LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu Malam , 31 Oktober 2018
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Chacha Marissa, Sp.PD
Third Call : dr. Alkausar
Second Call Cardiology : dr. Ahdiah Rajab
Second Call Consultant : dr. Radit Nouval
Second Call PDP : dr. Nasriah
Second Call PDW : dr. Munawar Anwar Fuadi
Second Call ISO : dr. T. M Reza Tandi
FirstCall PDP : dr. Ishak Abdul Gaffar
First Call PDW : dr. Taufiqurrachman
First Call ISO : dr. Perdana Liansyah Sihite
First Call IGD : dr. Fadhila R Lubis, dr. Irwandi ,dr. Rachmat Hidayat
1
Identitas
• Nama : Ny. SJ
• Umur : 41 tahun
• Alamat : Aceh Besar
• Pembiayaan : JKA
• Agama : Islam
• No RM : 1-18-95-85

Keluhan utama:
• mual sejak 1 bulan SMRS
 1 BULAN SMRS

 Pasien mengeluhkan mual, terutama setelah/sebelum makan/tidak ada

hubungan dengan makan
 muntah tidak ada
 nyeri ulu hati tidak dikeluhkan
 nafsu makan berkurang
 Demam tidak dikeluhkan
 Batuk dan sesak nafas tidak dikeluhkan
 Pusing tidak dikeluhkan
 BAK tidak ada keluhan, BAK keluar batu tidak ada, BAK berdarah tidak ada
 BAB tidak ada keluhan
 Riwayat hipertensi sejak 1 bulan diketahui, minum obat apa enggak
 Riwayat DM tidak diketahui

3
 IGD RSUD ZA
 Pasien dirujuk oleh ahli penyakit dalam dari RS
Prince Nayef dengan diagnose CKD Stage 5 setelah
dirawat selama 2 hari
 Pasien mengeluhkan mual sejak 1 bulan ini,
memberat 1 minggu SMRS (ada hubungan dengan
makan gak?)
 muntah ada sesekali berisi makanan yang dimakan
 riwayat muntah hitam tidak ada
 nyeri ulu hati tidak ada
 Riwayat minum obat anti nyeri tidak ada
 Demam tidak ada
 batuk dan sesak nafas dikeluhkan sesekali
 Pasien lebih nyaman tidur dengan bantal yang
tinggi
 Riwayat cepat lelah saat beraktifitas sejak 1 bulan
terakhir
 Riwayat terbangun saat malam hari karena batuk
dan sesak nafas tidak ada
 Pasien juga mengeluhkan lemas sejak 1 bulan ini
 Pusing tidak ada
 Penurunan nafsu makan dikeluhkan, pasien hanya
makan 2-3 sendok makan setiap makan
 Penurunan berat badan turun ± 10 kg dalam 1
bulan ini
 Pasien tampak pucat 1 bulan terakhir
 Riwayat perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah,
BAB hitam tidak ada
 Riwayat transfusi darah sebelumnya ada sebanyak 2
kantong darah merah di RS Prince Nayef
 BAK tidak ada keluhan, frekuensi BAK 6-7 kali per
hari, nyeri BAK tidak ada, BAK berdarah tidak ada,
riwayat BAK keluar pasir tidak ada
 Riwayat keputihan tidak ada (arahnya kemana?)
 Volume BAK ± 600-800 cc/hari, menurut pasien
volume BAK tergantung banyak air yang diminum
 Riwayat DM tidak diketahui
 Riwayat HT diketahui sejak 1 bulan yang lalu,
diberikan obat penurun tekanan darah akan tetapi
pasien tidak tahu nama obatnya
 Riwayat asam urat tinggi tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
tidak ada riwayat rawatan sebelumnya dengan keluhan yang sama
tidak ada riwayat sakit jantung
riwayat hipertensi saat hamil tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM (-) Penyakit ginjal (-)
tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Pemakaian Obat:

Obat dari RS Prince Nayef :
IV furosemid 40 mg/12 jam
Valsartan 1x80 mg

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien menggunakan BPJS
Pasien menikah, seorang ibu rumah tangga
5
Pemeriksaan fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 140/90 mmHg
• FN : 88 x/menit, reguler, isi cukup
• RR : 26 x/menit, teratur
•T : 36,7 °C

• BB : 55 kg
• TB : 155 cm
• IMT : 22,9 kg/m2
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam (+), tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : conjuctiva palpebra inferior pucat (+), sklera ikterik (-)

Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)

Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal

Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal

paranasalis &
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-), kering (-)
Mulut & Inspeksi : stomatitis angularis (-), pucat (+), Basah (-), sub lingual
lidah ikterik (-), atropi papil (-)
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis JVP R+2 cmH2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau
servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, saat statis dan dinamis . Nafas Simetris, saat statis dan dinamis.
teratur , Tidak ada lesi Nafas teratur, Tidak ada lesi

Stem fremitus Stem fremitus kanan dan kiri melemah Stem fremitus kanan dan kiri
1/3 bawah melemah 1/3 bawah

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler vesikular

Suara tambahan whezing tidak dijumpai whezing tidak dijumpai

rhonki basah halus basal rhonki basah halus basal

9
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, saat statis dan dinamis . Tidak Simetris, saat statis dan dinamis.
ada lesi . Tidak ada lesi

Stem fremitus Stem fremitus kanan dan kiri melemah Stem fremitus kanan dan kiri melemah
1/3 bawah 1/3 bawah

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan whezing tidak dijumpai whezing tidak dijumpai

rhonki basah halus basal rhonki basah halus basal

10
Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus cordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri,
thriil, heaving, lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada 2 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas pinggang jantung : Pada ICS 3 cm linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Pada apeks jantung dan trikuspid bunyi jantung S1 lebih keras daripada
bunyi jantung S2, pada aorta dan pulmonal bunyi jantung S1 lebih
lemah dari S2. murmur (-) reguler (+)
Abdomen
Inspeksi kulit kuning (-), sikatrik (-), collateral vein (-), distensi (-)

Auskultasi Bising usus normal

Perkusi Timpani (+)
Palpasi nyeri tekan abdomen (-), organomegali (-) ballotement (-/-)
nyeri ketok CVA (-/-)

Colok dubur spingter ani ketat, mukosa licin, nodul (-), massa(-)
feses coklat, darah (-)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-)
Udem : +/+ ,kuning (-), pucat (+)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Udem : +/+ ,kuning (-), pucat (+)
Kulit uremic frost (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA tgl 31/10/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 7,1 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 21 45 - 55 %
Eritrosit 2,7 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 191 150 - 450 103/mm
Leukosit 9,7 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 80 80 - 100 fl
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 34 32 - 36 %
Eosinofil 4 0-6 %
Basofll 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 82 50 - 70 %
Limfosit 7 20 - 40 %
Monosit 7 2-8 %
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 101 < 200 mg/dL
Ureum 316 13 - 43 mg/dL
Kreatinin 19,72 0,67 - 1,17 mg/dL
Natrium 137 132 - 148 mmol/L
Kalium 5,4 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 109 98 - 106 mmol/L
HBsAg negatif negatif
antiHCV negatif negatif
CCT 3,26 ml/menit/1,73m2
Urinalisa (1/11/2018)
Berat Jenis 1010 1,003 – 1,030
pH 6,5 5,0 – 9,0
Leukosit positif Negatif
Protein +2 negatif
Glukosa negatif Negatif
Keton negatif Negatif
Nitrit negatif Negatif
Urobilinogen negatif Negatif
Bilirubin negatif Negatif
Darah positif Negatif
Leukosit 10-15 0-5 LPB
Eritrosit 4-6 0-2 LPB

Epitel 3-5 0-2 LPK

15
EKG

• Irama : sinus, reguler

T inverted : (+) Lead III
• Axis : normoaxis
• QRS rate : 89 x/menit • LVH : (-)
• PR interval : 0,12 det • RVH : (-)
• Gel. P : 0,04 det
• QRS kompleks : 0,06 det Kesimpulan : sinus ritme , HR 89 kali/menit
• Q patologis : (-)
• Segmen ST : elevasi : (-)
depresi : (-)
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +6
resultan sadapan aVF : +7

45
1. Posisi foto : anteroposterior (AP) --> tidur
2. Kelayakan :
identitas (+)
marker (+)
kesimetrisan : simetris
inspirasi cukup
expose : kuat
3. Tidak tampak tube atau kabel yang terpasang pada pasien
4. Trakea di tengah, Tidak terdapat penarikan atau pendorongan trakea
5. bronkus dan hilus melebar, corakan pembuluh darah (+) meningkat,
infiltrat (-), cavitas (-), Fibrosis (-), nodul (-), penebalan pleura(-), gambaran
radio opak (-), efusi (-), pneumotorak (-)
6. Soft tissue : swelling : tidak ada
7. Tulang tulang : intak (+/+), fraktur (-/-), destruksi (-)
8. Mediastinum : ukuran normal, tidak tampak ada massa
9. Diafragma normal
9. Sudut costophrenicus dextra dan sinistra tumpul
10. Cor : 69%

Kesimpulan :
edema paru
kardiomegali
efusi pleura bilateral
 Ringkasan
 wanita 41 tahun dengan keluhan utama mual sejak 1 bulan
 muntah ada sesekali berisi makanan, tidak ada muntah hitam
 penurunan nafsu makan dikeluhkan
 Lemas dikeluhkan, paisen juga tampak pucat 1 bulan
 Riwayat perdarahan tidak ada
 Riwayat transfusi darah 2 kantong
 Sesak nafas ada sesekali
 cepat lelah saat beraktifitas sejak 1 bulan ini
 riwayat tidur dengan bantal tinggi tidak ada (di anamnesa ada, yg betul yg mana?)
 riwayat terbangun saat malam hari karena batuk tidak ada
 riwayat DM tidak ada
 riwayat hipertensi diketahui sejak 1 bulan terakhir
• Pemeriksaan fisik:
• TD : 140/90 mmHg
• FN : 88 x/menit, reguler, isi cukup.
• RR : 26 x/menit, teratur.
• T : 36,7 °C
PF : konjunctiva palpebra pucat (+) batas kiri jantung 2 cm lateral LMCS,rhonki basah halus basal (+/+) extremitas pucat (+) ekstremitas
inferior edema (+)
Thorax foto : kardiomegali , edema paru, efusi pleura bilateral
Laboratorium : anemia (7,1) Peningkatan kadar ureum dan kreatinin (316/19,72) proeinuria (+2) CCT : 3,26 ml/menit/1,73m2
19
Kebutuhan Diet
• Wanita, umur = 41 th, BB : 55 kg TB: 155 cm IMT: 22,9 kg/m2
• Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 655,095 + (9,56 x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x usia)
= 655,095 + (9,56 x 55) + (1,85 x 155) – (4,68 x 41)
= 655,095 + 525,8 +286,75 - 192
= 1275 kkal
TEE = 1275 x 1,2 = 1530 kkal
Pemberian Diet
Protein = 0,6 gr/kgBB x 55 kg = 33 gr (132 kkal)
Non protein (1530 kkal – 132 kkal = 1398 kkal)
Karbohidrat (70%) = 245 gr
Lemak (30%) = 70 gr
Daftar Masalah :
1. CKD stage V
2. Anemia berat normokrom normositer
3. HHD

21
PENGKAJIAN
1. CKD Stage V dengan uremic syndrom
Anamnesis:
 Mual dikeluhkan sejak 1 bulan
 Muntah dikeluhkan, berisi makanan di makan
 Demam dan sesak nafas tidak ada
 pucat dan lemas sejak 1 bulan
 riwayat perdarahan tidak ada
 Penurunan nafsu makan dikeluhkan, pasien hanya makan 2-3 sendok makan setiap makan
 Riwayat Hipertensi diketahui 1 bulan
 RPO = tidak diketahui

PF : TD : 140/90 mmHg, konjunctiva anemis (+/+)

urine output = 700 cc/24 jam
Lab : Ureum 316, creatinin 19,72 Hb = 7,1 CCT 3,26 ml/menit/1,73m2
Urinalisa: protein +2 leukosituria (+) darah (+) leukosit 10-15, darah 4-6, epitel 3-5
EKG : sinus ritme , HR 89 kali/menit
Thoraks foto : kardiomegali, edema paru
Dipikirkan suatu CKD stage 5 dengan uremic syndrome ec dd/ 1. PNC 2. Hipertensi nefropati
 RENCANA DIAGNOSIS :
• Non Farmakologis : - USG urologi
 Tirah baring - Funduskopi
 Diet ginjal 1500 kkal
 Rendah garam, rendah phospat (600-800 mg/hari), rendah protein
33 gr, karbohidrat 245 gr, lemak 70 gr.
• Edukasi
Three way
- Menjelaskan tentang keadaan penyakit pasien
Hemodialisis saat ini, termasuk tentang fungsi ginjal pasien
Balance cairan saat ini yang sudah tidak berfungsi dengan
baik sehingga dibutuhkan terapi pengganti
ginjal tersebut berupa hemodialisa
• Farmakologis : - Membatasi konsumsi garam (<2gr/hari) 
- IV furosemid 20 mg/8 jam berapa sendok?
- Asam folat 2x400 mc - Membatasi asupan cairan
- Calsium acetat 3 x 169 mg - batasi asupan buah
- Vitamin D3 2x1 - Prognosis penyakit, bahwa penyakit gagal
- ramipril 1x5 mg ginjal ini tidak dapat disembuhkan dan
dibutuhkan kedisiplinan dan keteraturan
- Domperidon 3x10 mg dalam menjalani hemodialisa

24
 CKD

Sumber : Buku Ajar PAPDI

 CKD

Sumber : Buku Ajar PAPDI

Sumber : KDIGO
28
 30
Sumber PAPDI
Sumber : NEFROLOGI KLINIK - ENDAY
Sumber : NEFROLOGI KLINIK - ENDAY
Terapi

Sumber : Buku Ajar PAPDI

 Terapi

Sumber : Buku Ajar PAPDI

Sumber : Buku Ajar PAPDI
Sumber : Buku Ajar PAPDI

37
2. Anemia Berat Normokrom Normositer
Atas dasar
• Pucat
• Lemas
• Nafsu makan berkurang
• Riwayat perdarahan tidak ada
• Riwayat transfusi darah2 kantong darah merah di RS Prince Nayef
• PF : Konjungtiva palpebra inferior pucat
Ekstremitas pucat
• Laboratorium : Anemia berat normokrom normositer
Hb : 7,1 g/dL, MCV=80 fL, MCH= 27 pg

Dipikirkan suatu Anemia sedang normokrom normositer ec dd/

1. Penyakit Ginjal Kronis, 2. Perdarahan, 3. Anemia aplastic, 4. Anemia
hemolitik
38
Terapi
Non farmakologi
Tranfusi PRC hingga Hb>9 g/dL
Kebutuhan PRC = (9-7,1) x BB x 4
= 1,9 x 55 x4 = => 418 ~ 2 kolf
Planning :
MDT
Retikulosit count
feritin
serum iron

Monitoring :
- Darah rutin post trasnfusi

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien :
- Kemungkinan penyebab anemia
- Indikasi dan komplikasi tansfusi
- Rencana selama rawatan

39
Patofisiologi Anemia akibat PGK (PAPDI 2016)

41
 43
PAPDI, 2016
44
46
Sumber : Enday sukandar hal.689
Sumber : Konsensus
pernefri 2011
3. Hipertensi Heart Disease
Atas Dasar :
• Hipertensi baru diketahui sejak 1 bulan ini
• Terapi:
• Tirah baring
• Sesak nafas ada
• Diet rendah garam II 1500
• cepat lelah saat beraktifitas ada sejak 1 bulan
kkal
• riwayat tidur dengan bantal tinggi tidak ada (yg betul
yang mana?) • Ramipril 1x5mg
• riwayat terbangun saat malam hari karena batuk Edukasi
tidak ada
 Menjelaskan tentang
• TD tertinggi 150-160 mmhg pengertian hipertensi
• Minum obat anti hipertensi tidak teratur  Menjelaskan pentingnya
• RPO = amlodipin 10 mg minum obat teratur
 Menjelaskan komplikasi
PF : TD 140/90mmHg ditimbulkan dari hipertensi
PF jantung : batas kiri jantung : 2 cm lateral LMCS seperti penyakit jantung ,
thoraks foto : kardiomegali
stroke dll
Rencana diagnostik : echocardiografi, funduskopi
Monitor : TD
 Patofisiologi HHD

Sumber : Buku Ajar PAPDI

Management HHD

Sumber : Buku Ajar PAPDI

54
JNC 8
Sumber KDIGO 2012
56
TERIMA KASIH