Anda di halaman 1dari 98

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

Ns. Resi Novia, M.Kep


PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI

IMPLEMENTASI

EVALUASI
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan…
 Tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan
 Proses pengumpulan data yang sistematis
 Bertujuan untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien
A.DATA DASAR DAN DATA FOKUS
 Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuam klien untuk mengelola kesehatan
dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
 Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-
perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan pada klien.
B. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap
masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
C. PENGUMPULAN DATA
1.Tipe Data
Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :
1). Data Subyektif
 Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen
tetapi melalui interaksi atau komunikasi.
2). Data Obyektif
 Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur.
Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” : 2S
(sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama
pemeriksaan fisik.
2.Karakteristik Data
Pengumpulan data memiliki karakteristik :
 Lengkap
 Akurat dan Nyata
 Relevan
D. SUMBER DATA
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatn Klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
E. METODE PENGUMPULAN DATA

Komunikasi

Observasi

Pemeriksaan
fisik
1. Komunikasi
 Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha
mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan
perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara
verbal dan non verbal, empati dan rasa kepedulian.
 Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Untuk itu
kemampuan komunikasi kepada klien sangat dibutuhkan
dalam memperoleh data klien.
Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :
1. Persiapan
2. Pembukaan atau Perkenalan
3. Isi/tahap kerja
4. Terminasi
2. Observasi
Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Kegiatan observasi meliputi : 2S HFT (sight, smell.
Hearing,feeling dan taste). Kegiatan tersebut mencakup
aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan
dipergunakan untuk memperoleh data obyektif dari riwayat
keperawatan klien. Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik
meliputi :
(a). Inspeksi
 Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara
sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra
penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk
mengumpulkan data.
(b). Palpasi
 Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.
(c). Perkusi
 Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk
membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh
dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
(d). Auskultasi
 Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang
akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head To Toe (kepala


ke kaki)

2. ROS (Review of
System) – Sistem Tubuh

3. Pola Fungsi
Kesehatan (Gordon)
Masalah-masalah
dalam pengumpulan data
 Ketidak mampuan mengelompokkan data sesuai dengan masalah
 Kehilangan data karena lupa mendokumentasikan
 Data tidak relevan
 Duplikasi data
 Mispersepsi data
 Data tidak lengkap
 Interpretasi data tidak tepat
 Kegagalan dalam mengambil data baru
 Kurang terampil dalam mengumpulkan data baik saat wawancara maupun saat
observasi
 Selalu membuat kesimpulan sendiri dari masalah yang didapat tanpa dukungan
data
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PENGERTIAN
 Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, dan merubah (a Copernito, 2000).
 Gordon (1976) mendefinisakan diagnosa keperawatan adalah
masalah aktual dan potensial dimana di dasarkan pendidikan
dan pengalamannya, dia mampu dan memepunyai kewenagan
untuk memberikan tindakan keperawatan.
 NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial,
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenagan
perawat.
TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tujuan diagnosa kperawatan untuk mengidentifikasi;


 Masalah dimana adanya respon klien terhadap status
kesehatan atau penyakit;
 Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu
masalah (etiologis);
 Kemampuan klien untuk mencegah atau mengatasi masalah.
LANGKAH-LANGKAH PENENTUAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Klasifikasi
b. Interpretasi
dan Analisa
Data
Data.

d. Perumusan
Diagnosa c. Validasi Data
Keperawatan
a. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
 Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien
atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan
kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahannya.Setelah data di kelompokkan maka perawat
dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan
merumuskannya
b. INTERPRETASI DATA

Menentukan
Menentukan
kelebihan
masalah klien
klien

Menentukan
masalah klien Penentuan
yang pernah keputusan
dialami
1). Menentukan kelebihan klien tidak ada masalah tetapi perlu
peningkatan status dan fungsi (Kesejahteraan).
 Tidak ada indikasi respon keperawatan
 Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
 Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat
kesehatan yang optimal

2). Masalah yang kemungkinan


Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan
ada atau tidaknya masalah yang di duga.
3). Masalah aktual atau risiko atau sindrom
 Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan
pengobatan
 Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk
mencegah, menurunkan atau menyelesaikan masalah.

4). Masalah kolaboratif.


 Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang
kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.
c. VALIDASI DATA
Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan
validasi. Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan
tentang respon yang menetukan diagnosa keperawatan:
 Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa
konsep keperawatan.
 Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola
 Apakah ada data-data subyektif dan objektif mendukung
terjadinya gangguan pola pada klien
 Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman
ilmu keperawatan dan keahlian klinik.
 Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah, di
kurangi dan di selesaikan dengan melakukan tindakan
keperawatan yang independen
d. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
AKTUAL

RISIKO

KEMUNGKINAN

WELLNES

SYNDROM
1. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data klinik
yang ditemukan.
 Syarat : Harus ada unsur P (problem) E (etiologi) S
(Symptom) memenuhi 80-100% kriteria mayor dan sebagian
dari kriteria minor dari NANDA

2. Risiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan


terjadi jika tidak di lakukan intervensi.
 Syarat : Harus ada unsur P – E, penggunaan istilah risiko dan
risiko tinggi tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan
terhadap masalah.
3. Kemungkinan : Menjelaskan perlua adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini
masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah ada faktor
yang dapat menimbulkan masalah.
 Syarat : Adanya unsur respon ( Problem) dan faktor yang mungkin
dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

4. Weellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga


dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu
ketingkat sejahtera lebih tinggi.
 Syarat : (1) Sesuatu yang menyenagkan pada tingkat kesejahteraan
yang lebih tinggi (2)Aadanya status dan fungsi yang efektif.
5. Syndrom : Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa aktual
dan risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul atau timbul
karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Menurut NANDA ada
dua diagnosa keperawatan syndrome :
a.Syndrom trauma pemerkosaan, Menunjukkan adnya kelompok
tanda dan gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan.Seperti
Cemas, takut, sedih, gangguan istiraht tidur dan risiko tinggi nyeri
sewaktu melakukan hubungan seksual.
b. Risiko sindrom penyalah gunaan
 Risiko konstipasi
 Risiko infeksi
 Risiko gangguan aktifitas
 Risiko perlukaan
 Risiko kerusakan mobilitas fisik dll
KRITERIA PETUNJUK PENULISAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien
 Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata “Berhubungan dengan “.
 Defenisi karakteristik jika diikuti dengan penyebab kemungkinan
dihubungkan dengan kata “Ditandai dengan”.
 Tulis istilah yang umum digunakan.
 Gunakan bahasa yang tidak memvonis
 Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan
yang tidak sehat dari klien atau apa yang di harapkan klien bisa
dirubah.
 Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik daiagnosa medis
atau sesuatu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah.
 Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa
pernyataan masalah bisa dicapai dn penyebabnya bisa diukur oleh
perawat.
3. PERENCANAAN
3. Rencana (intervensi) Asuhan
keperawatan
 Adalah desain spesifik dari intervensi yang disusun
untuk membantu klien dan mencapai kriteria hasil.
 Menurut bulecheck dan mccloskey (1989), inervensi
keperawatan adalah suatu tindakan langsung
kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat.
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan aktual ditujukan untuk:
 Mengurangi atau membatasi faktor-faktor penyebab
dan masalah
 Meningkatkan status kesehatan klien
 Memonitor status kesehatan klien
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan risiko tinggi ditujukan untuk:
 Mengurangi atau membatasi faktor resiko
 Mencegah masalah yang akan timbul
 Memonitor waktu terjadinya
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan potensial
 Intervensi yang dilakukan pada diagnosis
keperawatan kolaboratif ditujukan untuk:
 Memonitor perubahan status kesehatan
 Mengelola perubahan status kesehatan terhadap
intervensi keperawatan dan medis
 Mengevaluasi respon klien
Perencanaan
1. administratif
 Mengidentifikasi fokus keperawatan: klien (individu)
atau kelompok
 Membedakan tanggung jawab perawat dengan
profesi kesehatan lainnya
 Menyusun kriteria guna pengulangan asuhan
keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan
 Menyediakan kriteria klasifikasi klien
2. klinik
 Menjadi suatu pedoman dalam penulisan
 Mengomunikasikan asuhan keperawatan yang akan
diimplimentasikan dengan perawat lainnya. Seperti
apa yang akan diajarkan, apa yang harus diobservasi,
dan apa yang akan dilaksanakan
 Menyusun kriteria hasil (outcomes) guna pengulangan
asuhan keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan
 Rencana intervensi yang spesifik dan langsung bagi
perawat untuk melaskanakan intervensi kepada klien
(individu) dan keluarganya
Langkah-langkah perencanaan
1. Menentukan prioritas masalah
 Menurut carpenito (2000) ada perbedaan antara
prioritas diagnosis dan diagnosis yang penting:

Prioritas diagnosis Diagnosis penting

• Diagnsosi keperawatan • Diagnosa keperawatan


atau masalah atau masalah kolaboratif
keperawatan yang jika diaman intervensi dapat
tidak diatasi saat ini ditunda untuk beberapa
maka akan berdampak saat tanpa berdampak
buruk terhadap keadaan terhadap staus kesehatan
fungsi status kesehatan klien
klien
Contoh hierarki yang dapat digunakan
dalam menentukan prioritas masalah

M
A
S
L
O
w
contoh…
 Individu yang dibawa ke ruang kedaruratan
karena pneumonia akan mengalami ketidak
cukupan pemenuhan kebutuhan oksigen, yang
merupakan kebutuhan fisiologis yang paling
mendasar.
Tiga klasifikasi prioritas

tinggi
menengah

rendah
 Prioritas bergantung pada urgensi dari masalah,
Sifat dari pengobatan yang diberikan, dan
interaksi diantara diagnosa keperawatan.
 Diagnosa keperawatan yang jika tidak diatasi,
dapat mengakibatkan ancaman bagi klien atau
orang lain mempunyai prioritas tinggi. (gordon,
1994)
 Prioritas yang tinggi dapat terjadi baik dalam
dimensi psikologis maupun fisiologis, dan perawat
harus menghindari mengklasifikasi hanya diagnosa
keperawatan fisiologis saja sebagai prioritas yang
tinggi
 Diagnosa keperawatan prioritas menengah
mencakup kebutuhan klien non emergensi, tidak
mengancam kehidupan.
 Diagnosa keperawatan prioritas rendah adalah
kebutuhan klien yang mungkin tidak secara
langsung berhubungan dengan penyakit spesifik
atau prognosis spesifik. Bila memungkinkan klien
harus dilibatkan dalam membuat prioritas.
2. Menyusun kriteria hasil
 Tujuan klien dan tujuan keperawatan merupakan
standar atau ukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi kemajuan klien atau keterampilan
perawat.
 Kriteria hasil (outcomes) untuk diagnosis keperawatan
mewakili status kesehatan klien yang dapat diubah
atau dipertahankan melalui rencana asuhan
keperawatan yang mandiri, sehingga dapat dibedakan
antara diagnosis keperawatan dan masalah
kolaboratif.
 Komponen yang penting dalam kriteria hasil adalah
apakah intervensi keperawatan dapat dicapai.
Pedoman penyusunan kriteria hasil
1. Berfokus pada klien
 Kriteria hasil harus ditujukan kepada keadaan
klien. Kriteria hasil harus menunjukkan hal yang
akan dilakukan klien, kapan klien akan
melakukannya, dan sejauh mana hal itu dapat
dilakukan.
Pedoman penyusunan kriteria hasil
berdasarkan SMART
Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan
S arti ganda)
Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur,
M khususnya tentang perilaku klien: dapat dilihat,
didengar, diraba, dirasakan, dan dibau)
Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
A
Reasonable (tujuan harus dapat
R dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
Time (Tujuan harus mempunyai batasan waktu yang
T jelas)
2. Singkat dan jelas
 Hal ini akan memudahkan perawat untuk
mengidentifikasi tujuan dan rencana intervensi.
 Dalam menuliskan kriteria hasil perlu membatasi
kata-kata “klien akan…” pada awal kalimat
3. Dapat diobservasi dan diukur
 Yaitu meliputi pertanyaan “apa” dan “sejauh mana”
 Kata “ dapat diukur” (measurable) menjelaskan
perilaku klien atau keluarga yang diharapkan akan
terjadi pada saat tujuan telah tercapai.
 Intervensi harus mencerminakn bahwa perawat
melihat dan mendengarkan.
4. Mempuyai batasan waktu Achiavable)

 Batas pencapaian hasil harus dinyatakan pada kriteria


hasil.
 Contoh: selama di rumah sakit, setelah pulang dari
rumah sakit, setelah selesai pengajaran, dan dalam
waktu 48 jam.
 Komponen waktu dibagi menjadi 2
 Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat
dicapai dalam jangka waktu lama (>1 minggu/ 1 bulan).
Kriteria hasil ditujukan pada unsur masalah (problem)
dalam diagnosis keperawatan.
 Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan dapat
dicapai dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari
satu minggu. Kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur
etiologi atau tanda dan gejala (E/S) dalam diagnosis
keperawatan aktual ataupun resiko.
5. realistis
 Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia, meliputi
biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan,
afek, emosi, dan kondisi fisik. Kelebihan dan
kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu
bahan pertimbangan dalam penyusunan kriteria
hasil.
6. Ditentukan oleh perawat dan klien

 Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan


klien dalam intervensi. Misalnya pada saat
wawancara, perawat mempelajari apa yang dapat
dikerjakan atau dilihat klien sebagai masalah
utama sehingga muncul diagnosa keperawatan.
Manifestasi terhadap respon manusia

Krireria hasil mencakup semua respon manusia


meliputi:
 Kognitif (K)

Disusun berdasarkan pengulangan informasi yang


telah diajarkan pada klien. Ex: klien dapat
menyebutkan, menjelaskan, menyatakan,
mendefenisikan, atau menunjukkan pemahaman
terhadap beberapa informasi secara nyata.
 Contoh:
Dx: risiko perubahan status kesehatan
(kekambuhan) berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang diabetes.

kriteria hasil: setelah akhir intervensi pertama klien


mampu mendefeinisikan diabetes dan menjelaskan
hubungan dengan diet, insulin, dan aktivitas
 Afektif (A)
Setelah mengkaji respon emosional, perawat menyusun
kriteria hasil untuk mengidentifikasi respon emosional klien
yang positif setelah dilaksanakan asuhan keperawatan.
Contoh:
Dignosa keperawatan: gangguan konsep diri: harga diri
rendah berhubungan dengan perubahan gambaran diri
karena mastektomi yang ke dua.
Kriteria hasil: sebelum pulang dari rumah sakit klien
mengungkapkan perasaannya tentang kehilangan mamae
nya, ada keinginan yang positif untuk berhubungan dengan
staf, pengunjung, dan klien lain
 Psikomotor (P1)
Yaitu mengidentifikasi perilaku yang diharapkan
dapat dilakukan oleh klien sebagai hasil dari
rencana intervensi.
Contoh:
 Klien mampu untuk melakukan injeksi insulin secara
mandiri
 Klien mampu untuk pindah dari kursi roda ke tempat
tidur secara mandiri
 Kriteria hasil setelah dilakukan intervensi kedua: klien
mampu mendemonstrasikan cara merawat kaki
(gangren)
 Perubahan fungsi tubuh (P2)
Contoh:
Dx: perubahan pola eliminasi alvi berhubungan
dengan penurunan peristaltik dan perubahan diet
Kriteria hasil: dalam waktu 48 jam setelah
pembedahan, adda bunyi usus, dapat flatus, dan
perut lembek.
 Gejala spesifik
Ex: mual, muntah, diare, konstipasi, dll
Contoh:
Dx:perubahan status nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan muntah dan dehidrasi
yang terus menerus.
Kh: klien tidak muntah dalam 1 jam setelah
pemberian obat anti muntah, intaken cairan 1000
ml dalam waktu 24 jam.
Perbedaan rencana intervensi
keperawatan dan tindakan medis
 Menurut carpenito (2000),
Rencana intervensi keperawatan Rencana intervensi sebagai tugas yang
didelegasikan
• Rencana yang disusun perawat untuk • Rencana yang disusun oleh dokter-dokter untuk
kepentingan asuhan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh staf perawat.
digunakan oleh perawat yang menyusun • Instruksi atau perintah dokter bukanlah instruksi
ataupun perawat lainnya untuk perawat melainkan ditujukan untuk klien
tetapi intervensinya dilaksanakan oleh perawat
• Rencana tindakan medis difokuskan pada
kegiatan yang berhubungan dengan diagnostik
dan pengobatan (medikasi) berdasarkan kondisi
klien. Kemudian tindakan tersebut didelegasikan
kepada perawat dan profesi kesehatan lainnya.
• Tindakan medis sering meliputi pengobatan, uji
diagnostik, diet, dan pemberian obat.
Karakteristik rencana asuhan
keperawatan (ANA, 1973)
 Konsisten dengan rencana intervensi keperawatan
 Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah (rasional)
 Berdasarkan kondisi klien (individu)
 Digunakan untuk menciptakan suatu situasi yang
aman dan terapeutik
 Menciptakan suatu situasi pengajaran
 Menggunakan sarana yang sesuai
Pengembangan/ penyusunan rencana
asuhan keperawatan
hipotesis

• Memprediksi alternatif tertentu yang sesuai untuk mencapai


kriteria hasil
• Tujuan rencana asuhan keperawatan dapat dilihat dari
keberhasilan untuk memecahkan masalah pada waktu lalu dan
keevektifannya bila dilihat dari tingkat pengetahuan klien,
keterampilan, dan sarana yang tersedia.

brainstorming

• Adalah sekelompok teknik yang digunakan untuk


mengumpulkan ide dari bebrapa orang. Hal ini dilakukan
pada tahap penyusunan rencana, pertemuan antar rekan
sejawat, atau pertemuan dengan profesi kesehatan lainnya.
Tujuan brainstorming adalah merangsang ide-ide kreatif untuk
menemukan alternatif intervensi yang tepa bagi kondisi klien.
Komponen rencana asuhan
keperawatan
 Contoh intervensi keperawatan: lakukan irigasi luka
perawat harus mengetahui:
 Luka yang mana, karena klien mun digantgkin saja
mempunyai lebih dari satu luka
 Siapa yang akan melakukan irigasi, apakah perawat,
klien atau keluarga?
 Kapan akan dilakukan, apakah sebelum pengobatan?
Sekali dalam sehari? Setiap saat diganti?
 Bagaimana cara melakukannya, apakah dengan
menuangkan obat cair? Menggunakan jarum? Dengan
normal saline, betadin, atau cairan ati biotik
Modifikasi pengobatan

• Tujuan adalah untuk membatasi penulisan intervensi yang


berulang-ulang

Tanda tangan

• Komponen ini merupakan aspek hukum yang dapat


dipertanggung jawabkan. Tanda tangan memungkinkan
rekan sejawat untuk memberikan umpan balik terhadap
efektivitas intervensi, memberikan suatu kejelasan, dan
untuk mengkaji rasional dari rencana intervensi.
4. dokumentasi
defenisi

• Rencana asuhan keperawatan adalah suatu proses informasi,


penerimaan, pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang
dilaksanakan oleh seorang perawat profesional. Format rencana
asuhan keperawatan membantu perawat untuk memproses data
yang diperoleh selama tahap pengkajian dan penegakan
diagnosa keperawatan.

tujuan

• Rencana asuhan keperawatan ditulis dalam suatu bentuk yang


bervariasi guna mempromosikan keperawatan yang meliputi
perawatan individu, perawatan yang berkelanjutan, sebagai
media komunikasi, dan evaluasi keberhasilan asuhan keperwatan
karakteristik

• Ditulis oleh perawat. Rencana auhan keperawatan disusun dan ditulis


oleh perawat profesional yang mempunyai dasar pendidikan yang
memadai.
• Dilaksanakan sejak pertama kali melakukan kontak dengan klien.
Rencana asuhan keperawatan menjadi efektif jika dilaksanakan sejak
pertama kali perawat melakukan kontak dengan klien.segera setelah
melakukan pengkajian, perawat harus mulai untuk
mendokumentasikan diagnosis aktual atau risiko, kriteria hasil, dan
rencana intervensi.
• Diletakkan di tempat yang strategis (mudah didapatkan).rencana
asuhan keperawatan harus disediakan untuk seluruh profesi
kesehatan yang terlibat dan dapat diletakkan pada catatan (rekam
medis) klien, di tempat tidur, atau di kantor perawat.
• Informasi yang baru. semua komponen rencana asuhan keperawatan
harus selalu diperbaharui. Diagnosis keperawatan, kriteria hasil, dan
rencana intervensi yang sudah tidak valid lagi harus segera direvisi.
Dengan pembaharuan rencana intervensi, maka perawat dapat
mempergunakan waktunya secara lebih efektif
Perencanaan dengan intervensi NIC
dan kriteria hasil NOC
 Pada tahun 2000, NANDA mengembangkan
rencana keperawatan yang telah diperluas dan
dikaitkan dengan kriteria hasil atau Nursing
Outcomes Classification (NOC) serta intervensi atau
Nursing Intervention Classification (NIC).
 end
 implementasi
Pengertian implementasi
 Adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untu
mencapai tujuan yag spesifik
 Tahap implementasi dimulai setelah rencana
intervensi disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.
 Tujuan dari dari implementasi adalah membantu
klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi
koping.
1.Tahap persiapan
Mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan untuk
melakukan intervensi meliputi:
 kegiatan meninjau ulang (review) asuhan keperawatan yang
telah diidentifikasi pada tahap perencanaan
 menganalisis pengetahuan dan keterampilan keperawatan
yang diperlukan
 megetehui komplikasi dai intervensi keperawatan yang
mungkin timbul
 menentukan dan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan
 mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan
intervensi yang akan dilaksanakan
 mengidentifikasi aspek hukum dan kode etik keperawatan
terhadap resiko yang mungkin timbul akibat dilakukan
intervensi. ( metodologi hal 128)
2. Tahap implementasi
 Merupakan kegiatan implementasi dari perencaan
intervensi untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional.
 Pendekatan asuhan keperawatan meliputi intervensi
independen, dependen, dan interdependen.
 Beberapa komponen yang terlibat: pengkajian
yang terus menerus, perencanaan, dan pengajaran.
1. Independen
 adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh

perawat tanpa petunjuk dan instruksi dari dokter


atau profesi kesehatan lainnya
 Tipe dari aktivitas yang dilaksanakan berdasarkan

diagnosis keperawatan.
 Perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan
asuhan keperawatan secara pasti berdasarkan
pendidikan dan pengalamannya.
Lingkup asuhan keperawatan independen
 Mengkaji klien atau keluarga melalui riwayat keperawatan dan
pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien
 Menegakkan diagnosis keperawatan sesuai respon klien yang
memerlukan intervensi keperawatan
 Mengidentifikasi asuhan keperawatan yang sesuai untuk
mempertahankan atau memulihkan kesehatan klien
 Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukkan,
mendukung dan mengajarkan kepada klien atau keluarga
 Merujuk kepada profesi kesehatan lain jika ada indikasi dan diizinkan
oleh tenaga keperawatan lain
 Mengevaluasi respon klien terhadap asuhan keperawatan dan medis
yang telah dilakukan
 Mengikut sertakan klien atau profesi kesehatan lain dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Asuhan keperawatan independen terdiri dari:
 Tindakan diagnostik
Tindakan yang dilakukan pada saat pengkajian
(pengumpulan data) digunkan untuk menegakkan suatu
diagnosis keperawatan. Yang meliputi:
 Wawancara dengan klien untuk mendapatka data subjektif,
keluhan klien, presepsi klien tentang penyakitnya, dan
riwayat penyakit klien
 Observasi dan pemeriksaan fisik untuk medapatkan data
objektif yang meliputi observasi kesadaran, tanda-tanda
vital, dan pemeriksaan fisik (inspeksi, perkusi, palpasi,
auskultasi)
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb) dan
membaca hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan
pemeriksaan diagnostik lainnya.
 Tindakan terapeutik
tindakan yang dilakukan untuk mengurangi, mencegah,
dan mengatasi masalah klien.
 Tindakan edukatif (mengajarkan)
tindakan ini dilakukan untuk mengubah perilaku klien
melalui tindakan promosi dan pendidikan kesehatan.
 Tindakan merujuk
tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan
perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik
tentang keadaan klien dan kemampuan perawat untuk
bekerjasama dengan profesi kesehatan lainnya.
2. Interdependen
 Menjelaskan kegiatan yang memerlukan kerjasama

dengan profesi kesehatan lainnya seperti tenaga


sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
3. Dependen
 Asuhan keperawatan dependen berhubungan

dengan pelaksanaan rencana tindakan medis


dilaksanakan.
 Contoh: dokter menuliskan perawatan colostomy.
Intervensi keperawatannya adalah mendefenisikan
perawatan colostomy berdasakan kebutuhan
individu (klien). Tindakan tersebut meliputi:
 Melakukan perawatan colostomy setiap dua hari atau
sewaktu-waktu kantong feces bocor
 Mengganti kantong feces secepatnya.

 Membersihkan lokasi sekitar colostomy

 Mengkaji adanya tanda dan gejala iritasi kulit dan


stoma.
 Contoh lain: perawat menemukan klien (anak-anak)
mengalami peningkatan suhu tubuh yang cukup
tinggi. Pada kasus tersebut perawat tidak
mempunyai kewenangan untuk memberikan obat
antipiretik dan memberikan cairan melalui
intravena tetapi perawat mempunyai tugas
delegasi untuk memaskukkan obat dan memberikan
cairan melalui intravena.
3. Tahap dokumentasi
 Implementasi asuhan keperawatan harus diikuti oleh
pendokumentasian yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian yang terjadi dalam proses
keperawatan. Ada tiga model pendokumentasian
yang digunakan pada proses keperawatan, yaitu
source-oriented records, problem-oriented records
(POR), dan computer-assissted records.
 EVALUASI
 Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang
sistematik dan terencana tentang kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi
 Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
 Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
 Mendapatkan umpan balik.
 Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat
dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
 dalam melakukan evaluasi seorang perawat harus
mempunyai pengetahuan tentang standar
pelayanan, respon klien yang normal, dan konsep
model teori keperawatan.
Dalam melakukan proses evaluasi
 Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan.
 Mengumpulkan data yang berhubungan dengan
hasil yang diharapkan.
 Mengukur pencapaian tujuan.
 Mencatat keputusan atau hasil pengukuran
pencapaian tujuan.
 Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana
keperawatan bila perlu.
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis
1.Evaluasi struktur
 Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan
tata cara atau keadaan sekeliling tempat
pelayanan keperawatan diberikan.
 Aspek lingkungan secara langsung atau tidak
langsung mempengaruhi dalam pemberian
pelayanan.
 Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio
perawat-klien, dukungan administrasi,
pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf
keperawatan dalam area yang diinginkan.
2.Evaluasi proses.
 Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja
perawat dan apakah perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa
tekanan, dan sesuai wewenang.
 Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses
mencakup jenis informasi yang didapat pada saat
wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari
perumusan diagnosa keperawatan, dan
kemampuan tehnikal perawat.
3.Evaluasi hasil.
 Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi

klien.
 Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari

intervensi keperawatan dan akan terlihat pada


pencapaian tujuan dan kriteria hasil
Ukuran pencapaian tujuan pada tahap
evaluasi
1) Masalah teratasi;
 jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan
tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

2) Masalah sebagian teratasi;


 jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari
kriteria hasil yang telah ditetapkan.

3)Masalah tidak teratasi;


 jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul
masalah/ diagnosa keperawatan baru.
CATATAN PERKEMBANGAN
 SOAP (subjective, objective, analysis/assesment,
dan plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah intervention, evaluation,
revise)
 PIE (problem, intervention, evaluation)
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ NO Jam Tanda


IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Tanggal Dx. Kep Tindakan Tangan

Pk. ..... S:
O:
A:
P: