MORNING REPORT

C1
11th August 2019
 Identitas Pasien
Nama : Malambe Abednejo
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTA
Anamnesis
Data diperoleh dari pasien/orang lain, hubungan
dengan pasien Sendiri dan keluarga pasien
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan utama pada saat pasien datang yaitu Nyeri dada, dirasakan sejak
6 hari yang lalu SMRS, nyeri dada dirasakan hilang timbul dengan frekuensi
kurang dari 15 menit, nyeri dada tidak menjalar, rasa hangat dan dipicu
bila disentuh ataupun ditekan, menurut pasien dada terasa lebih bengkak
sebelah kiri daripada sebelah kanan, pasien mengaku tidak pernah jatuh
ataupun terkena benda tumpul dalam 2 minggu terakhir di daerah
dadanya.
• Batuk sejak 4 hari yang lalu, batuk produktif dengan warna putih
kekuningan kental, batuk sepanjang hari dan semakin lama semakin batuk,
batuk disertai dengan Demam yang dirasakan terus-menerus dan turun
bila diberikan obat panas (parasetamol), menggigil disangkal, kejang
disangkal. Sesak nafas dirasakan sejak 6 hari yang lalu karena dada nyeri
namun sejak 4 hari terakhir ini sesak bertambah berat. Berat badan
menurun disangkal, namun terkadang keringat malam (+)
• Nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 bulan terakhir,
bila makan minum terlalu banyak perut terasa
penuh dan merasa mual setelahnya, muntah
disangkal.
• BAB dan BAK lancar.
• Pasien mengaku tidak pernah mengalami
penurunan kesadaran
 Riwayat Penyakit dahulu
(termasuk riwayat rawat inap/ riwayat
Riwayat Pengobatan
operasi)
(bulan/tahun)
DM sejak januari 2019 Metformin 1x500mg tidak teratur
HPT disangkal
Alergi disangkal
Asma disangkal

Pasien dirawat di RS bhayangkara tidak

sampai 1 hari lalu dirujuk
UGD RSUP kandou kemarin malam
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Diabetes melitus disangkal
• Hipertensi disangkal
• Alergi disangkal
• Asma disangkal
 Riwayat sosial
• Pasien pengguna tangan kanan
• Pekerjaan petani
• Sering membawa singkong dengan kedua
tangan
 Pemeriksaan Fisik
• KU: sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis
• C1 : BP: 120/70mmHg, PR 90 x/m, RR 20x/m, T 36,8ºC, S O2 98% NK 3lpm
• ER : BP: 120/80mmHg, PR 120x/m, RR 28x/m, T 36,9 C, S O2 95%
• BB 55 TB 160 cm, IMT 21,48 kg/m2
• Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Turgor kulit N
• Leher : JVP tidak meningkat, Pembesaran KGB tidak membesar
Thoraks:
• Jantung :
– Inspkesi : IC tidak terlihat
– Palpasi : IC tidak teraba, heaving (-) thrill (-), lifting (-)
– Perkusi : Batas kiri: sulit dievaluasi
Batas kanan: ICS IV Linea parasternal dextra
– Auskultasi: SI-II normal, murmur (-), gallop (-), Pericardial friction rub (-)
• Paru :
– Inspkesi : Simetris
– Palpasi : Sela iga tidak melebar, Stem fremitus menurun pada basal
paru kiri
– Perkusi : redup pada basal paru kiri
– Auskultasi: bronkovesikuler di kedua hemithorax, Rhonki + basah kasar,
Wheezing -
• Abdomen :
– Inspkesi : Datar
– Auskultasi: Bising usus +
– Palpasi : Lemas, Hepar/Lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium +,
Undulasi (-)
– Perkusi : Timpani diseluruh kuadaran, shifting dullness (-)

• Ekstremitas Atas dan Bawah: Hangat, Edema -/-

• Genitalia dan Anus:
– RT : Tidak dilakukan
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
• Leucocyte 18.200
• RBC 4.45 BUN = Ureum/2.14 = 25
• Hb 13.3
• Ht 37.4
Serum Osmolality : 289
• Platelet 239.000
• MCH 29.9 (2 x (Na + K)) + (BUN / 2.8) + (glucose / 18) = 232
• MCHC 35.6 mOsm/Kg
• MCV 84.0 Natrium Needed = 0.6 x 80 x (140-123) = 816 mEq
• RBS 612 Natrium needed daily = 0,6 x 80 x 10 = 480 mEq
• SGOT 22 Natrium Correction in = 816/480 x 24 hours = 40.8
• SGPT 30
• Ureum 54
• Creatinin 1.0
• Na 123 Bicnat tablet 3x1gram = 37meq
• K 4.48
• Cl 83.8 Nacl 0,9% 154meq/L = 2000cc= 308meq
• CK 71
• CKMB 18
RO
 RONTGEN INTERPRETATION
Rontgen components Interpretation
Identity Same
KV normal
Symmetric Symmetric
Diaphragma Normal
Mediastinum Normal
Sinus Costovertebrae sharp
Sinus Cardiophrenicus Dull bilateral
Bone Intact
Cor + CTR <50%
Pulmo Parenchym Infiltrate pada apex kedua lapang paru dan bercak infiltrate
terutama pada basal hemithorax sinistra
CONCLUTION : Tb paru dengan efusi pleura bilateral
ECG
 ECG INTERPRETATION
ECG components Interpretation Value
Rhythm Sinus Sinus Rhythm
Speed / HR (times/mnt) 110x/min 300/R-R’
Axis Normal Normal
Morphology P wave 0,12 sec Lead II : Duration ≤0.10”, Height ≤2.5”
PR Interval 0,20 sec 0,12” – 0,20”
QRS complex duration 0,10 sec, 0,05” – 0,11”``
ST segmen Normal Normal / Elevated / Depressed
QT Interval 0,38 sec cQT = QT interval / vR-R’ Interval
U wave Absent Appear / not appear
CONCLUSION : sinus rhythm HR 125x/
CURB 65 = 2
• PSI :90
class 3
Solari Score : 8
 Daftar Diagnosis Medik
• Chest pain e.c Skin infection dd erisipelas
• Diabetes melitus type 2 hiperglikemia
• S. Tb paru dan pleuritis tb dengan efusi
pleura
• Pneumonia CAP ( CURB 65= 2, PSI score =
90)
• Hyponatremia
 Rencana Asuhan Pasien Terintegrasi
(Care Plan)
Anamnesis/Pemeriksaan Intervensi Farmakologis dan Non
No Daftar Masalah/Diagnosis Tujuan dan keluaran
Fisik/Penunjang Farmakologis

Konsul kulit
Chest pain e.c skin infection Anamnesa dan efloresensi Antibiotika adekuat Nyeri dada berkurang
1.
dd erisipelas anti nyeri
Azithromycin 1x500mg

Expertise foto thorax,

S.TB paru dengan pleuritis tb Anamnesa,foto thorax,
2. Genexpert, BTA sputum, albumin,usg diagnostik
dan efusi pleura bilateral pemeriksaan fisik
thorax

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Foto thorax Ceftriaxone 1x2gram RR <24
3. Pneumonia
Curb score Aziithromycine 1x500mg Sesak nafas batuk berkurang
Psi score

Anamnesis Novorapid 8-8-8

Diabetes melitus type 2 Laboratorium Levemir 0-0-10
4 GDS 180-200
hyperglycemia Gds 612 Hba1c
Osmolarity 289 Profil lipid

Nacl 0,9 2000cc/24jam

5 Hiponatremia Na: 123 Na >135
Bicnat tablet 3x1gram
Thank You
Lampiran (Pengkajian Awal)
Lampiran (discharge Planning)
Lampiran (care plan)
Lampiran (Instruksi non
farmakologis)
Lampiran (instruksi farmakologis)