inspirasi &
ekspirasi
- Retraksi substernal/chest indrawing tidak ditemukan
Palpasi : DBN
- Tidak ada Benjolan atau masa
- Tidak ada Nyeri tekan
- Fremitus vocal Simetris
Perkusi : DBN
- Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : DBN
- Suara dasar vesikuler ada
- Ronki basah halus nyaring tidak ditemukan
- Wheezing tidak ada
JANTUNG
Inspeksi : dbn
- Pulsasi iktus kordis tak tampak
Palpasi : DBN
- Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
Perkusi : DBN
- Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial
- Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
- Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
- Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal sinistra
Auskultasi : DBN
- Bunyi jantung I-II regular
- Tidak ada Murmur
- Tidak ada suara Gallop
ABDOMEN
Inspeksi : perut terlihat cembung
Auskultasi : terdapat bising usus
Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran
Palpasi : Supel , tidak ada nyeri tekan ,
hepar/lien tidak teraba besar, tugor
kulit normal

Kesan : asites
EKSTREMITAS

Superior Inferior

Edema Ada/ada Ada/ada

Akral dingin Akral hangat Akral hangat

Sianosis Tidak ada Tidak ada

Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

(anak)
Hb 12,2 11,7 – 15,5 gr/dl
Trombosit 318.000 150– 450 x 103/ul
leukosit 14.470 4000 – 10.000 /ul
Hematokrit 37,9 37 – 43%
Eritrosit 5,79 4,5 – 6,5 juta
GDS 92 <180 mg/dl
Kesan : DBN
 FESES RUTIN

Warna : kuning
Konsistensi : cair
Bau : negatif
Darah : negatif
Cacing : negatif
lendir : (-)
Eritrosit : negatif
Leukosit : negatif
Protozoa : negatif
Telur Cacing : negatif
Kuman : (+ + +)
Kesan : Infeksi non-invasif (kolera, E.coli keadaan toksik, kkeracunan makanan
oleh stafilokokus, radang selaput osmotic (defisiensi disakharida, makan berlebihan)
DAFTAR MASALAH
Anamnesis
Diare akut
Dehidrasi sedang
Demam
Muntah

Px. Penunjang
Darah Rutin
Feses Rutin
DIAGNOSIS BANDING
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Anemia mikrositik hipokromik ec defisiensi besi

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang
INITIAL PLANING
INITIAL PLANING DIAGNOSIS :
 Darah rutin
 Feses rutin

INITIAL PLANING TERAPI :

• Inf RL 10tpm
• L. Bio 1x1
• C-Zinc 1x20mg
• Paracetamol syr 3x1cth
INITIAL PLANING MONITORING
• Monitoring tanda – tanda vital ( Heart rate, Respiratory rate, dan
Suhu )
• Monitoring Feses Rutin
• Monitoring Dehidrasi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMAK ASIH