ASESMEN PASIEN

AKREDITASI SNARS
 AP 1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis • Panduan asesmen pasien

asesmen awal pada disiplin medis dan • SK Pemberlakuan panduan asesmen
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) pasien
di maksud dan tujuan (R) • SK kebijakan Asesmen pasien
• SPO asesmen awal
• SPO asesmen awal keperawatan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan • Rekam medis asesmen awal dokter
jenis asesmen awal disiplin medis. (D,W) • Rekam medis asesmen awal dokter 2
• Pertanyaan no.1,2

3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan • Rekam medis asesmen awal perawat
jenis asesmen awal disiplin keperawatan • Pertanyaan no.1,2
(D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm • Rekam medis asesmen berdasarkan info
melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat keluarga
HPK 2 EP1) • Pertanyaan no.1,2
 AP 1.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien • Rekam medis asesmen awal rawat inap
rawat inap (ranap) meliputi riwayat kesehatan pasien dan
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik (D,W) • Pertanyaan no.1,2

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien • Rekam medis asesmen awal pasien rawat
ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- inap bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
spiritual. (D,W) • Pertanyaan no.3

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien • Rekam medis asesmen awal pasien rawat
ranap menghasilkan diagnosis awal dan masalah inap tentang diagnosa dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) • Pertanyaan no.4

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien • Rekam medis asesmen awal pasein rawat
ranap harus selesai dlm waktu 24 jam atau lebih inap untuk tanggal dan jam
cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W) • Pertanyaan no.5

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien • Rekam medis asesmen awal pasein rawat
ranap menghasilkan rencana asuhan (D,W) inap rencana asuhan
• Pertanyaan no.7
 AP 1.2
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen • Panduan asesmen pasien

awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
• SK Pemberlakuan panduan asesmen pasien
• SK kebijakan Asesmen pasien
• Spo kerangka waktu penyelesaian asesmen
rawat jalan
• Rekam medis asesmen awal rawat jalan
• Pertanyaan no.6

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi • Rekam medis asesmen awal rawat jalan
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) • Pertanyaan no.3
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal • Rekam medis asesmen awal rawat jalan
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan tentang diagnosis awal dan masalah
pasien. (D,W) (lihat juga kesehatan
ARK 3)
• Pertanyaan no.4
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal • Rekam medis asesmen awal rawat jalan
menghasilkan tentang rencana asuhan
rencana asuhan (D,W) • Pertanmyaan no.7

6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut • Rekam medis pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis,asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) /non kronis,asesmen awal diperbaharui
 AP 1.3
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menetapkan kerangka waktu • Panduan asesmen pasien

penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R) • SK Pemberlakuan panduan asesmen
pasien
• SK kebijakan Asesmen pasien
• Asesmen awal pasien gawat darurat
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal • Rekam medis asesmen awal pasien
pasien GD meliputi riwayat gawat darurat yang meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik. kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
(D,W) • Pertanyaan no.6
3. Ada bukti pelaksanaan pasien. (asesmen • Rekam medis asesmen awal pasien IGD
awal pasien GD meliputi faktor bio- psiko- meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-
sosio-kultural-spiritual berfokus pada spiritual berfokus pada kondisi
kondisi D,W) • Pertanyaan no.3
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal • Rekam medis asesmen awal gawat
pasien GD menghasilkan darurat tentang diagnosis awal dan
diagnosis awal dan masalah kesehatan masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga • Pertanyaan no.4
ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal • Rekam medis asesmen awal gawat
 AP 1.4
N Elemen Penilaian Nama Dokumen
o
1. RS menetapkan kriteria risiko • Panduan asesmen pasien
nutrisional yang dikembangkan • SK Pemberlakuan panduan asesmen pasien
bersama staf yg kompeten dan • SK kebijakan Asesmen pasien
berwenang. (R) • SPO Asesmen Gizi

2. Pasien diskrining untuk risiko • Rekam medis asesmen awal pasien untuk
nutrisional sbg bagian dari asesmen resiko nutrisional
awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4) • Pertanyaan no.10

3. Pasien dengan risiko nutrisional • Rekam medis asesmen gizi

dilanjutkan dengan asesmen gizi. • Pertanyaan no.11
(D,W)
 AP 1.4.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menetapkan kriteria asesmen • Panduan Resiko Jatuh

kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yg • SK Pemberlakuan Panduan
dikembangkan bersama staf yg kompeten • SPO Resiko Jatuh
dan berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan • Rekam medis asesmen resiko jatuh

fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat SKP • Pertanyaan no.12
6) (D,W)

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional • Rekam medis asesmen resiko jatuh

lanjutan termasuk risiko jatuh, • Pertanyaan no.13,14
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan
RS. (D,W)
 AP 1.5
N Elemen Penilaian Nama Dokumen
o
1. RS menetapkan regulasi pasien • Panduan Skrining Pasien
diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, • Panduan Managemen Nyeri
EP 1). (R) • SK Pemberlakuan panduan Skrining Pasien
• SK Pemberlakuan panduan managemen
nyeri
• SPO Skrining Pasien
• SPO Asesmen Nyeri
• SPO Pasien dengan Rasa Nyeri

2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri • Rekam medis asesmen nyeri

pada asesmen awal, lakukan asesmen • Pertanyaan no.15
lebih mendalam, sesuai dgn umur
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg • Rekam medis asesmen ulangan
memfasilitasi asesmen ulangan yg • Pertanyaan no.16
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
 AP 1.6
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen • Panduan asesmen pasien

tambahan untuk populasi pasien • SK Pemberlakuan panduan asesmen pasien
tertentu (R) • SK kebijakan Asesmen pasien
• SPO Asesmen Tambahan Populasi Khusus
2. Terhadap populasi pasien tsb • Rekam medis asesmen tambahan untuk
dilaksanakan asesmen tambahan sesuai populasi tertentu
regulasi RS. (D,W) • Pertanyaan no.17
 AP 2
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh • Panduan asesmen pasien

DPJP, perawat dan PPA lainnya utk • SK Pemberlakuan panduan asesmen pasien
evaluasi respons pasien thd asuhan yg • SK kebijakan Asesmen pasien
diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, • Spo Asesmen Ulang
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang • Rekam medis asesmen ulang medis yang
medis dilaksanakan minimal satu kali dilaksanakan minimal satu kali sehari
sehari, termasuk akhir minggu / libur • Pertanyaan no.18
untuk pasien akut (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang • Rekam medis asesmen ulang oleh perawat
oleh perawat minimal satu kali per shift minimal satu kali per shift
atau sesuai dgn perubahan kondisi • Pertanyaan no.19
pasien. (D,W)

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA • Rekam medis asesmen ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengen interval lainnya
sesuai regulasi RS. (D,W) • Pertanyaan no.20
 AP 2.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menetapkan pengaturan urutan • Panduan Rekam Medis

penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari • SK Pemberlakuan panduan Rekam
kembali diakses dan terstandar, PPA dpt Medis
menemukan dan mencari kembali hasil • SPO Rekam Medis
asesmen di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan • Rekam medis asesmen ulang

Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
 AP 3
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten • Panduan asesmen pasien

dan berwenang melakukan asesmen awal, • SK Pemberlakuan panduan asesmen
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R) pasien
• SK kebijakan Asesmen pasien
• SPO Asesmen Awal
• SPO Asesmen Awal Keperawatan
• SPO Asesmen Awal Pasien Gawat
Darurat
• SPO Asesmen Ulang
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan • Rekam medis asesmen awal
asesmen (D,W) • Rekam medis asesmen ulang
• Pertanyaan no.21
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA • Rekam medis asesmen awal gawat
yang kompeten dan berwenang (D,W) darurat
• Pertanyaan no.20
 AP 4
N Elemen Penilaian Nama Dokumen
o
1 Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh • Rekam medis asesmen awal
. masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W) • Rekam medis asesmen ulang
• Pertanyaan no.20
2 Ada bukti. hasil asesmen dianalisis utk membuat • Rekam medis asesmen untuk
. rencana asuhan (D,W) membuat rencana asuhan
• Pertanyaan no.22
3 Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA • Rekam medis rencana
. lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan asuhan PPA lainnya, DPJP ,
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya
• Pertanyaan no.20
 AP 5
N Elemen Penilaian Nama Dokumen
o
1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan • Panduan Pengorganisasian LAB
pengaturan pelayanan lab secara • Panduan Pelayanan LAB
terintegrasi. (R) • SK Pemberlakuan Organisasi LAB
• SK Pemberlakuan Panduan LAB

2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 • Foto pelayanan Lab

jam. (O,W) • Jadwal shift pegawai Lab
• Pertanyaan no.23
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik • Pertanyaan no.24
khusus yg dapat dihubungi jika dibutuhkan
(W)

4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak
ketiga) utk kerjasama berdasarkan pd
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W)
• MOU dengan RSUD Tugu Koja
• MOU dengan RSUD Koja
• MOU dengan Puskesmas Kecamatan Cilincing
• MOU dengan PMI
• Pertanyaan no.25

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS • Asesmen Laboratorium

(pihak ketiga) harus melalui lab RS. (D,W) • Pertanyaan no.26
 AP 5.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) • Panduan pelayanan Laboratorium
tenaga profesional utk memimpin • SK Pemberlakuan panduan
pelayanan lab terintegrasi disertai uraian • SPO Laboratorium
tugas, tangg jawab dan wewenang sesuai
butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan • Laporan Monev Laboratorium
evaluasi regulasi. (D,W) • Pertanyaan no.33
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab • Laporan Monev Laboratorium
sesuai regulasi. (D,W) • Pertanyaan no.33
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan • Laporan Monev Laboratorium
administrasi. (D,W) • Pertanyaan no.33
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali • Program kendali mutu laboratorium
mutu. (D,W) • Pertanyaan no.32

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan • Laporan Monev Laboratorium

evaluasi semua jenis pelayanan lab. • Pertanyaan no.33
(D,W)
 AP 5.2
N Elemen Penilaian Nama Dokumen
o
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan • Panduan Pola Ketenagaan
staf lab yg adekuat utk memenuhi • Panduan Kualifikasi dan Pendidikan Staf
kebutuhan pasien (D,W) • SK Pemberlakuan Panduan Pola
Ketenagaan
• SK Pemberlakuan Kualifikasi dan
Pendidikan Staf
2. Staf lab yg membuat interpretasi, • Surat kredensial profesi tenaga lainnya
memenuhi persyaratan kredensial. • Pertanyaan no.27,28,29,30,31
(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan • Surat kredensial profesi tenaga lainnya
tes termasuk yg mengerjakan Tes di • Pertanyaan no.27,28,29,30,31
Ruang Rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan • Pedoman pengorganisasian lab

lab di RS. (R,D) • SK Pemberlakuan pedoman
• Laporan monev laboratorium
 AP 5.3
N Elemen Penilaian Nama Dokumen
o
1. Ada program manajemen risiko • Pedoman Pelayanan Laboratorium
menangani potensi risiko di • SK Pemberlakuan
lab, sesuai regulasi RS (R,) • Spo keamanan dan keselamatan kerja
• Spo menerima dan mengecek kelengkapan
formulir permintaan
• Spo laporan nilai kritis
2. Ada bukti pelaksanaan program • Program kerja laboratorium
manajemen risiko sbg bagian dari • Pertanyaan no.32
manajemen risiko RS dan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi (D,W)

3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS • Laporan Monev Laboratorium

paling sedikit satu tahun sekali dan • Pertanyaan no.33
bila ada kejadian. (D,W)

4. Ada pelaksanaan orientasi dan • Pelatihan petugas lab

pelatihan berkelanjutan (ongoing) • Pertanyaan no.34
bagi staf lab ttg prosedur
 AP 5.3.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan • Laporan
risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W) pelaksanaan
manajemen resiko
Lab
• Pertanyaan no.35
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di unit • Laporan
lab dicatat sesuai dgn regulasi PPI RS dan peraturan perUUan pelaksanaan
(D,W) manajemen resiko
Lab
• Pertanyaan no.35
3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn butir a) • Laporan monev
s/d g) dalam Maksud dan Tujuan (D,W) laboratorium
• Pertanyaan no.42
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan • Laporan monev
dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS jika muncul laboratorium
masalah dan terjadi kecelakaan (D,W) • Pertanyaan no.42
 AP 5.3.2
N Elemen Penilaian Nama Dokumen
o
1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab yg kritis, • Panduan
pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan tindak lanjutnya. (R) pelayanan
Laboratorium
• SK Pemberlakuan
panduan
• SPO Nilai kritis

2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga • Rekam medis
SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) asesmen hasil lab
kritis
• Pertanyaan no.43
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis secara • Laporan nilai hasil
kolaboratif. (D,W) kritis
• Pertanyaan no.43

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd seluruh • Laporan nilai hasil
proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kritis
kebutuhan. (D,W) • Pertanyaan no.43
 AP 5.4
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menetapkan kerangka waktu • SPO Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen

penyelesaian pemeriksaan lab. (R) Pasien

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi • Rekam medis asesmen lab

waktu penyelesaian pemeriksaan lab. • Pertanyaan no.44
(D,W)

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi • Rekam medis asesmen lab

waktu penyelesaian pemeriksaan cito. • Pertanyaan no.44
(D,W)
 AP 5.5
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan lab • Panduan Pelayanan
yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) Laboratorium
• SK Pemberlakuan
pedoman
• SPO Penanganan
kerusakan alat

2 Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan • Sertifikat pelatihan
didokumentasikan. (D,W) • Pertanyaan no.34
3 Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala
dan didokumentasikan. (D,W) • Laporan monev lab 2018
• Pertanyaan no.37
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan • Laporan pemeliharaan
berkala dan didokumentasikan. (D,W) peralatan
• Pertanyaan no.34
 AP 5.5
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
5 Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan • Laporan
didokumentasikan. (D,W) pemeliharaan
peralatan
• Pertanyaan no.34
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) • Daftar inventaris
laboratorium
• Pertanyaan no.41
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap • Laporan monev 2018
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) • Pertanyaan no.37
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) • Laporan
dan didokumentasikan. (D,W) pemeliharaan
peralatan
• Pertanyaan no.37
9 Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan • Laporan monev 2018
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W) • Pertanyaan no.37
 AP 5.6
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, • Panduan Pelayanan Laboratorium

reagensia esensial, bahan lain yg diperlukan, • SK Pemberlakuan pedoman
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai • SK Pemberlakuan Regensia LAB
peraturan perundangan. (lihat juga MFK.5, EP • SK Pemberlakuan Reagen Esensial
1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia • Laporan pemeliharaan peralatan

esensial disimpan dan diberi label, serta • Foto label pada reagensia
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya • Pertanyaan no.45
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua • Laporan audit inspektorat

reagen. (D,W) • Pertanyaan no.45
 AP 5.7
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, • Panduan Pelayanan
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan Laboratorium
spesimen (R) • SK Pemberlakuan pedoman
• SPO Penanganan spesimen
2 Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh • Rekam medis asesmen lab
PPA yg kompeten dan berwenang (D,W) • Pertanyaan no. 46

3 Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan • Buku register pemeriksaan

dan identifikasi specimen sesuai dgn regulasi (D,W) lab
• Pertanyaan no.47
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, • Buku register pemeriksaan
penyimpanan, pengawetan specimen sesuai dgn lab
regulasi (D,W) • Pertanyaan no.47
5 Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, • Buku register pemeriksaan
telusur spesimen (tracking) sesuai dgn regulasi. (D,W) lab
• Pertanyaan no.47
6 Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan • Buku register pemeriksaan
sesuai dgn regulasi. (D,W) lab
• Pertanyaan no.47
 AP 5.8
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai normal • Panduan
utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R) Pelayanan
Laboratorium
• SK Pemberlakuan
pedoman
• SPO lab
2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan pemeriksaan • Rekam medis
tertulis disertai dgn ringkasan klinis. (D,W) asesmen lab
• Pertanyaan no. 46

3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang nilai • Rekam medis
normal. (D) asesmen lab
 AP 5.9
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d e di • Panduan Pelayanan
Maksud dan tujuan. (R) Laboratorium
• SK Pemberlakuan
pedoman
• SPO lab
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metode tes. (D,W) • Laporan validasi
metode tes
• Pertanyaan no 37
3 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan • Laporan bulanan lab
hasil pemeriksaan.(D,W) • Pertanyaan no 37

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) • Laporan tes reagen

• Pertanyaan no 48
5 Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan • Laporan monitoring
dokumentasinya terhadap masalah yg timbul. (D,W) kegagalan alat
• Pertanyaan no 37
 AP 5.9.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) • Program mutu lab

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) • Program mutu lab
 AP 5.10
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W) • MOU dengan RSUD Tugu Koja
• MOU dengan RSUD Koja
• Pertanyaan no.25
2 Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W) • MOU dengan RSUD Tugu Koja
• MOU dengan RSUD Koja
• Pertanyaan no.25
3 Ada staf yg bertangg-jawab mereview dan • Pelatihan petugas
menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yg laboratorium
diberikan. (D,W) • Pertanyaan no.34

4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd • Laporan tahunan lab
pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan. • Pertanyaan no.50
(D,W)
 AP 5.11
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) • Panduan
s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan perUUan. (R) Pelayanan
Laboratorium
• SK
Pemberlakuan
pedoman

2 Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien • MOU dengan

atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan ttg PMI
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah • Pertanyaan
dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) no.25

3 Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian • MOU dengan

transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi PMI
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11) • Pertanyaan
no.25
 AP 5.11.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Seorang profesional yg kompeten dan berwenang, ditetapkan • Pedoman

bertangg-jawab utk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, pengorganisasian
PAP.3.3; TKRS.9) (R) Laboratorium
• SK pemberlakuan
pedoman
• SK penunjukan
kepala
laboratorium
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W) • Laporan monev
lab 2018
• Pertanyaan no.37
 AP 5.11.2
No Elemen Penilaian Nama Dokumen

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) • Panduan pelayanan

laboratorium
• SK Pemberlakuan panduan
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. • Program kendali mutu lab
(D,W) • Pertanyaan no.32
 AP 6
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan • Pedoman pengorganisasian radiologi
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi • SK pemberlakuan pedoman
Intervensional (RIR) secara terintegrasi (R)

2 Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam ( O, W) • Foto bukti register

• Pertanyaan no.36

3 Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus • Daftar jadwal spesialis
dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) • Pertanyaan no.24

4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama • MOU dengan RSUD Tugu Koja
berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti perjanjian • MOU dengan RSUD Koja
kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W) • Pertanyaan no.25

5 Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak • MOU dengan RSUD Tugu Koja
ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) • MOU dengan RSUD Koja
• Pertanyaan no.25
 AP 6.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS menetapkan seorang (atau lebih) • Pedoman pengorganisasian radiologi
tenaga profesional utk memimpin • SK pemberlakuan pedoman
pelayanan RIR disertai uraian tugas, • SK Penunjukkan Kepala Radiologi
tangg-jawab dan wewenang sesuai butir
a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan • Laporan monev 2018

evaluasi regulasi. (D,W) • Pertanyaan no 37

3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR • Laporan monev 2018

sesuai regulasi. (D,W) • Pertanyaan no 37

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan • Laporan monev 2018

administrasi. (D,W) • Pertanyaan no 37
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali • Program kendali mutu radiologi
mutu. (D,W) • Pertanyaan no.38
6 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan • Laporan monev 2018
evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W) • Pertanyaan no 37
 AP 6.2
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS melakukan analisis pola • Analisa ketenagaan staf RIR (TKRS dan
ketenagaan staf RIR yg adekuat utk PMKP)
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) • Pertanyaan no.39
(lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)

2 Staf RIR dan staf lain yg • Surat kredensial profesi tenaga lainnya
melaksanakan tes termasuk yg • Pertanyaan no.27,28,29,30,31
mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point- of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).
(D,W)

3 Staf RIR yg membuat interpretasi / • Surat kredensial profesi tenaga lainnya

ekpertise, memenuhi persyaratan • Pertanyaan no.27,28,29,30,31
kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1).
(D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan • Pedoman pengorganisasian Radiologi

RIR di RS. (R, D) • SK pemberlakuan pedoman
 AP 6.3
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS menetapkan program manajemen risiko menangani • Pedoman pelayanan
potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai radiologi
butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga • SK Pemberlakuan
MFK 4 EP 1) pedoman

2 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yg • Program peningkatan

merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan mutu radiologi
program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) • Pertanyaan no.32

3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu • Laporan monev
tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3) radiologi 2018
• Pertanyaan no.37
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) • Pelatihan petugas
bagi staf RIR ttg prosedur keselamatan dan keamanan utk radiologi
mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg • Pertanyaan no.34
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11;
TKRS.9; KPS.8) (D,O,W
 AP 6.3.1
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR • Pedoman pelayanan
harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada radiologi
persetujuan dari pasien atau keluarga (R) • SK Pemberlakuan
pedoman

2 RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi utk • Bukti dosis

setiap pemeriksaan RIR, (D,W). maksimum radiasi
• Pertanyaan no.40
3 Ada pelaksanaan edukasi ttg dosis utk pemeriksaan imaging • Dosis pemeriksaan
(D.W) imaging
• Pertanyaan no.40
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yg • Laporan resiko
spesifik atau alat yg spesifik, utk staf dan pasien yg radiologi
mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent • Foto petugas dengan
dosimeter, dan yg sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) APD
• Pertanyaan no.40
 AP 6.4
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (R) • Panduan
Pelayanan
Radiologi
• SK
Pemberlakuan
pedoman
• SPO kerangka
waktu
penyelesaian
pemeriksaan
2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian • Laporan SPM
pemeriksaan RIR. (D,W) Radiologi
• Pertanyaan no
37
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian • Laporan SPM
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) Radiologi
• Pertanyaan no
37
 AP 6.5
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 Ada regulasi dan program utk pengelolaan • Panduan Pelayanan Radiologi
peralatan pelayanan RIR yg meliputi butir a) s/d • SK Pemberlakuan pedoman
h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) • SPO Penanganan kerusakan alat
• SPO Membersihkan alat radiologi
2 Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji • Sertifikat pelatihan
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) • Pertanyaan no.34

3 Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi

berkala dan didokumentasikan. (D,W) • Laporan monev radiologi 2018
• Pertanyaan no.37
4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan • Laporan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. • Pertanyaan no.34
(D,W)

5 Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi • Laporan pemeliharaan peralatan

berkala dan didokumentasikan. (D,W) • Pertanyaan no.34

6 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR. • Daftar inventaris radiologi

(D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2) • Pertanyaan no.41
 AP 6.5
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
7 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap • Laporan monev
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) 2018
• Pertanyaan
no.37
8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan • Laporan
didokumentasikan. (D,W) pemeliharaan
peralatan
• Pertanyaan
no.37
9 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan • Laporan monev
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W ) 2018
• Pertanyaan
no.37
 AP 6.6
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yg • Panduan Pelayanan Radiologi
diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) • SK Pemberlakuan pedoman
• SPO permintaan barang rutin

2 Ada regulasi ttg pengelolaan logistik Film x-ray, • Panduan Pelayanan Radiologi
reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi • SK Pemberlakuan pedoman
bila terjadi kekosongan sesuai peraturan • SPO permintaan barang rutin
perUUan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)

3 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, • Laporan pemeliharaan peralatan
serta didistribusi sesuai pedoman dari • Foto label x ray 1
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya • Foto label x ray 2
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) • Foto label x ray 3
• Pertanyaan no.37

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua • Laporan audit inspektorat

semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) • Pertanyaan no.37
 AP 6.7
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi • Panduan Pelayanan
a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 Radiologi
)(R) • SK Pemberlakuan pedoman

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) • Laporan validasi tes
metoda
• Pertanyaan no.37
3 Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yg kompeten dan • Program kendali mutu hasil
berwenang. (D,W) imejing diagnostik radiologi
• Pertanyaan no.32
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan • Laporan monitoring
masalah. (D,W) kegagalan alat
• Pertanyaan no.37
5 Ada bukti audit terhadap a.l. : film, kontras, kertas USG, • Laporan monitoring
cairan developer, fixer. (D,W) kegagalan alat
• Pertanyaan no.37
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) • Laporan monitoring
kegagalan alat
• Pertanyaan no.37
 AP 6.8
No Elemen Penilaian Nama Dokumen
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (R) • Pedoman pengorganisasian
radiologi
• SK pemberlakuan pedoman
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR • Program peningkatan mutu
rujukan. (D,W) • Pertanyaan no.38
3 Ada Staf yg bertangg-jawab mereview dan
menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari • Laporan monev radiologi
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol 2018
mutu (D,W) • Pertanyaan no.37

4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR • Laporan tahunan radiologi
rujukan diserahkan kepada pimpinan RS utk evaluasi Rumah Sakit
kontrak klinis tahunan (D) • Pertanyaan no.37
TERIMA KASIH