Anda di halaman 1dari 35

|   

  
   
 
  |  
 
 


Harum AW Izzati SQ
Henry S Irdania P
Herdaru p Ari H
Hermawan N Arny W
Indah B Aulia R
Indah SA Bhetsaida P
Intan HP Deddy S
Intan O
A. IDENTITAS PENDERITA
4 Nama : Ny. SR
4 Umur : 33 th
4 Alamat : Tayu Brengos Boja, Kendal
4 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4 Pendidikan : SD
4 Agama : Islam
4 Status : Menikah
4 Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
4 Masuk RSDK : 6 Agustus 2010 pukul 22.00
4 No. CM : 6388598
B. DAFTAR MASALAH

m  
  m   
  


   !
"#

  $ %&

 &  

] 
   
 
4 Autoanamnesis tanggal 6 Agustus 2010 pukul 21.00 WIB dilakukan di Bangsal
B31
4 Keluhan utama : Rujukan dari RB Mardi Rahayu dengan G2P0A1 hamil 37
minggu,, PEB
minggu
  ! !"#
4 Pada tanggal 6 Agustus 2010, sejak pukul 17 17..30, penderita mengeluh keluar
air dari jalan lahir
lahir,, ngepyok (+), warna kekuningan,
kekuningan, tidak bisa ditahan.
ditahan. Keluar
lendir darah dari jalan lahir (-), gerak janin masih dirasakan.
dirasakan. Kenceng kenceng
dirasakan jarang.
jarang. Tidak kejang, tidak nyeri kepala, tidak mual, tidak muntah,
tidak nyeri ulu hati, tidak sesak nafas, mata tidak kabur, tidak pernah pingsan
selama hamil, pasien lalu dibawa ke RB Mardi Rahayu,
Rahayu, karena tensi tinggi
kemudian dirujuk ke RSDK.RSDK.
V  $
4 Menarche : 13 tahun
4 Lama haid : 7 hari
4 Siklus haid : 30 hari teratur
4 HPHT : 14 November 2009
4 Taksiran persalinan : 21
21 Agustus 2010
X  "!
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 2 tahun,
tinggal serumah dengan suami sekarang

$  V  "


G2P0
G2P 0A1
1 : Abortus,
Abortus, dikuret di dokter
dokter,, 3 bulan
bulan,, Agustus 2009
2 : hamil ini

  
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi KB.

%   ]
Di bidan lebih dari 4 X, diberikan imunisasi TT sebanyak 2
kali.
#  ! $&"
Riwayat penyakit jantung, asma
asma,, hipertensi, DM disangkal.
Riwayat operasi tidak ada, riwayat kuretase (+) tahun 2009

  ' !''


Pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga).
tangga).
Suami bekerja swasta
swasta..
Biaya perawatan dengan menggunakan JAMKESMAS.
Kesan
Ke san sosial ekonomi pasien kurang

  ! "#


Riwayat penyakit darah tinggi,
tinggi, asma
asma,, DM dan penyakit jantung disangkal
"!(!
     ") ##
##*
* #  +,,-&!+
+,,-&!+ ,,
,,..
Keadaan umum : baik, kesadaran kompos mentis, GCS
15, gizi cukup
Tensi : 210 / 140
140 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 36 o C
RR :224
4 kali/menit
BB : 74 kg,
kg, sebelum hamil : 58 kg
TB : 160 cm
BMI (sebelum
(sebelum hamil)
hamil) : 24, 78 kg/m2
BMI (saat
(saat hamil)
hamil) : 31, 61 kg/m2
Kepala:: mesocephal
Kepala
Kulit : turgor (-
(-), sianosis (-
(-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik-
ikterik-/-
Leher : simetris, deviasi trakhea (-(-), pembesaran kelenjar limfe ((--)
Telinga : discharge -/-
Hidung : discharge -/-, septum deviasi (- (-)
Tenggorok : hiperemis ((--), T1-
T1-1
Mulut/Gigi : bibir sianosis (-), caries (-
(-)
Thorax :
Jantung : I : IC tak tampak
Pa: Teraba SIC IV 2cm lateral LMCS
Pe: Konfigurasi jantung dbn
Au:Bunyi jantu
jantung II--II dbn, bising (-
(-)
Paru : I : simetris, statis, dan dinamis
Pa: Stem fremitus kanan=kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : limpa dan hepar tidak teraba
Ekstremitas : Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Varices -/- -/-
Reflex Fisiologis +N/+N +N/+N
Reflex Patologis -/- -/-
V   V  "!) ##/0+,,-&!+ ,.
a. TFU : 31
31 cm, TBJ 3100
3100 gram
. leopold : Leopold II--IV janin 1 intrauterin
presentasi kepala, U , punggung kiri
c. His : (+) jarang
d. DJJ : 12
12--12-
12-12
e. PPV :-
4 f. VT : Ø 1 jari longgar,
longgar,KK ((--), efface
effacement
ment 25%,
4 portio medium medial, bagian bawah kepala pada Hodge 1 1,, UUK
belum jelas
jelas.. Bishop score ; D=1 E=0 C=1 P=1 S=0 Ƶ = 3
Lakmus test (+)
4 f. UPD : promontorium tak teraba
4 - linea inominata tak teraba
4 - dinding samping pelvis sejajar
4 - spina ischiadica tak menonjol
4 - kelengkungan os sacr sacrum cukup
4 - mobilitas os coccigeus cukup
4 - arkus pubis > 900
4 Kesan: Panggul gynaecoid tidak sempit
Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI PAKET (6 Agustus 2010 jam 10.00)
2 '  ( )*  +
2  ' ,-( * ,- +
.
 
'  -& / 0*  +
12 ' $ )-* )
12 ' 0-  -* 0
121 ' ,/%+ )0* 
+& 
 ' 
&/ ,*  2
  
 ' )
&/ * ,
!3 ' 0( * , 
2 ' -  ,
  |  
&  ' 0)/% 
" &

4& ' )/% 0



' -/% 

5 ' 04/ -

5 ' )04/  +

.  
'

m 
& '   /+ ,


& '  /+ 

 
% ' 0 /+ 0 - 2


& ' ) /+ ))))

 ' ,/%+ )-)


4

+2 ' ), 4/ 0 2


  
 
4 Seorang wanita umur 33 33 tahun, G2P0A1, ke
kehamilan
hamilan
37 minggu datang ke UGD RSDK pada tanggal 6
Agustus 2010 jam 21. 21.00 dengan keluhan keluar
air dari jalan lahir
lahir,, ngepyok (+), warna
kekuningan,, tidak bisa ditahan.
kekuningan ditahan. Keluar lendir darah
dari jalan lahir(
lahir(-), gerak janin masih dirasakan.
dirasakan.
Kenceng kenceng dirasakan jarang.
jarang. Tidak kejang,
tidak nyeri kepala, tidak mual, tidak muntah, tidak
nyeri ulu hati, tidak sesak nafas, mata tidak kabur,
tidak pernah pingsan selama hamil, pasien lalu
dibawa ke RB Mardi Rahayu,
Rahayu, karena tensi tinggi
kemudian dirujuk ke RSDK.RSDK.
4
4 Pada pemeriksaan fisik diketahui janin satu
hidup intra uterin. Dengan presentasi kepala
U puki
puki,, belum inpartu
inpartu,, Pre
Pre--eklamsia berat,
berat,
KPD 3,5 jam, Riwayat reproduksi kurang
baik..
baik
4 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung, hipertensi, DM, asma. Tidak ada
riwayat operasi,
operasi, ada riwayat kuretase 1 x
tahun 2009.

 

4 G2P0A1, 33 tahun,
tahun, hamil 37minggu
4 Janin 1 hidup intra uterin
4 Presentasi kepala kepala U puki
4 Belum inpartu
4 Pre--eklamsia berat
Pre
4 KPD 3,5 jam
4 Riwayat reproduksi kurang baik
 
 || 

Assesment
1. Preeklamsia berat (6
(6 Agustus 2010
2010))
4 Dx : G2P0A1, 33 tahun,
tahun, hamil 37minggu
4 Janin 1 hidup intra uterin
4 Presentasi kepala kepala U puki
4 Belum inpartu
4 Pre--eklamsia berat
Pre
4 Riwayat reproduksi kurang baik
Mx :
4 Pengawasan tekanan darah tiap 4 jam, pengamatan
adanya edema pada muka dan abdomen, pengamatan
tanda--tanda impending eclampsia (nyeri kepala, gangguan
tanda
visus, nyeri kuadran kanan atas perut, nyeri epigastrium)
4 Pemeriksaan laboratorium : produksi urin, proteinuria,
hematokrit dan trombosit, tes fungsi hepar, tes fungsi
ginjal (ureum, kreatinin, asam urat).
4 Pemeriksaan syarat-
syarat-syarat untuk pemberian MgSO4 dan
tanda intoksikasinya tiap 4 jam. (Reflek patella, RR,
produksi urin)
Rx::
Rx
4 O2 3 liter/menit
liter/menit
4 Infus RL 20 tpm
4 Injeksi MgSO4 20% 4 gram bolus (loading dose)
dilanjutkan MgSO4 20% 1 gram/jam (maintenance dose)
4 Metil Dopa 3 x 500 mg
4 Nifedipine 3 x 10 mg
4 Vit Bc
Bc/C/SF
/C/SF 2 x 1 tab
4 Konsul mata
4 DC + balance cairan
4 Pengawasan KU, TV, PPV, his, DJJ, tanda
tanda--tanda inpartu

Ex :
Ex:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya, faktor risiko, dan komplikasinya
Ketuban pecah dini
4 Dx : KKPD 3,5 jam
4 Mx :Pengawasan KU, TV, PPV, HIS, DJJ, tanda ƛ tanda
inpartu
4 Lab : darah rutin
4 Pemberian antibiotic profilaksis
4 Tx : Tunggu dan evaluasi setiap 2 1/2 jam (pukul
(pukul 23.30)
4 Eritromisin 4x500 mg
4 Vit Bc
Bc/C/SF
/C/SF 2x1 tab
4 Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ, tanda
tanda--tanda inpartu
4 Ex; Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya, faktor risiko, dan komplikasinya
Laporan Persalinan
u    

 
    
    
u 



 ) 6/
78 ))) 94:);< =>
)  /2 +2>

& 

 §1 $ 4 $&

2 '?
 78 )($ 
%
&%

=
 " $ 



44& 

 &  

=
 $; ':.:1::5:
4'
  
&  
+


   @/?

%
 $
 $A

5$

;
%
;
%   
 &   ;&;&&$
 

  ; ;#
 ;&&$
;& $&
B0
 '$ & 
;
%  $

+
2: (m:
+:/ :
 :)/ ; :0
5:0)/%
u    

 
  
    
u 



USG
Tampak janin I hidup intra uteri pres. kep puki
Pasenta implantasi di fundus, meluas ke corpus lateral kanan, tak
sampai SBR grade II, kalsifikasi (-)
Liq. amnii jernih ICA 6,9
Tak tampak kelainan congenital mayor
Manning score 8 (tanpa KTG)

D/ G2P0A1, 33 tahun, hamil 37 minggu


Janin I hidup intra uterine
Presentasi kepala U puki
Belum inpartu
Preeklampsia berat
Ketuban pecah dini 6 jam
Riwayat reproduksi kurang baik

S/ Akhiri kehamilan dengan induksi oksitosin5 IU dalam 500


cc RL dimulai dari 8tpm, dapat naikan 4 tpm tiap 30 menit sampai his
adekuat atau maksimal 20 menit
Ijin tindakan
Inj. MgSO4 20% 1gr/jam s.p
ÄMethyl dopa 3x500mg
Eritromisin 4x500 mg
Nifedipin 3x 10 mg
Konsul mata
DC balance cairan
Cek LDH Asam urat (jam kerja)
Pengawasan KU, VS, PPV, his, DJJ, tanda-tanda inpartu
u    

 
    
    
u 


, 78 )))

 78 )))

 78 ))

 78 ))


, 78 ))

 78 ))) 



% 7C8%
& 
%&
 

 $

 7C8  )))  $

 7C8  ))) ) $

, 7C8  ))) ) $


) 7C8  )))  $

 7C8  )))  $


u    

 
    
    
u 


), - 7C8  ))) ) $
 -0/ 7C8  ))) ) $
 -1 7C8  ))) ) $
  7C8  )))
5 , )($V

, / 7C8  ))) V !!'),6/

, -1 7C8  )))   $  C/C
, 7C8  )) &
)/
, 7C8  ) / & 5 , )(/7$8
,, 7C8  )) ) $
 7C8  )) ) $
 7C8  ) ) $
 7C8   ) $
, 7C8  ))) ) $
 7C8  ))) ) $
u    

 
     
u 
 


7-8-2010
06.00 100 9ƞ-10ƞ(30ơ) 12-11-12 ibu mengeluh kenceng- kenceng sering
166/100 VT: Ø 3 cm, kk(-), eff 25%
370C Bagian bawah kepala ± H1
UUK kiri
D/ idem
Inpartu kala I
S/ tunggu dan evaluasi 4 jam (jam 11.00)
Aff kateter
Pengawasan 10
Rencana partum pervaginam dengan peringan kala II

20 tpm
07.15 8ƞ ƛ 9ƞ (30ơ) 12-11-12 20 tpm
07.30 8ƞ ƛ 9ƞ (30ơ) 12-12-12 20 tpm
07.45 7ƞ ƛ 8ƞ (35ơ) 12-12-12 20 tpm
08.00 7ƞ ƛ 8ƞ (35ơ) 12-12-12 20 tpm
08.15 6ƞ ƛ 7ƞ (35ơ) 12-12-12 20 tpm
08.30 6ƞ ƛ 7ƞ (40ơ) 12-11-12 20 tpm
08.45 5ƞ ƛ 6ƞ (40ơ) 12-12-11 20 tpm
09.00 5ƞ ƛ 6ƞ (40ơ) 12-11-12 20 tpm
09.15 4ƞ ƛ 5ƞ (40ơ) 12-12-11 20 tpm
09.30 4ƞ ƛ 5ƞ (45ơ) 12-12-11 20 tpm
09.45 4ƞ ƛ 5ƞ (45ơ) 12-12-11 ibu mengeluh kenceng- kenceng sering
10.00 3ƞ ƛ 4ƞ (45ơ) 12-12-12 VT: Ø 3 cm, kk(-), eff 25%
Bagian bawah kepala ± H1
UUK kiri
D/ idem
Inpartu kala I
S/ tunggu dan evaluasi 4 jam (jam 10.00)
Aff kateter
Pengawasan 10
Rencana partum pervaginam dengan peringan kala II
u    

 
     
u 
 


10.15 3ƞ ƛ 4ƞ (45ơ) 12-11-12 20 tpm
10.25 2ƞ ƛ 3ƞ (50ơ) 12-12-12 Ibu ingin mengejan, perineum menonjol, vulva dan anus
membuka
VT = ø lengkap, KK(-)
Bagian bawah kepala ± HIII +
UUK kiri
D/ Idem
Inpartu kala II
Deep transverse position
S/ Akhiri persalinan dengan ekstraksi vakum
Ijin tindakan
Konsul perinatologi
Pengawasan 9

10.30 Pasang cup vakum ukuran sedang antara UUK dan UUB sedekat
mungkin dengan UUK
Eksplorasi tidak ada bagian ibu yang terjepit
Turunkan tekanan dalam cup vakum -0,2kg/cm2
Selama 2 menit, kemudian turunkan menjadi -0,4kg/cm2V-
0,6kg/cm2
Dengan 1x tarikan sedang, searah sumbu panggul ibu

lahir bayi laki-laki, BB: 2500 g, AS: 9-9-10


10.35 injeksi oksitosin 10 IU IM
u   

 
     
  u 
 


10.40 Placenta lahir secara Brandt Andrew, kotiledon
lengkap, infark (-), hematom (-)
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat
Dilakukan pemasangan IUD cut 380 A
ß  Eksplorasi jalan lahir, jahit luka episiotomy
ß ß mediolateral secara jelujur subkutikuler,
ß  perdarahan baru (-)
KU ibu pasca persalinan baik, compos mentis
ßßß
TV: TD = 150/100 mmHg
ß N = 100 X/menit
ßß RR = 24 x/menit
ß t = 37oC
Lama persalinan :
ßß Kala I 07.00-10.25 = 4 jam 25 menit
ß Kala II 10.25-10.35 = 10 menit
Kala III 10.35-10.40 = 5 menit

= 4 jam 40
menit
PROGRES NOTE
u          
 u
  

-& &  & 5/


) ;  
A& 
.=  & !+C 

%
$4)
 ) 
 - /
2 >

%&$
& 
 5 ,)(/$
 
$ 4 &
m
%
$
 6
 $ &  D*  #% $6
.
=     6
 & ; 

- 2
1/=;/59)6
!
"# !$ %&
&  =
 
 

$  A 

!" & %   %

+
 #


==)500 = ;
; %

 %  = %  %"
%  


 $
 $
 78  78 1 ;;


& $  414    " 4252 945
.$ 
 

& $


%
  ===
%; && &&
&
4
& $  $ &
%  $ 

'-/2
m' 6/

!!'),6/

'-1
$
 ,

-& & & & ' 5/
) 4'
 $ 
  & !+C 

%
$4)
) 2 /
' /2  5 ,)(/$
m' 6/
m
%
$
 6
!!'),6/
D*  #% $6
'1     6
 ' & 
A$$ 
 2
1/=;/59)6
/ 
 

 6'; /$& % !" & %   %

%  ' 94)
%
"$&  = ;
 
&  


 $
 

' %&$
/ 1 ;;



/  " 4252 94
278 5===
578
=7C81
==78
/ &
; 
A&
.=

=
-& & / & 5/
) ; 
A&
.=  & !+C 

%
$4
 
= ) /
  5 , ) ( 
  5 ,)(/$
2 m
%
$
 6
' /2 D*  #% $6
m' 6/
    6
!!')6/
2
1/=;/59)6
'1 
 

!    ' / !" & %   %

4
& $& ' , ;;/  = ;
 


 $
1 ;;

 " 4252
945===
-& & ) & & ' 5/
  4'
 $ 
  & !+C 

%
$4)
2 /
'/ 2  5 ,)(/$
m'0)6/
m
%
$
 6
!!')6/
D*  #% $6
' 1     6
  ' & 
A $$ 2
1/=;/59)6
 
 / 
 

 6'; /$& % = ;
%  ' 94)
%
"  


 $
$&  
& 1 ;;

 

 ' % &$
/  " 4252 94


/ 5===
27C8 ;
578
=7C81
==78
/ &
;  
A& 
.=

 =
& & & & ' 5/
) 4'
 $ 
  & !+) /
 2  &  ,)(V $
2 '/2 m
%
$
 6V
m'0)6/
 $
!!')6/
D*  #% $6
'1 
 ' & 
A$$ 
/     6
 6'; /$& % 
%  ' 94)
%
"$&  
 2
1/=;/59)6
& 
 

 

' %&$
/

/ = ;
27C8 ;  


 $
578 1 ;;

=7C81  " 425
==78 2 945==
/ & =
; 
A&
.=

=
& & ) ' 5/
  4'
; $ 
  & !+) $
2' D #% $6
'/2     6
m'-)6/
2
=;/59)6
!!')6/

 

'1 = ;
 ' & 
A$$ 
/  


 $
 6'; /$& % 1 ;;

%  ' 94)
%
"$&   " 4252 945
 
& ===
 

' %&$
/


/
27C8 ;
578
==78
=7C81
/ &
; 
A&
.=
;
= 
0& & ' 5/
) 4'
 $ 
  & !+) $ V 
 2 D #% $6
2) ',/02     6
m' 6/
2
=;/1/59)6
!!')6/

 

'-1 = ;
 ' & 
A$$ 
/  


 $
 6'; /$& % 1V 
%  ' 94)
%
"$&   " 4252 94
 
& 5===
 

' %&$
/

 
%   $  $ &
/
27C8 ;
578
=7C81
==78
/ &
; 
A&
.=

=
& & ) ' 5/
 4'
 $ 
 D #% $6)V 
2 2     6
',/02 2
=;/1/59)6
m'6/

 

!!'),6/
 




'-1  " 4252 945
 ' & 
A$$ 
/ ===
 6'; /$& %
%  ' 94)
%
"$& 
 
&
 

' %&$
/


/
27C8 ;
578
=7C8
==78
/ &
 
A&
$
 
7.=8

=
)& & ) ' 5/
 % &&'
; $ 
 D #% $6)V 
2, 2     6
'/02 2
=;/1/59)6
m%
')6/

 

!!'),6/
5.&

'-1  " 4252 945
 ' & 
A$$ 
'/ ===
 6'; /$& % =  $& 
%  ' 94)
%
"$& 
 


 
&$
'%/
 


'%/
2 ;
7C8
57C8
==7C8
=7C8
/ &
; 
A&
$
 
7.=8

=
u