dr.

Edrian Zulkarnain, SpJP

• Pendidikan :
- S1 dokter umum di FK Universtitas Sriwijaya
- Pendidikan Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
FK UI
-Fellow of intervensi jantung non bedah dan cardiac
critical care

Pekerjaan :
Staf SMF Kardiologi RS Umum Pusat Moh. Hoesin
Palembang

Interest :
Heart Failure dan Critical Care
Menajemen ACS di IGD

Edrian Zulkarnain
Moh. Hoesin General Hospital
 WHO: Penyakit Kardiovaskular
Penyebab Kematian Utama
Penyebab kematian Persentase kematian
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Penyakit Kardiovaskular
Penyakit infeksi
Kanker
Infeksi Paru
Penyakit Paru
Kecelakaan
Kondisi perinatal
Penyakit digestif
Kecelakaan yang disengaja
Neuropsikiatrik Worldwide
Developed world
Kencing manis

World Health Organization Burden of Disease Estimates 2002

 Penyakit Kardiovaskular masih
menjadi Tantangan di Masa Depan
Epidemiology
•STEMI decreasing, NSTEMI increasing
•STEMI patient tend to be younger and mostly men
•STEMI mortality :
- advanced age
- Killip class
- time delay to treatment
- STEMI networks
- DM and Renal failure
- multivassel disease and heart failure
Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart disease, 5th
ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2011, pp 137.
 Faktor Risiko
Penyakit Jantung Koroner

• Merokok,berapapun jumlahnya
• Kadar kolesterol total dan LDL yg tinggi
• Hipertensi
• Diabetes mellitus
• Usia lanjut

Faktor risiko ini sifatnya independen dan aditif, semakin

banyak memiliki faktor risiko semakin besar risiko menderita PJK
 Tanda dan Gejala

• Sakit dada ( sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa terbakar)

dibelakang tulang dada, lamanya 10 menit atau lebih. Bisa
menjalar ke punggung, bahu, rahang atau lengan. Disertai
rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas dan bahkan bisa
pingsan.
 Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry
Rise/fall normal

Unstable
Diagnosa STEMI NSTEMI
Angina
 Definisi Angina

• Angina sindroma klinis ditandai dengan rasa tidak nyaman

didada, rahang, bahu, punggung atau lengan.
• Tipikal bertambah dengan exercise atau emosional stres
dan menghilang dengan istirahat atau nitrat.
• Angina biasanya timbul pada pasien PJK dengan stenosis
pada > 1 arteri epikardial yang besar.
 Presentasi Angina pada SKA
• Angina berat yang timbul saat istirahat
dengan durasi lebih dari 20 menit
• Angina new onset (dalam 1 bulan
terakhir), dengan derajat CCS III
• Angina progresif (dirasakan lebih berat,
lebih lama, atau dicetuskan oleh aktivitas
yang lebih ringan dibandingkan biasanya)

Braunwald, et al. JACC 2000;36:3

 Penilaian Terhadap Nyeri Dada
Lokasi
ANGINA
Provocation /
VS
pencetus ATYPICAL CHEST PAIN
Quality / kualitas
nyeri ANGINA STABIL
Radiation / penjalaran VS
ANGINA TIDAK STABIL
Severity / skala nyeri (SKA)
Time / durasi nyeri
 Karakteristik Nyeri Non-Angina

• Pleuritik
• Lokasinya di perut tengah atau bawah
• Dapat ditunjuk dengan satu jari
• Dapat timbul/terasa dengan penekanan dinding dada
atau pergerakan
• Lamanya hanya beberapa detik.
• Keluhan atipikal lebih sering dijumpai pada orang tua
(usia >75 tahun), wanita, pasien diabetes, Chronic
Kidney Disease (CKD), atau demensia
 Differential diagnosis sesuai asal dari nyeri dada
Bahu
Bahu
Retrostenal
Retrostenal Nyeri
Nyeri jantung iskemik
jantung iskemik
Nyeri
Nyeri jantung iskemik
jantung iskemik Perikarditis
Perikarditis
Nyeri
Nyeri pericardium
pericardium Abses
Abses subdiafragma
subdiafragma
Nyeri
Nyeri esofagus
esofagus Pleurisy
Pleurisy diafragma
diafragma
Diseksi
Diseksi aorta
aorta Penyakit
Penyakit spina
spina servikal
servikal
Lesi-lesi
Lesi-lesi mediastinum
mediastinum Nyeri
Nyeri otot skeletal akut
otot skeletal akut
Emboli paru
Emboli paru Sindroma
Sindroma Thoracic
Thoracic Outlet
Outlet
Interscapular
Interscapular Lengan
Lengan
Nyeri
Nyeri jantung
jantung iskemik
iskemik Nyeri
Nyeri jantung iskemik
jantung iskemik
Nyeri otot skeletal
Nyeri otot skeletal Nyeri
Nyeri servikal/dorsal
servikal/dorsal spine
spine
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu Sindroma Thoracic outlet
Sindroma Thoracic outlet
Nyeri pankreas
Nyeri pankreas

Dada
Dada depan
depan kanan
kanan bawah
bawah Dada
Dada depan
depan kiri
kiri bawah
bawah
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu
Daerah
Daerah perut
perut atas
atas Nyeri
Nyeri saraf
saraf interkostae
interkostae
Pembengkakan
Pembengkakan hati hati
Nyeri
Nyeri jantung
jantung iskemik
iskemik Emboli
Emboli paru
paru
Abses subdiafragma
Abses subdiafragma
Nyeri
Nyeri perikardium
perikardium Miositis
Miositis
Pneumonia/pleurisy
Pneumonia/pleurisy
Nyeri esofagus
Nyeri esofagus Pneumonia/Pleurisy
Pneumonia/Pleurisy
Tukak
Tukak lambung
lambung atau
atau
Nyeri
Nyeri lambung/duodenum
lambung/duodenum Infark
Infark limpa
limpa
duodenum
duodenum
Nyeri pankreas
Nyeri pankreas Sindroma
Sindroma fleksura
fleksura limpa
limpa
Emboli
Emboli paru
paru
Nyeri
Nyeri kantong
kantong empedu
empedu Abses subdiafragma
Abses subdiafragma
Akut
Akut miositis
miositis
Pembengkakan
Pembengkakan hati hati Sindroma
Sindroma Pericardial
Pericardial catch
catch
Cedera
Cedera lainnya
lainnya
Pleurisy
Pleurisy diafragma
diafragma Cedera lainnya
Cedera lainnya
Pneumonia
Pneumonia

Braunwald E : Clinical recognition of acute coronary syndromes. In Theroux P. Acute coronary syndrome: a companion to
Braunwald’s Heart Diseases, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011, pp 99.
 Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

 Gejala dan Tanda sesuai dengan SKA
Pemeriksaan awal
• Tanda Vital
• Akses intravena
• EKG 12 lead
• Riwayat penyakit terfokus
• Pemeriksaan fisik terfokus
• Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan biomarker kardiak,
ditambah dengan darah rutin, fungsi
ginjal dan elektrolit
• Chest X-Ray(<30 min)
• Checklist fibrinolitik
Penanganan awal
•Oksigen 4 L/menit jika saturasi <90%
•Morphine iv jika nyeri dada tidak
berkurang dengan nitrat
•Nitroglycerin Sublingual, spray atau
IV
•Aspirin 160 to 325 mg
•Clopidogrel atau Ticagrelor
 Admission Nyeri dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG
 ELEKTROKARDIOGRAM
•EKG 12 Sandapan Pertama
•Dalam 10 menit !!
•Membuat dan menganalisa EKG
•Tentukan:
• Irama
• Elevasi segmen ST ?
• Depresi segmen ST ?
• LBBB (BARU )?
• Gelombang Q ?
• Non diagnostik atau EKG normal
 SKA disertai elevasi SKA tanpa elevasi
segment ST persisten segmen ST

Troponin ↑↑ Troponin dapat ↑ atau tidak

 STEMI
Gambaran Klasik
• Elevasi segmen ST
• Inversi gelombang T
• Terbentuknya gel Q
• Upwardly convex
• Q patologis
– 0.04 sec
– > 1/3 R
 Perubahan Elektrokardiogram Pada IMA

0-1 jam 1-6 jam 4-8 jam

6-24 jam 1 tahun

Elevasi 0.1 mV (1 mm) pada dua sandapan yang berhubungan

Lokasi STEMI
Anterior STEMI
 ELEKTROKARDIOGRAM YANG NORMAL TIDAK
MENGEKSKLUSI ADANYA SINDROMA KORONER AKUT

ANGINA TIDAK STABIL (UAP/APTS) ADALAH DIAGNOSIS

BERDASARKAN ANAMNESIS
 Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry
Rise/fall normal
Enzim Jantung Sebagai Penanda
IMA
• Creatine Kinase-Myocardial band (CK-MB)
• Troponin I dan Troponin T
• Creatine Kinase (CK)
• Aspartate amino transferase (AST)
• Lactate dehydrogenase (LDH)
• Myoglobin
 Cardiac troponin
• Penanda kerusakan/nekrosis otot jantung
• Troponin lebih spesifik daripada CKMB
• Troponin mulai meningkat jam ke-4 pasca onset
dan bertahan sampai 2 minggu di dalam darah
• High sensitive troponin sudah mulai banyak
digunakan, yang mampu mendeteksi kadar
sangat rendah sehingga dapat mendiagnosis
IMA lebih awal
Contoh perlepasan penanda jantung pada pasien NSTE-
ACS
(ESC 2007)
 Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja Sindroma Koroner Akut

Normal or
Persistent ST/T -
EKG undetermined
ST-elevation abnormalities
ECG

Diagnosa STEMI NSTEMI/ UAP

Troponin Troponin
Bio-chemistry
Rise/fall normal

Unstable
Diagnosa STEMI NSTEMI
Angina
TATALAKSANA NSTEMI/UAP
 STRATEGI TATALAKSANA SKA NSTEMI/UAP
1. Pengobatan awal dan evaluasi di IGD

2. Validasi diagnosis dan penentuan risiko

(risiko iskemik vs risiko perdarahan)

3. Strategi Invasif

4. Modalitas revaskularisasi

5. Perawatan saat pulang dan pengobatan pasca perawatan di RS

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

35
 Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)

Validasi diagnosis:
•Respon terhadap pemberian nitrat SL
•Pemeriksaan troponin serial (saat tiba di IGD dan jam jam ke- 6)
•Khusus pemeriksaan Hs Troponin diperiksan serial saat datang dan
jam ke-3.
•EKG serial saat datang, jam ke-1, jam ke 6 dan jika ada keluhan
(nilai perubahan ST segmen dan gelombang T).

36
 Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko
(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)

Penentuan Risiko :
•Risiko Iskemik  klinis dan skor GRACE
•Risiko perdarahan  skor CRUSADE
•Ekokardiografi di ruang perawatan
•Optional: Foto toraks, MSCT, Test iskemik

37
GRACE ACS RISK MODEL

38
 Perdarahan mayor in-hospital berdasarkan
skor CRUSADE

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054

 Risk Quintiles
• Patients were categorized into quintiles of risk groups
based on their CRUSADE Bleeding Score

Risk N Min Score Max Score Bleeding

Very low 19,486 1 20 3.1%
Low 12,545 21 30 5.5%
Moderate 11,530 31 40 8.6%
High 10,961 41 50 11.9%
Very High 15,210 51 91 19.5%
 Tahap 3: Strategi invasif :
Kriteria Profil Risiko Tinggi:
1. Peningkatan/penurunan kadar troponin
2. Perubahan gelombang ST dan T (simtomatik/silent)
3. Diabetes mellitus
4. Insufisiensi renal (CCT < 60)
5. LV fungsi menurun (<40%)
6. Pasca infark baru
7. Riwayat PCI dalam 1 bulan
8. Riwayat CABG
9. GRACE skor menunjukkan risiko intermediate-tinggi
 Tahap 3: Strategi invasif :
Kriteria Profil Risiko sangat Tinggi:

1. Angina refrakter
2. Gagal jantung akut
3. Aritmia ventrikel yang mengancam nyawa
4. Hemodinamik tidak stabil
 Tahap 3: Penentuan Strategi Invasif
Timing angiography berdasarkan penetapan 4 kategori strategi:

•Strategi Urgent invasif, jika memenuhi salah satu kriteria risiko

sangat tinggi (very high risk)
•Strategi Early invasif dalam 24 jam, jika skor GRACE > 140
ditambah salah satu kriteria risiko tinggi
•Strategi Early Invasif dalam 72 jam jika memenuhi salah satu
kriteria risiko tinggi (high risk)
•Strategi konservatif or elektif angiografi jika tidak ditemukan
kriteria risiko tinggi

43
 Tahap 4 : Modalitas Revaskularisasi
• Jika angiogram menunjukkan lesi ateromatosa namun tidak
ditemukan lesi kritikal, maka diatasi dengan medika mentosa
• Pada pasien dengan single-vessel disease maka dikerjakan PCI
• Pada pasien dengan multivessel disease,keputusan PCI atau
CABG dibuat sesuai kondisi individu.
• Jika pilihan CABG diputuskan, maka obat anti platelet harus di
stop 5 hari hingga CABG dikerjakan.

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

 Antikoagulan
Antikoagulan direkomendasi untuk semua pasien
Class Level
sebagai tambahan terhadap terapi antiplatelet 1 A

Fondaparinux (2.5 mg sc daily) direkomendasikan Class Level

sebagai antilkoagulan dengan profil efikasi- 1 A
keamanan yang dipilih (most favourable)

Class Level
Enoxaparin (1 mg/kg twice daily )
direkomendasikan bila fondaparinux tidak tersedia 1 B

Bila fondaparinux atau enoxaparin tidak tersedia, Class Level

maka UFH dengan target aPTT of 50–70 s atau 1 C
LMWH lainnya dengan dosis rekomendasi yang
spesifik diindikasikan

45
Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
 Rekomendasi Oral Antiplatelet -
cont
Aspirin harus diberikan pada semua tipe pasien tanpa Class Level
kontraindikasi dengan loading dose 150 – 300 mg dan dosis
maintenance jangka panjang 75-100 mg OD tidak terkait strategi 1 A
terapi
Penghambat P2Y12 inhibitor harus diberikan bersamaan dengan Class Level
aspirin secepatnya dan dilanjutkan sampai 12 bulan, kecuali
1 A
kontraindikasi misalnya risiko perdarahan.
Penghentian berkepanjangan atau tetap penghambat P2Y12 dalam Class Level
12 bulan setelah kejadian penyebab tidak disarankan kecuali ada 1 c
indikasi klinis
Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg dua kali sehari Class Level
direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian
1 B
iskemik sedang – tinggi, terlepas strategi penatalaksanaan awal dan
yang telah mendapatkan clopidogrel sebelumnya (clopidogrel
harus dihentikan bila ticagrelor diberikan)

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

 Rekomendasi Oral Antiplatelet
Clopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg satu kali sehari) Class Level
direkomendasikan untuk pasien yang tidak dapat diberikan
1 A
ticagrelor atau prasugrel

Loading dose clopidogrel 600 mg (atau peningkatan dosis 300 mg

pada saat PCI, setelah pemberian loading dose 300 mg) Class Level
direkomendasikan untuk pasien yang direncanakan menjalani
1 B
strategi invasif pada saat ticagrelor atau prasugrel tidak dapat
diberikan

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

Tatalaksana STEMI
 Tingkat mortalitas In-hospital
P<0.001
P<0.03
13,3

Persentase
(%)
6,2
5,3

PPCI Fibrinolitik Tanpa reperfusi

Source: JAC registry data base 2010, NCCHK

Dharma S, Juzar DA, Firdaus I et al. Neth Heart J 2012;20: 254-259)
 FIBRINOLITIK vs. PRIMARY PCI

Primary PCI
Fibrinolitik
(Intervensi koroner perkutan primer )
• Onset simtom < 12 jam • Dilakukan dalam 120 menit
• Primary PCI > 90 menit. • Kontraindikasi fibrinolitik
• Kontraindikasi (-) • “Door –to-balloon” 90 menit
• 30 min (door-to-needle time) • Pasien STEMI dan syok kardiogenik
dan gagal jantung berat
• Diagnosis STEMI meragukan

1.Steg PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619 ; 2. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-e304.
 Revaskularisasi

Fibrinolitik VS. Intervensi

koroner
Perkutan
Aspirin Aspirin

ADP antagonist ADP antagonist

(Loading) (Loading)

Clopidogrel • Ticagrelor 180 mg

< 75 thn  300 mg rumatan 90 mg bid
> 75 thn  (-) • Clopidogrel 600 mg
rumatan 75 mg bid
 Dosis obat fibrinolitik

Dosis Kontraindikasi
Streptokinase 1.5 juta unit dalam 30-60 SK sebelumnya
(SK) menit
Alteplase 15 mg i.v. bolus
(tPA) 0.75 mg/kg B dalam 30
menit (maks 50 mg),
dilanjutkan
0.5 mg/kgBB dalam 60
menit

Steg PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619

53
 Kontraindikasi fibrinolitik

Absolut Relatif
Perdarahan intrakranial atau stroke yang tidak diketahui Serangan iskemia transien dalm 6 bulan
penyebabnya setiap saat.
Terapi antikoagulan oral
Stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir
Kehamilan dan post partum dalam 1 minggu
Kerusakan, neoplasma dan malformasi atrioventricular
Susunan Saraf Pusat Hipertensi refrakter (SBP > 180 mmhg and DBP
110 mmhg
Trauma mayor baru/ bedah/ jejas kepala (dalam 3 minggu )
Kelainan hepar lanjut
Perdarahan traktus GI dalam 1 bulan terakhir
Infektif endokarditis
Diketahui dengan kelainan perdarahan (kecuali menses)
Ulkus peptikum aktif
Diseksi aorta
Resusitasi berkepanjangan atau trauma
riwayat puncture dalam 24 jam terakhir, yang tidak bisa di
kompresi

Steg PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619

54
 Ko-terapi untuk Fibrinolisis
Antiplatelet
Aspirin
Antithrombin Dosis Loading 150–300 mg po, dikuti dosis rumatan 75–100 mg/hari.
Unfractionated 60 U/kg i.v. bolus, maximum of 4000 U
Clopidogrel
heparin Dosis
Diikuti Loading 30012mg
koninua i.v. po,maximum
U/kg diikuti dengan
of 1000 dosis
U/jamrumatan
for 24–4875 mg/hari.
h. Target
> 75 tahun
aPTT: 50–70 stanpa
or 1.5dosis
to 2.0loading
kali kontrol di monitor 3, 6, 12 dan 24 h.

Enoxaparine Usia pasien <75 tahun:

30 mg i.v. bolus diikuti 15 min later by 1 mg/kg s.c. every 12 h
hingga dipulangkan atau maximum 8 hari Dosis pertama dan kedua tidak
melebihi 100 mg.
Usia pasien>75 tahun:
Tanpa i.v. bolus; mulai dengan dosis s.c. dose of 0.75 mg/kg, maximum 75 mg

Fondaparinux 2.5 mg i.v. bolus diikuti dengan followed by a s.c. dose of 2.5 mg sc hingga 8
hari atau dipulangkan.
 Terapi jangka panjang untuk STEMI

• Beta Blocker
• Lipid-lowering therapy
• Nitrates
• Calcium antagonists
• ACE inhibitor dan ARB (angiotensin receptor blockers)
• Aldosterone antagonists

56
 Masalah utama di ibukota,
bagaimana dengan ditempat anda ??

Source: www.google.co.id
Terima kasih
 Thanks
Emboli
Emboli paru
paru
Thanks
Non
Non Kardiak
Kardiak Pneumothorax
Pneumothorax

Gangguan
Gangguan pencernaan
pencernaan

Nyeri
Nyeri dada
dada Spasme
Spasme koroner
koroner
Penyakit
Penyakit aorta
aorta

Obstructive
Obstructive CAD
CAD
Kardiak
Kardiak Myo/pericardium
Myo/pericardium
APS
APS

Penyakit SKA
SKA
Penyakit koroner
koroner
Anterior

Anterior
 Inferior

Right

V1

Inferior
 Lateral

Right Lateral

V1
 Right

Right

V1
V6R V2R
V5R V3R
V4R
Posterior
Posterior

V9
V8
V7

V1 V2
V3 V6
V4 V5
 Kriteria keberhasilan Fibrinolysis
- Resolusi nyeri dada :
- pengurangan mendadak  prediktor reperfusi dengan
sensitifitas 66-84 %
 hanya terjadi pada 30-50 %
 spesifisitas < 30 %
 dipengaruhi oleh terapi analgetik
- Resolusi segmen ST
- Penurunan segmen ST 25-50 %.
- Diukur 90 menit setelah permulaan trombolitik: akurasi
diagnosis 80-85 % pada kegagalan untuk mencapai aliran
TIMI 3.
 Intervensi paska fibrinolitik
Recommendasi Kelas/Level
Indikasi “Rescue PCI” segera bila fibrinolisis gagal (<50% ST- 1A
segment resolution at 60 min).
Indikasi PCI Emergensi pada kasus iskemia berulang or bukti 1B
adanya re oklusi setelah fibrinolisis awal berhasil.
Indikasi Angiografi Emergensi dengan rencana revaskularisasi 1A
indikasi pada pasien dengan gagal jantung/ syok
Indikasi Angiografi dengan rencana revaskularisasi (arteri yang 1A
berhubungan dengan area infark) setelah fibrinolisis berhasil.
Waktu yang optimal untuk angiografi, pada pasien yang IIA
fibrinolisis berhasil dan stabil : 3–24 h.

Steg PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619

71
Pentingnya kecepatan reperfusi
 Terapi jangka panjang untuk STEMI
• Modifikasi pola hidup dan kontrol faktor risiko:
– Berhenti merokok
– Kontrol diet dan berat badan
– Aktivitas fisik
– Kontrol tekanan darah
– Intervensi faktor psikososial
– Olahraga – dengan program rehabilitasi
– Kembali ke aktivitas semula
• Terapi Antitrombotik
– Aspirin
– DAPT (terapi dual antiplatelets) setelah STEMI
• Primary PCI and Fibrinolytic hingga 12 bulan
• Tanpa reperfusi minimal 1 bulan, idealnya 12 bulan
Penyebab lain peningkatan troponin
PENYEBAB KARDIAK selain SKA
NON KARDIAK
• Kontusio
•  Emboli paru
Operasi kardiak
• Kardioversi  Hipertensi pulmonal
• Biopsi endomyocardial  Gagal ginjal
• Gagal jantung  Stroke
• Diseksi aorta  Penyakit infiltratif
• Kardiomiopati hipertrofi  Obat kardiotoksik
• Takiaritmia  Penyakit kritis
• Bradiaritmia
 Sepsis
• Apical ballooning syndrome
 Luka bakar
• Post PCI
• Myocarditis

Jaffe, AS, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1-11

 Tahap 3: Invasif Strategi

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054

 Ko terapi untuk
Intervensi koroner perkutan primer
Antiplatelet
Dosis Loading 150–300 mg po,
Aspirin
dikuti dosis rumatan 75–100 mg/hari.
Dosis Loading 180 mg po,
Ticagrelor diikuti dosis rumatan 90 mg b.i.d.
Dosis Loading 600 mg po,
Clopidogrel diikuti dengan dosis rumatan 75 mg/hari.
Different Stage of Atherosclerosis
Development