LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Kamis Malam, 04 April 2019
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Chacha Marissa, Sp.PD
Third Call : dr. Rahmi Juniar
Second Call Cardiology : dr. T Emier Bravo
Second Call Consultant : dr. Hera Fitria Sari
Second Call PDP : dr. Intan Juwita
Second Call PDW : dr. T. M Reza Tandi
Second Call ISO : dr. Chairunnisa
First Call PDP : dr. Lisa Fariani
First Call PDW : dr. Lailatul husna
First Call ISO : dr. Perdana Liansyah Sihite
First Call IGD : dr. Munawwarah, dr Abdullah Hambali,
dr. Irhash Hasballah

1
Identitas
 Nama Pasien : Tn. AA
 Umur : 42 tahun
 Alamat : Aceh utara
 No. RM : 1-20-54-27
 Pembiayaan : JKA

Keluhan utama: Perut membesar sejak 1 bulan

SMRS

2
 IGD RSUD ZA
•Pasien rujukan RS Sakinah Lhokseumawe dengan diagnosa Sirosis Hati dengan
hepatoma
•Pasien dirawat selama 5 hari dan telah disedot cairan di perut sebanyak 3,5 liter
berwarna kemerahan.
•Pasien mengeluhkan perut membesar sejak 1 bulan SMRS. Perut membesar secara
perlahan-lahan, semakin lama semakin bertambah
•Perut terasa penuh dan cepat kenyang
•Mual dikeluhkan, muntah tidak ada, riwayat muntah darah/muntah hitam tidak
ada
•Mata tampak kuning sejak 2 minggu terakhir.
•Nafsu makan berkurang, pasien hanya makan ¼ porsi biasanya karena perut terasa
penuh.
•Batuk dan sesak nafas tidak dikeluhkan.
•Demam ada sejak 3 hari ini, demam cenderung tinggi, demam hilang timbul.
Demam turun tanpa obat penurun panas. Demam tidak disertai menggigil.
•Riwayat berkeringat banyak di malam hari tidak ada
•Gangguan pola tidur tidak ada
•Bengkak di kedua kaki sejak 2 minggu SMRS.
•Penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 1 bulan terakhir.
•BAB hampir setiap hari, 1 kali/hari, warna kuning, konsistensi lunak. Riwayat BAB
hitam cair lengket dan berbau busuk tidak ada. BAB bercampur darah segar tidak
ada. BAB dempul tidak ada.
 BAK lancar tidak ada keluhan. Volume 1000 cc/
hari. BAK berwarna kuning pekat seperti teh.
Riwayat nyeri saat BAK tidak ada. Riwayat BAK
keruh tidak ada. Riwayat BAK keluar batu tidak
ada.
 Riwayat transfusi darah tidak ada.
 Riwayat minum alkohol tidak ada.
 Tidak ada riwayat DM maupun hipertensi
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada.

Riwayat Pemakaian Obat:

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit kuning di keluarga tidak ada
DM dan Hipertensi tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Seorang petani, status menikah dengan pembiayaan BPJS

5
Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 130/80 mmHg,
 FN : 100 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 36,5 °C
 BB : 60 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,3 kg/m2 (normoweight)
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam (+), tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : conjuctiva palpebra inferior pucat (-), sklera
ikterik (+)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (-
)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), pucat (-), Basah (-
),atropi papil (-) sublingual ikterik (+)
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran
kelenjar thyroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah
bening bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening
preaurikular, postauricular, oksipital,
tonsilar, submandibular, submental,
servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, spider naevi (+) Simetris, spider naevi (+)

Ginekomasti (-) Ginekomasti (-)
Stem fremitus Meningkat 1/3 bawah Meningkat 1/3 bawah

Perkusi Redup 1/3 bawah Redup 1/3 bawah

Auskultasi

Suara Bronchovesikuler Bronchovesikuler

pernapasan
Suara tambahan Ronkhi (+) 1/3 bawah paru Ronkhi (+) 1/3 bawah paru
Wheezing (-) Wheezing (-)

9
Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, jejas (-) Simetris, jejas (-)

Stem fremitus Meningkat 1/3 bawah Meningkat 1/3 bawah

Perkusi Redup 1/3 bawah Redup 1/3 bawah

Auskultasi

Suara Bronchovesikuler Bronchovesikuler

pernapasan
Suara tambahan Ronkhi (+) 1/3 bawah paru Ronkhi (+) 1/3 bawah paru
Wheezing (-) Wheezing (-)

10
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri, thriil, heaving,
lifiting, tapping (-)

Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 cm linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)

Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi distensi (+) collateral vein (+) caput medusa (-)
Palpasi Hepar, lien, ren sulit dinilai(karena asites), nyeri
tekan abdomen (-)
Perkusi shifting dullness (+)
Auskultasi Bising Usus normal

Colok Tidak dilakukan pemeriksaan

dubur
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (+/+)
Flapping tremor (-/-)
Udem : -/-
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Udem :+/+
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA tgl
4/4/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,4 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 35 45 - 55 %
Eritrosit 4,6 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 181 150 - 450 103/mm
Leukosit 10,4 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 77 80 - 100 fl
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 36 32 - 36 %
Eosinofil 2 0-6 %
Basofil 2 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %

Netrofil Segmen 66 50 - 70 %

Limfosit 22 20 - 40 %
Monosit 8 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 4/4/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 190 < 200 mg/dL
Ureum 46 13 - 43 mg/dL
Kreatinin 0,87 0,67 - 1,17 mg/dL
Natrium 135 132 - 148 mmol/L
Kalium 5,2 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 111 98 - 106 mmol/L
SGOT 68 <31 U/L
SGPT 47 <34 U/L
HBsAg positif negatif
Anti HCV negatif negatif
Bilirubin direct 5,99 < 0,52 mg/dl
Bilirubin indirect 4,07
Albumin 2,43 3,5-5,2 gr/dL
Globulin 5,20 gr/dl
INR 1,80
Rasio APTT 1,12
 EKG

Interpretasi EKG  Gelombang T : T inverted(-), T tall (-)

 Irama : Sinus ritme,  Gelombang U : (-)
 Heart Rate : 103 x/ menit  LVH : (-)
 Aksis : normoaksis  RVH : (-)
 Gel. P : 0,06 detik  AV Block : (-)
 PR interval : 0,10 detik Kesimpulan sinus takikardi, HR 103
 Gelombang Q : Q patologis (-) kali/menit
 QRS Complex : 0,06 detik
 Segment ST : isoelektris, elevasi (-),
depresi (-)
 Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
 EKG pasien : resultan sadapan I : +6
resultan sadapan aVF : +6

30°
Ro Thorax PA  Kelayakan
• Identitas (+)
• Marker (+)
• Kesimetrisan: Simetris
• Posisi : PA
• Inspirasi kurang
• Ekspose Cukup
 Trakea : Letak ditengah
 Soft tissue : Swelling (-), emfisema
subcutis (-)
 Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan
normal, vertebrae kesan normal
 Paru : Corakan bronkovaskuler
meningkat, Infiltrat (+) di kedua lapangan
paru bawah
 Jantung : CTR 56%
 Diafragma: normal
 Sudut costophrenicus tajam
 Kesan Foto thorak : Cardiomegali +
Pneumonia

17
Kebutuhan Diet
 Laki-laki, umur = 42 th, BB :60 kg TB: 165 cm IMT: 20,22 kg/m2
 Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66,5 + (13.8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,8 x 60) + (5 x 165) – (6,8 x 42)
= 66,5+ 828 + 825 – 285,6
= 1434 kkal
TEE = 1434 x 1,2 x1,2 = 2000 kkal
Pemberian Diet
Karbohidrat (60%) = 300 gr
Protein (20%) = 100 gr
Lemak (20%) = 67 gr
 RESUME
Pasien laki-laki, 42 tahun.
• Perut membesar sejak 1 bulan SMRS.
• Perut terasa penuh dan cepat kenyang
• Mual dikeluhkan, muntah tidak ada ,
riwayat muntah darah/muntah hitam
tidak ada
• Mata tampak kuning sejak 2 minggu
terakhir.
• Nafsu makan berkurang, pasien hanya
makan ¼ porsi biasanya
• Batuk dan sesak nafas tidak dikeluhkan.
• Demam ada sejak 3 hari ini
• Riwayat berkeringat banyak di malam
hari tidak ada
• Bengkak di kedua kaki sejak 2 minggu
SMRS
• Penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 1
bulan terakhir
• Gangguan pola tidur tidak ada
• BAB hampir setiap hari, warna kuning,
konsistensi lunak. Riwayat BAB hitam/
BAB dempul tidak ada
• Bak kuning pekat seperti teh.
• Riwayat sakit kuning, transfusi darah
tidak ada, dan minum alkohol tidak
ada.
• Riwayat rawatan di RS daerah selama 5
hari dan telah dilakukan penyedotan
cairan di perut sebanyak 3,5 liter
berwarna kemerahan
PF:
Mata: sklera ikterik (+/+)
Thorax : spider nevi (+), ronki basah kasar
1/3 bawah paru kanan dan kiri
Abdomen: collateral vein (+)
shifting dullness (+)
Extremitas: Palmar eritem (+/+), flapping
tremor (-/-), edema (+/+) ext. inferior
 Daftar masalah
1. Sirosis hepatis stadium decompensata related
hepatitis B childpugh C
2. Pneumonia
 1. SIROSIS HEPATIS STADIUM DECOMPENSATA RELATED
HEPATITIS B ChildPugh C
Atas dasar :
• Perut membesar sejak 1 bulan SMRS.
• Perut terasa penuh dan cepat kenyang
• Mual dikeluhkan, muntah tidak ada ,
riwayat muntah darah/muntah hitam tidak
ada
• Mata tampak kuning sejak 2 minggu
terakhir.
• Nafsu makan berkurang, pasien hanya
makan ¼ porsi biasanya
• Perubahan pola tidur tidak ada
• Bengkak di kedua kaki sejak 2 minggu
SMRS.
• Penurunan BB sebanyak 10 kg dalam 1
bulan terakhir.
• BAB hampir setiap hari, 1 kali/hari, warna
kuning, konsistensi lunak. Riwayat BAB
hitam/ BAB dempul tidak ada
• Bak kuning pekat seperti teh.
• Riwayat sakit kuning, transfusi darah tidak
ada, dan minum alkohol tidak ada.
• Riwayat rawatan di RS daerah dan telah
dilakukan penyedotan cairan di perut
sebanyak 3,5 liter
PF/
sklera ikterik (+)
spider naevi (+)
Colateral vein, shifting dullness (+)
udema ekstremitas inferior (+)
Score Child –Turcotte-Pugh: 12 (Child Pugh
C)
Lab : HBSAg (+), Hipoalbuminemia 2,36,
bilirubin direct : 5,99, INR : 1,80 detik
Dipikirkan suatu sirosis hepatis stadium
decompensata related hepatitis B child
pugh C
Terapi : Planinng monitoring :
Non farmakologis : - Pastikan ada BAB 1-2 kali
Diet hati II 2000 kkal , per hari
rendah garam 5,2 gr/hari - Lingkar Perut dan Berat
Badan per hari target turun
0,5-1 kg/hari
Farmakologis:
- Albumin post koreksi
Drip albumin 25 % 100cc/hr
IV Furosemid 20 mg/ 12 jam
Spironolakton 1x200 mg
Lactulac Syr 3x 30cc
Balance cairan minus 500-
1000cc/hari
Edukasi
 Menjelaskan Kepada Pasien dan keluarga mengenai sakit
liver yang diderita pasien dan rencana pemeriksaan dan
pengobatan yang akan diberikan.
 Menjelaskan perlunya kontrol teratur, pemantauan
terhadap lingkar perut, gangguan pola tidur dan
pentingnya pasien BAB 1-2 x/hari
 Menjelaskan penyebab sakit liver pasien adalah hepatitis B,
dan penularan Hepatitis B lewat darah dan hubungan
seksual serta dapat diturunkan ke anak melalui proses
persalinan, maka istri dan anak pasien harus diperiksakan
juga hepatitis B
 Menjelaskan Prognosis sakit liver yang diderita pasien saat
ini
PAPDI 2015
PAPDI 2015
PAPDI 2015
PAPDI 2015
Pada pasien ini : 12 point (Child Pugh Class C)
PAPDI 2015
PAPDI 2015
PAPDI 2015
PAPDI 2015
Sumber : Harrison’s Internal Medicine 18th
Edition
Pneumonia
 Atas Dasar :
 Demam naik turun 3 hari ini
 Batuk dan sesak nafas tidak dikeluhkan.
 Riwayat berkeringat banyak di malam hari tidak ada.
 Riwayat rawatan 5 hari di RS daerah

 PF/
 RR 24 kali/menit
• Ronki basah kasar 1/3 bawah paru kanan dan kiri
• Lab: leukosit 10.400, Netrofil segmen 66%
• Ro Thorax : perselubungan 1/3 bawah paru kanan dan kiri, kesan
pneumonia

• Dipikirkan suatu pneumonia (HAP) dd infeksi paru spesifik

 Planning
 Px. Sputum BTA SPS
 Kultur Sputum +STAB
 LED

 Th/IV ceftriaxone 2 gr/24 jam (skintest)

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien :
- Tentang penyakit yang diderita pasien
- Rencana pemeriksaan selanjutnya
- Prognosis penyakit 35
42
Terima Kasih...

43