Anda di halaman 1dari 22

DOKUMENTASI PERAWATAN PD BERBAGAI

TATANAN PELAYANAN PERAWATAN


KHUSUS
( TEMPAT KHUSUS )
DOKUMENTASI TEMPAT PERAWATAN KHUSUS

Tatanan perawatan akut

Tatanan perawatan yang memerlukan waktu lama ( LTC )

Tatanan perawatan di komunitas


TATANAN PERAWATAN AKUT

Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti


peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan
institusi
Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir,
kerahasiaan, aspek legal dan etik
PENGKAJIAN
Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk
Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga
Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian
Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan
Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin

Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk

Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift


DIAGNOSA PERAWATAN

Diagnosa perawatan difokuskan kepada


hal-hal yg merupakan alasan utama
perawatan pasien yang terkini dan yg bisa
diselesaikan selama perkiraan lamanya
perawatan
RENCANA PERAWATAN

Renpra dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan


Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa
sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi
Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan
PELAKSANAAN

Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa


dipakai panduan untuk melakukan
implementasi
EVALUASI

Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )


Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan
penilaian cepat tentang kondisi klien terkini
Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti
kemajuan pasien
LONG TERM CARE
Perawatan untuk jangka waktu lama

Memberikan tingkat askep yang rumit dan menyeluruh

Penghuni level ini butuh askep rutin dan berkesinambungan dan pelayanan
suportif lainnya
POPULASI KELOMPOK LTC

Kelompok Utama / Primer


Orang tua yg lemah , sakitan dan tidak mampu hidup mandiri
Sakit kronis dan penuaan
Kelompok yg memerlukan pelayanan terpadu dari timkes
Kelompok pemulihan yg perlu jangka waktu lama
COUNT……

Kelompok sekunder
Klpk yg tinggal u/ waktu yg relatif singkat dgn penyakit spesifik yg
akan sembuh total atau beresiko selama pemulihannya
Klpk dengan program rehabilitasi yg tujuannya adalah u/ meningkatkan
kemandirian
Pasien HIV
KOMPONEN
PENGKAJIAN
Meliputi riwayat kes klien, keadaan
klien adanya gangguan dlm
berkomunikasi, gangguan sensoris
hubungan keluarga serta pemeriksaan
fisik

PERENCANAAN
Isinya tg informasi bagaimana
perawatannya dan usaha-usaha untuk
mengatasi masalah
COUNT……

IMPLEMENTASI
Sesuai dgn renpra dilakukan u/
meningkatkan atau
mempertahankan kesehatan klien

EVALUASI
Menunjukkan tentang kondisi klien
dan tujuan perawatan telah dinilai
dan masalah dpt diatasi sebagaian
atau seluruhnya
DOKUMENTASI KOMUNITAS
Dokumentasi dikaitkan dengan :

pelayanan keperawatan u/ promosi kesehatan

Mempertahankan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat


secara keseluruhan
DOKUMENTASI MENCAKUP :
Informasi lengkap tentang pelayanan pada individu

Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas pelayanan yg diberikan

Memberi informasi bagi pendidikan staf dan profesional


KOMPONEN
PENGKAJIAN
Pengkajian individu mencakup :
Data demografi
Riwayat perawatan /kesehatan
Riwayat keluarga
Pertumbuhan dan perkembangan
Pilihan gaya hidup
Pola koping
COUNT …..

Persepsi sehat
Status sosial ekonomi
Pemeriksaan fisik
Riwayat nutrisi
Pengkajian rumah

Pengkajian dilakukan dengan menggnakan segala


indera ( penciuman, pendengaran dan penglihatan )
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi kesehatan,


mengurangi kesakitan, dan rehabilitasi

RENCANA KEPERAWATAN
Rencana dibuat dgn memperhatikan pasien dan keluarga sebagai
suatu unit
IMPLEMENTASI
Implementasi diarahkan untuk menggerakkan masyarakat, keluarga dan
individu dgn pendekatan lintas sektoral

EVALUASI
Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil